На обработку персональных данных

Я, ___________________________________________________________________________________

(Ф.И.О. заявителя (уполномоченного лица) полностью)

«______» ____________ _________года рождения,

Документ, удостоверяющий личность ____________________________________________________

Серия _______номер ___________________Дата выдачи «»____________________ г.

кем выдан ___________________________________________________________________________

Адрес регистрации:____________________________________________________________________

Полномочия подтверждены ____________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

(наименование и реквизиты доверенности или иного документа,

подтверждающего полномочия уполномоченного лица)В соответствии с пунктом 4 статьи 9 Федерального закона от 27.07.2006г. №152-ФЗ «О персональных данных» даю согласие ___________________________________________________________________,

(наименование органа социальной защиты, адрес – далее оператор)

на обработку моих персональных данных (фамилии, имени, отчества, даты рождения, паспортных данных, места жительства, сведений, содержащихся в представленных документах) с целью получения мер социальной поддержки в сфере социальной защиты населения, а именно сбор, использование, систематизацию, передачу, накопление, блокирование, хранение, уничтожение (обновление, изменение), распространение, в том числе передачу третьим лицам: федеральным органам исполнительной власти и их территориальным органам, органам исполнительной власти субъектов Российской Федерации и подведомственным им государственным учреждениям, органам местного самоуправления и подведомственным им муниципальным учреждениям и другим организациям, учреждениям и ведомствам, участвующим в предоставлении государственных и муниципальных услуг, а также осуществление любых иных действий с моими персональными данными, предусмотренных действующим законодательством РФ.

Оператор гарантирует, что обработка персональных данных осуществляется в соответствии с действующим законодательством РФ.

Я проинформирован (а), что оператор будет обрабатывать персональные данные как неавтоматизированным, так и автоматизированным способом обработки.

Настоящее согласие действует до даты его отзыва мною.

Подпись заявителя _______________ ___________________ _____________

(подпись) (фамилия, инициалы) (дата)

Согласие заявителя зарегистрировано __________________________________________________________

(дата, номер регистрации)

Принял _______________ ____________________ _____________________

(дата приема заявления) (подпись специалиста) (фамилия. инициалы)

- - - - - - - - - -- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

(линия отреза)