Легочное сердце

(Cor pulmonale)

Связь между заболеваниями легких и изменениями сердца известна давно. Еще Лаэннек более 140 лет назад указывал на изменения сердца при эмфиземе. В последующем многими исследователями был установлен факт частого сочетания гипертрофии правого желудочка с заболеваниями легких. Впервые термин «легочное сердце» предложен в 1935 г. (Марк Джинн и Уайт).

Под легочным следует понимать гипертрофию и дилатацию правого сердца, возникшую в результате повышения давления в легочной артерии на фоне заболеваний легких, плевры, легочных сосудов или деформации грудной клетки.

Случаи повышенного давления в легочной артерии вследствие заболеваний сердца или врожденных пороков сюда не относятся. Основной смысл термина «легочное сердце» - привлечь внимание врача к сердцу легочного больного.

Этиология. Среди этиологических факторов легочного сердца выделяют три группы заболеваний:

1. Заболевания легких и бронхов.

2. Заболевания грудной клетки с ограничением ее подвижности.

3. Заболевания легочных сосудов.

Среди заболеваний первой группы наибольшее значение в развитии легочного сердца имеет эмфизема легких (в 80-90% случаев) и лишь 10-20% составляют другие заболевания легких и бронхов. Практическое значение также имеют хронические обструктивные бронхиты, бронхоэктазы, хроническая пневмония, бронхиальная астма, диффузный пневмосклероз, массивные плевральные сращения, пневмокониозы, туберкулез легких и др.

Во вторую группу входят следующие заболевания: кифосколиоз и другие врожденные и приобретенные повреждения ребер с деформацией грудной клетки, болезнь Бехтерева, плевральный фиброз, состояние после торакопластики, парез диафрагмы, синдром Пикквика, идиопатическая альвеолярная гиповентиляция, полиомиелит.

Третья группа включает первичную легочную гипертензию, повторные тромбоэмболии в системе легочной артерии, легочные васкулиты, атеросклероз легочной артерии, сдавление ствола легочной артерии аневризмой, опухолями средостения и др.

Патогенез. Большая роль в развитии легочного сердца отводится:

1. Морфологическим изменениям.

2. Развитию артериальной гипоксемии и гиперкапнии.

3. Бронхолегочной инфекции.

4. Вторичной полицитемии.

5. Нарушению биомеханики дыхания.

6. Развитию системы анастомозов.

Морфологические изменения проявляются деструкцией легочной ткани с атрофией альвеол и облитерацией значительной части капилляров, что ведет к уменьшению объема малого круга.

Развитие пневмосклероза приводит к повышению сопротивления и в более крупных ветвях легочной артерии, вследствие сдавливания их рубцовой тканью. С течением времени присоединяется склероз легочной артерии. Указанные изменения в сосудах создают анатомическое ограничение малого круга, с развитием легочной гипертензии и легочного сердца.

При недостаточной вентиляции большинства альвеол (что имеет место при хронических заболеваниях бронхов) развивается артериальная гипоксемия и гиперкапния. В ответ на это рефлекторно сокращаются сосуды малого круга. Поскольку гипоксемия и гиперкапния держатся постоянно, то этот рефлекс приводит к патологическому повышению сопротивления в малом круге, к легочной гипертензии и легочному сердцу. Кроме воздействия на сосуды, гипоксемия вызывает увеличение минутного объема сердца, возникающего в порядке компенсаторного приспособления, что в свою очередь еще в большей мере повышает давление в малом круге. Увеличение минутного объема сердца приводит к гипертрофии не только правого, но и левого желудочка при легочном сердце.

Артериальная гипоксемия ведет к дистрофическим изменениям мышцы сердца, особенно правого желудочка, так как на него больше нагрузка. Неблагоприятное влияние оказывает гиперкапния. Она постоянно возбуждает дыхательный центр и вызывает его истощение.

При обострениях бронхолегочной инфекции уменьшается вентиляция легких, развивается гипоксемия и гиперкапния, что ведет к рефлекторному спазму артерий, увеличению минутного объема сердца и повышению давления в легочной артерии.

Вторичная полицитемия, будучи компенсаторным явлением, ведет к увеличению объема циркулирующей крови, повышению вязкости крови и замедлению кровотока, а вследствие этого к повышению давления в малом круге.

Каждое новое обострение воспалительного процесса приводит к развитию пневмосклероза и потере эластичности легочной ткани. В силу этого нарушается механизм дыхания. Резко уменьшается эластическая способность легочной ткани и увеличивается нагрузка на правое сердце.

Определенное значение в развитии легочного сердца имеет система анастомозов между легочной артерией и бронхиальными артериями. Часть крови непосредственно переходит из легочной артерии в систему бронхиальных артерий, что в значительной мере ухудшает питание легочной ткани.

