Хронический холецистит

(Cholecystitis chronica)

Хронический холецистит - воспаление желчного пузыря, подразделяют на калькулезный (при присоединении инфекции к холелитиазу) и некалькулезный.

В большинстве случаев воспалительный процесс в желчном пузыре развивается в связи с восходящей (чаще из кишечника) и нисходящей (из любого очага воспаления) инфекцией, на фоне таких факторов, как снижение иммунитета, нарушение систематического оттока желчи из желчного пузыря вследствие желчнокаменной болезни, анатомических особенностей, изменения двигательной функции желчного пузыря. В развитие холецистита помимо бактериальной флоры в ряде случаев принимает участие описторхозная инвазия. Возможно формирование хронического холецистита при лямблиозе (первично возникает нарушение моторики желчного пузыря, а затем присоединяется инфекция).

Хронический некалькулезный холецистит часто развивается постепенно, исподволь.

Клинические проявления хронического холецистита заключаются в наличии боли в правом подреберье и области желчного пузыря, диспепсических симптомов и признаков воспалительного процесса.

Боли могут быть различными по интенсивности, нередко с иррадиацией в правую половину грудной клетки, возникают через 1-3 часа после приема пищи; провоцируют боли жирные, жареные продукты, переедание.

Часты диспепсические явления: ощущение горечи во рту, тошнота, иногда рвота желчью, приносящая облегчение, из-за нарушения ритмичного поступления желчи в кишечник - метеоризм, чередование запоров и поносов.

При пальпации живота определяется болезненность в правом подреберье, в области желчного пузыря, который, как правило, не пальпируется. При осложнениях хронического холецистита и развитии реактивного гепатита или холангита печень может быть немного увеличена. У некоторых больных обострение заболевания сопровождается желтухой, которая может быть обусловлена препятствием оттоку желчи или вторичным поражением печени в форме реактивного гепатита.

В период обострения нарастает частота и интенсивность болевого и диспепсического синдрома, часто наблюдается повышение температуры тела, а со стороны крови - увеличение СОЭ, иногда нейтрофильный лейкоцитоз. Обострение хронического холецистита вызывают употребление в пищу жирных и жареных продуктов, физическая нагрузка, интеркуррентные инфекции.

Течение заболевания бывает как рецидивирующим, так и латентным, в последнем случае типичные проявления холецистита отсутствуют, вместе с тем у некоторых больных может длительно сохраняться субфебрилитет или увеличенная СОЭ.

Возможные осложнения при хроническом некалькулезном холецистите: перипроцесс (появляются спайки с окружающими органами и деформация стенок желчного пузыря), холангит, реактивный гепатит, панкреатит.

Диагностика. Обследование целесообразно начинать с ультразвукового исследования (УЗИ) желчного пузыря или холецистографии, что позволяет исключить камни желчного пузыря и в дальнейшем предпринять дуоденальное зондирование. Кроме того, с помощью вышеуказанных исследований получают информацию о двигательной функции и наличии признаков воспаления желчного пузыря (изменение его формы, величины, сократимости, утолщение стенок). При лабораторном исследовании желчи, полученной при дуоденальном зондировании, могут быть обнаружены яйца описторхисов, лямблии, а при бактериологическом обследовании - микробная флора. Наличие лейкоцитов в желчи имеет диагностическое значение при большом их количестве и в случае сочетания с другими признаками воспаления (эпителий цилиндрический, слизь).

С развитием воспалительного процесса в желчном пузыре происходят определенные физико-химические сдвиги и нарушение концентрационной способности пузыря. Вследствие этого пузырная желчь теряет свою характерную окраску, что не позволяет точно определить время опорожнения пузыря и количество находящейся в нем желчи. Хроматическое зондирование устраняет этот недостаток: за 12 часов до исследования пациенту назначают 0,15г метиленового синего в желатиновой капсуле перорально, пузырная желчь окрашивается им в синий цвет и может быть четко определена.

В настоящее время все шире применяется метод биохимического исследования желчи; при воспалительном процессе понижается содержание в ней желчных кислот (в частности холевой кислоты), билирубина, липопротеинового комплекса, фосфолипидов, нарушается соотношение желчных кислот и холестерина. Этот тест позволяет выявить тенденцию к переходу некалькулезного холецистита в калькулезный. При уменьшении воспаления содержание указанных ингредиентов в желчи нормализуется.

