В12- и фолиеводефицитные (мегалобластные) анемии

(Anaemia Addison-Birmeri)

Этиология и патогенез. К этой группе относятся анемии, в возникновении которых главная роль принадлежит дефициту витамина В₁₂. При этом в организме нарушается метаболизм фолиевой кислоты. Изолированный дефицит фолиевой кислоты встречается редко.

В этих условиях в костном мозге нарушается созревание клеток красного ряда и в нем (реже - в периферической крови) появляются мегалобласты - клетки больших размеров с гемоглобинизированной цитоплазмой и ядром, содержащим нежную хроматиновую сеть, не только на ранних, но и на поздних стадиях созревания. Эти клетки легко гемолизируются еще в костном мозге.

Эта анемия была описана Аддисоном в 1855 году и Бирмером в 1868 году. До 20-х годов нашего столетия заболевание называлось злокачественной (пернициозной) анемией, т.к. лечение ее было безуспешным. В настоящее время патогенез этой болезни хорошо изучен и она утратила свою злокачественность.

В 1930 году Кастл высказал мысль о том, что в мясе имеется «внешний фактор», который соединяется с «внутренним фактором», содержащимся в желудочном соке; при этом образуется какое-то вещество (гемопоэтин), которое всасывается, откладывается в печени и участвует в гемопоэзе.

Внешним фактором оказался витамин В₁₂, внутренним - белок гастромукопротеин. При отсутствии гастромукопротеина витамин В₁₂ не всасывается.

Витамин В₁₂ содержится в разнообразных продуктах, поэтому экзогенная недостаточность его встречается крайне редко. Большое значение имеет эндогенная недостаточность, обусловленная резким снижением или прекращением продукции желудочного мукопротеина (болезнь Аддисона-Бирмера, тотальная резекция желудка, рак желудка, хроническое токсическое воздействие на слизистую желудка). Имеются данные о значении наследственных дефектов (аутосомнорециссивное наследование), а также иммунных механизмов. У многих больных анемией Аддисона-Бирмера в сыворотке крови выявляются антитела против внутреннего фактора или против париетальных клеток слизистой желудка, которые секретируют этот белок.

При обширных резекциях тонкой кишки, терминальном илеите, целиакии нарушается всасывание витамина В₁₂ в кишечнике. Может иметь место использование витамина В₁₂ кишечными паразитами (дифиллоботриоз).

Дефицит фолиевой кислоты отмечается при недостаточном или несбалансированном (малобелковом) питании при энтеропатиях, сопровождающихся синдромом недостаточного всасывания, иногда во время беременности.

Основное место в группе В₁₂-(фолиево)-дефицитных анемий принадлежит болезни Аддисона-Бирмера.

Клиническая картина. Независимо от причин, которые обусловливают дефицит витамина В₁₂, клиническая картина синдрома характеризуется поражением кроветворной, пищеварительной и нервной систем.

Первые жалобы такие же, как и при любом малокровии - слабость, утомляемость, головокружение, шум в ушах, сердцебиение и одышка при физической нагрузке. Иногда определяется субфебрильная температура.

Характерен внешний вид больных: они чаще всего бывают полными, лицо бледно-желтушное, склеры субиктеричны.

Многие больные в течение ряда лет жалуются на диспепсические расстройства. Нередко их беспокоят боли и ощущение жжения в кончике языка при употреблении кислой и острой пищи. У некоторых больных язык малиново-красного цвета, гладкий из-за атрофии сосочков, блестящий («лакированный») - признаки Гунтеровского глоссита. Печень несколько увеличена, селезенка может прощупываться, но выраженная спленомегалия нехарактерна для этой анемии.

При болезни Аддисона-Бирмера исследование желудочного сока выявляет гистаминоустойчивую ахилию, при других формах желудочная секреция резко снижена, но сильные активаторы могут усиливать ее. При рентгеноскопии желудка обнаруживаются уплощенные и сглаженные складки слизистой; фиброгастроскопия выявляет атрофию слизистой оболочки желудка, которая подтверждается гистологическим исследованием.

При дефиците витамина В₁₂ в организме накапливается метилмалоновая кислота, которая токсична для нервной системы. Она вызывает дегенерацию задних и боковых столбов спинного мозга (фуникулярный миелоз), что проявляется ощущением ползания мурашек, онемением и чувством холода в нижних конечностях. Нарушается глубокая чувствительность, что затрудняет координацию движений. Походка больных становится неуверенной, особенно в темноте, когда движения не контролируются зрением.

Изменения в периферической крови характеризуются гиперхромией эритроцитов, их анизоцитозом с преобладанием макроцитоза, пойкилоцитозом. Во многих эритроцитах видны ядра (эритрокариоциты) или остатки ядра (тельца Жолли, кольца Кебота). Можно обнаружить и мегалобласты. Количество эритроцитов резко уменьшено, содержание гемоглобина снижено, но цветовой показатель выше единицы.

Количество ретикулоцитов у большинства больных уменьшено или нормальное. Лейкопения и тромбоцитопения нередки. СОЭ обычно увеличена.

В костном мозге - раздражение красного ростка и мегалобласты. В сыворотке крови умеренно увеличено количество билирубина за счет непрямой фракции, содержание железа нормальное или несколько повышено.

Для изолированного дефицита фолиевой кислоты нехарактерен атрофический гастрит, фуникулярный миелоз не развивается.

Лечение. Основным лекарством при лечении анемии Аддисона-Бирмера является витамин В₁₂ (цианокобаламин). Его вводят парентерально по 100-200 мкг ежедневно или через день в зависимости от состояния больного. При фуникулярном миелозе используют большие дозы витамина (500-1000 мкг в день). Первым признаком эффективности лечения служит появление на 4-6-й день ретикулоцитоза.

Гемотрансфузии должны применяться только по жизненным показаниям, т.е. если больной находится в коматозном состоянии (анемическая кома) или при резком нарушении гемодинамики.

После нормализации состава периферической крови необходим курс закрепляющей терапии: в течение 2 месяцев цианокобаламин вводят еженедельно, а затем в течение полугода 2 раза в месяц по 400-500 мкг. После этого рекомендуются ежегодные профилактические курсы по 400 мкг через день, в течение 3 недель.

Во всех случаях дефицита витамина В₁₂ применение его без эффекта говорит о том, что диагноз неверен.

При изолированном дефиците фолиевой кислоты ее назначают в дозе 5-15 мг в сутки.