Классификация. В настоящее время пользуются классификацией, принятой на Всесоюзном симпозиуме в городе Минске в 1964 году.

Условия, в которых развивается недостаточность правого сердца (с учетом имеющейся дыхательной недостаточности), значительно тяжелее, чем при пороках сердца, так как в страдание одновременно включаются две взаимно компенсирующие и функционально тесно связанные системы.

По течению выделяют острое легочное сердце (развивается в течение нескольких часов, дней), подострое (в течение нескольких недель, месяцев) и хроническое (развивается в течение ряда лет).

По состоянию компенсации различают компенсированное и декомпенсированное легочное сердце. При хроническом легочном сердце выделяют три стадии декомпенсации: I, II, III.

С учетом этиопатогенетических механизмов развития выделяют три формы легочного сердца: 1) васкулярную, при которой главной причиной легочной гипертензии является поражение сосудов; 2) пульмогенную, главной причиной легочной гипертензии являются изменения паренхимы легких; 3) торакогенную, вследствие поражения грудной клетки, диафрагмы или дыхательной мускулатуры.

Клиника. Клиническая симптоматология у больных легочным сердцем многообразна. Она определяется прежде всего характером основных бронхолегочных заболеваний, приводящих к легочному сердцу, патогенетическими механизмами его развития и характером течения. Васкулярная и торакогенная формы встречаются нечасто и составляют до 20% всех случаев, остальные 70-80% приходятся на пульмогенную (бронхолегочную) форму, при которой удельный вес хронических неспецифических заболеваний легких достигает 80-90%.

Острое легочное сердце чаще всего развивается при эмболии легочной артерии. Для него характерны следующие симптомы: 1) боли за грудиной, нередко напоминающие инфаркт миокарда, однако они, как правило, сочетаются с одышкой и цианозом, что редко бывает при инфаркте миокарда; 2) падение артериального давления с одновременным вздутием шейных вен; 3) акцент II тона на легочной артерии; 4) нередко выслушивается ритм галопа; 5) ЭКГ напоминает острый инфаркт миокарда на задней стенке левого желудочка, однако эти изменения не совершают характерной для инфаркта динамики.

Подострое легочное сердце может возникнуть при рецидивирующей легочной тромбоэмболии, повторных тяжелых приступах бронхиальной астмы. Клиническая картина аналогична вышеописанной, но нарастание симптомов происходит постепенно.

Наибольшее практическое значение имеет хроническое легочное сердце. Основным симптомом легочной недостаточности является одышка, по которой судят о степени дыхательной недостаточности. При I степени одышка появляется при значительном физическом напряжении, при II степени - при незначительной физической нагрузке, при III - одышка в покое.

Другим очень важным симптомом является цианоз. Признаками развивающейся правожелудочковой недостаточности служат: вздутие шейных вен, усиление надчревной пульсации (сердечный толчок), увеличение и болезненность печени, отеки на нижних конечностях. Больные могут предъявлять жалобы на боли в области сердца (легочная грудная жаба), которые плохо снимаются нитроглицерином, но проходят после вдыхания кислорода или внутривенных введений эуфиллина. Частым симптомом является тахикардия, без нарушений ритма. Объективная симптоматика со стороны сердца: акцент II тона на легочной артерии, усиленный сердечный толчок, пульсация в эпигастрии.

Диагностика. Важное значение имеют инструментальные методы исследования. Рентгенологически определяется выбухание ствола легочной артерии, усиление сосудистого рисунка корней легких и обедненный сосудистый рисунок на периферии. Во втором косом положении выявляются признаки гипертрофии и дилатации правого желудочка. На ЭКГ - высокий зубец Р во II и III стандартных отведениях. Венозное давление повышено.

Лечение. Лечение больных с легочным сердцем представляет собою комплекс мер, направленных на ликвидацию нарушений бронхиальной проходимости, бронхолегочной инфекции, альвеолярной гиповентиляции и гипоксемии, сердечной недостаточности.

Бронхиальный дренаж обеспечивается и поддерживается: 1) позиционным туалетом бронхов, 2) назначением лечебной дыхательной гимнастики, 3) применением отхаркивающих средств и бронхолитических препаратов.

Нарушение бронхиальной проходимости вызывается рядом механизмов - повышением вязкости и задержкой выделения бронхиального секрета, спазмом мускулатуры бронхов и отеком слизистой оболочки бронхиального дерева.

Отхаркивающие средства способствуют усилению секреции бронхиальных желез и разжижению вязкой мокроты. К ним относятся лекарственные препараты с различным механизмом действия.