Лечение. Должно быть индивидуальным с учетом интенсивности и длительности воспалительного процесса, типа сопутствующих функциональных нарушений, заболеваний других органов пищеварения. При обострении хронического холецистита с относительно легким течением лечение больных проводится в амбулаторных условиях, а при выраженном воспалительном процессе больные подлежат госпитализации. В период обострения показан кратковременный постельный режим (на несколько дней) с последующим переходом на полупостельный и общий. Питание больных должно быть физиологическим, легкоусвояемым, способствовать оттоку желчи, назначают стол № 5. Общие принципы диеты: 1) исключают тугоплавкие жиры и раздражающие компоненты (свиной, говяжий и бараний жир, утиное и гусиное мясо, копчености, соленья), ограничивают продукты в жареном виде; 2) назначают дробное питание до 6 раз в день, что создает равномерный отток желчи и тем самым устраняет благоприятные условия для инфекции. Количество жидкости (фруктовые соки, отвар шиповника, чай) должно быть достаточным до 1,5-2 л. Полезно включать в пищу продукты с высоким содержанием липотропных веществ (творог, треску, овсяную и гречневую каши). Соль ограничивают до 5-8 г в сутки.

Противовоспалительная терапия назначается больным с лихорадкой, лейкоцитозом, увеличенной СОЭ с учетом характера микрофлоры желчи и чувствительности ее к антибиотикам. Чаще применяются антибиотики широкого спектра действия: олететрин, левомицетин, ампициллин и др., обычно в течение 10 дней. При наличии противопоказаний к применению антибиотиков (в частности при непереносимости) на такой же срок назначают сульфаниламидные препараты. Должны быть тщательно санированы все очаги воспалительных процессов: хронические заболевания лор-органов, пиелонефрит, аднексит и пр. При лямблиозе с поражением желчных путей предпринимают специфическое лечение (фасижином, трихополом, фуразолидоном), а при описторхозной инвазии - бильтрицидом или хлоксилом.

Для устранения дискинезии желчных путей и улучшения желчеоттока назначают при гипермоторном варианте дискинезии спазмолитические препараты (атропин, метацин, платифиллин, папаверин, но-шпу, баралгин и др.) в сочетании с холеретиками (аллохолом, никодином, холосасом и пр.) При хроническом некалькулезном холецистите, сопровождающемся гипомоторной дискинезией положительное действие оказывают беззондовые тюбажи с сорбитом (10-20 г в 50-100 мл воды), с 25% раствором сернокислой магнезии (50 мл), с желтками яиц, с теплой минеральней водой типа боржоми или ессентуки № 4 2-3 раза в неделю.

При стихающем воспалительном процессе желчного пузыря (СОЭ менее 25 мм/ч и отсутствии лейкоцитоза) медикаментозное лечение может быть дополнено физиотерапевтическими процедурами: индуктотермией или солюксом, электрофорезом с новокаином и спазмолитическими средствами на область правого подреберья.

Больным хроническим некалькулезным холециститом вне обострения рекомендуется придерживаться диеты (стол № 5), назначают средства для улучшения оттока желчи, часто - отвары трав, обладающих противовоспалительным и желчегонным эффектом (ромашки, цветов бессмертника, мяты перечной, плодов шиповника, зверобоя, вахты трехлистной), минеральные воды курсами по 3-4 недели до 1 стакана за 30-40 минут до еды. Минеральные воды следует подбирать согласно кислотности желудочного сока: при высокой кислотности боржоми, смирновскую, словяновскую, ессентуки № 4, 20, а при пониженной секреции желудка - ессентуки № 17, омскую; хороший эффект оказывают минеральные воды: нафтуся, джермук, саирме, друскиненкай. Для профилактики обострений желательно санаторно-курортное лечение в Ессентуках, Трускавце, Моршине и в местных санаториях.

Экспертиза трудоспособности. При обострении хронического некалькулезного холецистита больные нетрудоспособны: при легкой форме (нерезко выражены болевой и диспепсический синдромы, небольшое увеличение СОЭ, непродолжительный субфебрилитет) - в течение 7-10 дней, при среднетяжелой 14-16 дней. Тяжелые формы заболевания встречаются редко, чаще они наблюдаются при калькулезном холецистите (желчнокаменной болезни). При частых обострениях заболевания больным противопоказана работа, связанная со значительной физической нагрузкой, вынужденным положением тела, - необходимо трудоустройство. К стойкой нетрудоспособности (инвалидность II группы) некалькулезные холециститы не приводят.

В профилактике холецистита имеет существенное значение регулярное питание, правильный режим дня, занятие гимнастикой, спортом, санация очагов инфекции в организме, своевременное лечение заболеваний органов пищеварения, паразитов (прежде всего описторхоза и лямблиоза).