Рефлекторного действия:

- ликорина гидрохлорид (0,2 мг) с натрия гидрокарбонатом (0,2) - по 1 таблетке 3-4 раза в день за 1-2 часа до еды;

- препараты из корня ипекакуаны - назначают за 1 час до еды или через 3 часа после приема пищи 5-6 раз в день (настой из 0,5-0,6 г на 200 мл воды - по 1 столовой ложке; настойка по 5-10 капель в подслащенной воде; сухой экстракт - 0,05 г);

- трава термопсиса - настой из 0,6-1,0 г на 200 мл воды, по 1 столовой ложке 6-8 раз в сутки за 1 час до еды;

- корень истода - отвар из 20 г на 200 мл воды, по 1 столовой ложке 5 раз в день за 1 час до еды;

- корень алтея - настой из 6 г на 200 мл воды, по 1 столовой ложке 5-6 раз в день за 1 час до еды;

- корневище и корни девясила - отвар из 20 г на 200 мл воды, по 1 столовой ложке 3-5 раз в день.

С прямым действием на слизистую оболочку дыхательных путей:

- йодистый калий (3% раствор) по 1 столовой ложке 5-6 раз в день после еды;

- натрия гидрокарбонат - по 0,5-1,0 в составе микстур или ингаляций 0,5-2% раствор;

- аммония хлорид (0,2-0,5) через 2-3 часа после еды;

- натрия бензоат (0,2-0,5). Оба препарата чаще назначаются в составе микстур в комбинации с другими препаратами;

- трава чабреца - настой из 15 г на 200 мл воды, по 1 столовой ложке; жидкий экстракт по 15-30 капель 3 раза в день;

- плоды аниса - настой из одной чайной ложки на 200 мл воды, по 2-3 столовые ложки 3-4 раза в день за 30 минут до еды;

- настойка эвкалипта по 10-25 капель перед едой 3-4 раза в день.

Секрето-муколитического действия:

- трипсин (химотрипсин) - 5-10 мг в 2-3 мл изотонического раствора (для ингаляций);

- химопсин - 25-30 мг в 5 мл изотонического раствора для ингаляций;

- рибонуклеаза (25 мг на 3-4 мл изотонического раствора натрия хлорида), дезоксирибонуклеаза (0,2% раствор) - для ингаляций;

- ацетилцистеин (мукомист, мукосольвин) - 20% раствор для ингаляций и эндобронхиальных инстилляций 2-3 раза в день;

- бромгексин (бисольвон) - таблетки по 4 мг (8 мг) по 2 таблетки 3 раза в день, ампулы по 2 мл (4 мг) для ингаляций 2-3 раза в день.

Бронходилятаторы в зависимости от механизма действия делятся на три группы.

Симпатомиметические средства прямого и непрямого действия. Для лечения хронического легочного сердца рациональнее пользоваться селективными b₂-адреностимуляторами в форме дозированных аэрозолей: вентолин (сальбутамол) - аэрозоль на 400 доз по 0,25 мг препарата в каждой, максимальный эффект развивается через 20 минут, длительность действия до 6 часов; тербуталин (бриканил) - аэрозоль на 20 доз по 0,1 мг в каждой, максимальный эффект - через 10 минут, длительность действия до 5 часов; беротек - аэрозоль на 300 доз по 0,2 мг в каждой, максимум действия через 30 минут, длительность -до 6 часов.

У больных хроническим легочным сердцем применяется и эфедрин - симпатомиметический препарат непрямого действия с длительностью до 6-8 часов. Назначается внутрь по 0,025 2-3 раза в день перед едой, лучше в составе комбинированного препарата - теофедрина.

Группа миолитиков - производные пурина или ксантины (эуфиллин, теофиллин, аминофиллин). Эти препараты кроме бронхолитического действия оказывают спазмолитический и сосудорасширяющий эффект, понижают давление в малом круге кровообращения, возбуждают дыхательный центр, увеличивают почечный кровоток и оказывают диуретическое действие.

При приеме эуфиллина внутрь максимальная концентрация его в плазме достигается через 1 час и держится в течение 4-5 часов. При внутривенном введении длительность действия препарата до 5-6 часов, а через 7 часов препарат в крови не обнаруживается. Побочные действия эуфиллина - перевозбуждение центральной нервной системы (беспокойство, бессонница, головокружение, судороги), повышение возбудимости миокарда (экстрасистолы) и, особенно при приеме внутрь, раздражение слизистой желудочно-кишечного тракта (тошнота, рвота, понос). Побочные действия почти не проявляются, если вводить препарат внутривенно капельно.

Удобны для длительного применения препараты теофиллина пролонгированного действия: теопек (теолонг, теофилл) по 300 мг 1-2 раза в сутки. Снижают давление в системе легочной артерии и нитраты пролонгированного действия: сустак или нитронг по 2,6 мг 3 раза в сутки, нитросорбид по 20 мг 4 раза в сутки.

Некоторый бронхолитический эффект могут дать и такие миолитики, как папаверин, но-шпа и галидор (по 0,1 2-3 раза в день или 2,5% раствор по 0,5-1 мл в/в).

Фармакодинамическое действие симпатомиметических препаратов достигается стимуляцией ими аденилциклазы, катализирующей образование и накопление внутриклеточного циклического аденозинмонофосфата (цАМФ). Препараты ксантиновой группы повышают содержание внутриклеточного цАМФ путем ингибирования энзима фосфодиэстеразы, переводящей цАМФ в неактивный АМФ.

Холинолитические средства, блокирующие ацетилхолин в области постганглионарных парасимпатических синапсов и воздействующие на рефлекторные механизмы бронхоспазма. Основным представителем этой группы является ипратропиум бромид (атровент) - дозированный аэрозоль для ингаляций (1 доза - 0,02 мг) по 1-2 дозы 3-4 раза в день.

Для уменьшения явлений отека бронхиальной стенки применяются глюкокортикостероиды в небольшой дозе (преднизолон от 10-15 до 20-30 мг в сутки) прерывистыми курсами по 3-4 дня с такими же перерывами. С этой же целью используются антигистаминные препараты - димедрол (0,05), супрастин (0,025), диазолин (0,1 и 0,05), тавегил (0,001) - по 1 таблетке 2-3 раза в день.

Рефракторные формы хронической легочно-сердечной недостаточности являются абсолютным показанием для сочетаний терапии глюкокортикоидами с диуретическими средствами. Особенно эффективен при декомпенсированном легочном сердце диакарб (фонурит) по 0,25 однократно утром в течение 2 недель подряд с последующими перерывами по 5-7 дней. Применяются и другие мочегонные средства: гипотиазид по 50-100 мг в сутки в два приема, бринальдикс (клопамид) по 40 мг 1 раз в день, фуросемид (40 мг 1 раз в день), урегит (таблетки по 50 мг).

Так как одним из основных патогенетических механизмов легочного сердца является развитие гипертензии малого круга кровообращения, необходимы мероприятия по снижению давления в нем. С этой целью весьма эффективно проведение кровопусканий (по 300-500 мл крови через 3-5 дней). Снижение давления в малом круге кровообращения вызывают ганглиоблокирующие средства. Из этой группы препаратов наиболее эффективен при легочно-сердечной недостаточности пентамин (по 0,3-0,5 мл 5% раствора в/м или в/в). Уменьшению легочной гипертензии способствует назначение гепарина по 5000-10000 ЕД 1-2 раза в день внутривенно или внутримышечно до исчезновения признаков обострения воспалительного процесса.

В лечении легочной гипертензии в последние годы назначаются периферические вазодилататоры (нитраты, блокаторы кальциевых каналов - нифедипин и др.), а также каптоприл по 12,5-25 мг 3 раза в день.

Лечение бронхолегочной инфекции при ее обострении провозится по общим принципам антибактериальной терапии хронических неспецифических заболеваний легких.

Оксигенотерапия - патогенетический метод лечения легочного сердца. Необходимо только помнить, что при лечении больных с хроническим легочным сердцем должно быть обеспечено тщательное наблюдение за ними во избежание развития гиповентиляции и гиперкапнической комы. В этих случаях необходимо проводить прерывистое назначение кислорода (по 10-20 минут каждый час, до уменьшения или устранения гипоксемии). Лучше применять воздушно-кислородную смесь. Хорошо сочетать назначение кислорода с предварительным приемом кордиамина (2-3 мл каждые 3-4 часа внутримышечно или внутрь по 1 чайной ложке).

В лечении сердечной недостаточности при легочном сердце рационально назначение сердечных гликозидов, приводящих к экономному потреблению кислорода при увеличении работы сердца. Однако необходимо помнить, что это лечение у больных легочным сердцем проводится в условиях повышенного риска дигиталисной интоксикации. Поэтому лечение сердечными гликозидами требует неослабного внимания врача и умелого манипулирования поддерживающей дозой лекарства. Предпочтительно пероральное назначение гликозидов или внутривенное введение коргликона с последующим переходом на поддерживающую пероральную терапию. При хроническом легочном сердце назначают дигоксин (по 0,25 мг 3 раза в день в течение 3-4 дней с последующим переходом на поддерживающую дозу), изоланид (0,25 мг), настой травы адониса (из 4-6-10 г на 200 мл воды) по 1 столовой ложке 3-5 раз в день после еды.

Назначение сердечных гликозидов необходимо сочетать с применением препаратов калия (панангин по 1-2 таблетки 3 раза в день или калия хлорид по 1 г 4-5 раз в день после еды, порошок растворить в 1/2 стакана воды).

Профилактика легочной и легочно-сердечной недостаточности состоит в предупреждении и правильном лечении заболеваний органов дыхания.