Средства спазмолитического (бронхолитического) действия

К ним относятся симпатомиметики, метилксантины, антихолинергические препараты.

Симпатомиметики предотвращают развитие немедленной бронхоконстрикции, но не предупреждают замедленную (позднюю) астматическую реакцию.

Ингаляции симпатомиметиков должны применяться не чаще 3-4 раз в день. Регулярное длительное использование симпатомиметиков может привести к ухудшению течения астмы. Симпатомиметики по действию на адренорецепторы разделяют на:

1) стимуляторы a- и b_1-2-адренорецепторов: адреналин, эфедрин;

2) стимуляторы b_1-2-адренорецепторов: изадрин, эуспиран, новодрин и др.;

3) селективные b₂-адреностимуляторы: алупент, астмопент, беротек.

При избыточном применении неселективных адреностимуляторов может развиться синдром «рикошета» - усиление бронхоспазма в результате накопления продуктов метаболизма адреномиметиков, вызывающих блокаду b₂-адренорецепторов. Для лечения бронхиальной астмы более эффективно использование селективных b₂-адреностимуляторов, обеспечивающих выраженное бронхолитическое действие при почти полном отсутствии кардиотоксического действия. Однако и их использование в больших количествах приводит к обратному эффекту - усилению обструкции в результате синдрома «запирания» (отек слизистой оболочки бронхов вследствие выраженной вазодилатации). В период обострения бронхиальной астмы усиливается кардиотоксическое действие симпатомиметиков. Следует помнить, что с возрастом (особенно у пожилых и старых больных) чувствительность к b-адреностимуляторам снижается, в то же время усиливается аритмогенное действие адреномиметиков. Механизм бронхолитического действия этих препаратов связан с повышением внутриклеточного содержания цАМФ. Действуют b-адреномиметики преимущественно на рецепторы мелких бронхов. В настоящее время появились b₂-миметики пролонгированного действия (до 12 часов) - сальмотерол, формотерол. Они должны быть наиболее эффективны для предотвращения ночного удушья, однако место их в лечении астмы еще не установлено.

Антихолинергические препараты блокируют мускариновые рецепторы в бронхах, снижают стимуляцию блуждающего нерва, тем самым способствуют бронходилатации.

Среди холинолитиков наиболее распространенным препаратом является атропин и другие алкалоиды этой группы. В обычных дозах эти средства обладают выраженными побочными эффектами - уменьшают секрецию и сгущают бронхиальный секрет, и поэтому самостоятельного значения в лечении бронхиальной астмы не имеют. Считается, что холинолитики действуют преимущественно на крупные бронхи.

В клинической практике используются комбинированные лекарственные средства, содержащие в своем составе алкалоиды группы атропина: солутан, антастман, астматол. Лучшим препартом этой группы является атровент (аэрозоль 20 мкг/доза), который применяется по 2 вдоха через 6-8 часов. Созданы препараты комбинированного действия: сочетание b₂-агониста с антихолинергическим средством:

Беродуал (фенотерол + ипратропиума бромид).

Дитек - аэрозоль, сочетающий бронхолитический и противовоспалительный эффект (фенотерол + динатрия хромогликат).

Ксантиновые (метилксантиновые) препараты - теофиллин, эуфиллин, дипрофиллин - являются ингибиторами фосфодиэстеразы, замедляя дегрануляцию цАМФ, тучных клеток и базофилов, предотвращают спазм бронхиальной мускулатуры. Кроме того, метилксантины блокируют аденозиновые рецепторы, вероятно, ингибируют мобилизацию внутриклеточного Ca⁺⁺, стимулируют выделение катехоламинов надпочечниками, активность цилиарной системы бронхов и тормозят влияние простагландинов на бронхи.

В последние годы появились препараты теофиллина пролонгированного действия (ретафил, теопек, теодур, филаконтин и др.). С их помощью можно более стабильно поддерживать эффективную концентрацию препарата в крови и снизить их токсический эффект. Пролонгированное действие указанных медикаментов имеет особое значение для профилактики ночных приступов удушья, так как терапевтическая концентрация теофиллина поддерживается в течение 10-12 часов. Пролонгированные препараты способны предупредить приступ удушья в ответ на физическую нагрузку.

В отличие от симпатомиметиков метилксантины минимально угнетают раннюю реакцию бронхов на антиген, но вызывают почти полную блокаду поздней астматической реакции.

Эффект ксантинов зависит от концентрации вещества в плазме крови: отчетливая бронходилатация отмечается только при концентрации от 10 мг/л до 20 мг/л. Превышение этой концентрации, особенно выше 35 мг/л, приводит к значительному усилению побочных эффектов. К последним относятся тошнота, рвота, изжога, понос, головная боль, раздражительность, бессонница, лихорадка, гипогликемия, гипотензия, сердечные аритмии, судороги, нарушение мозговых функций и даже смерть. Такие симптомы, как нарушение функций желудочно-кишечного тракта, бессонница и сердечные аритмии, могут возникать и при терапевтических концентрациях препарата в крови. Важно помнить, что нет линейной связи между дозой и сывороточной концентрацией (увеличение дозы на 25% может привести к 50% повышению концентрации в крови). Доза ксантинов должна быть снижена:

- при заболеваниях печени;

- при правожелудочковой сердечной недостаточности;

- при вирусных инфекциях.

У курильщиков доза ксантинов должна быть повышена.

Кроме того, для профилактического лечения бронхиальной астмы могут использоваться препараты из группы протекторов тучных клеток - кетотифен, задитен. Это антигистаминовые средства, они воздействуют на раннюю и позднюю бронхоспастическую реакцию, предотвращают развитие блокады b₂-адренорецепторов. Основные побочные эффекты - седативное действие, стимуляция аппетита, увеличение массы тела.

Кетотифен (задитен) - капсулы и таблетки 0,001. Применяются длительно по 1 мг 1-2 раза в день.

Тактика лечения бронхиальной астмы основывается на оценке тяжести течения астмы, показателей бронхиальной проходимости. Так, уменьшение значений пикфлоуметрии ниже 50% от индивидуальной нормы говорит о тяжести обструкции. Значения ПФМ меньше 100 л/мин свидетельствуют о необходимости срочной госпитализации. Колебания ПФМ в течение дня более 20% являются показателем недостаточного контроля заболевания.

Для эффективного лечения бронхиальной астмы необходимо обязательное прекращение курения.

При аллергической астме вне периода обострения (при установленном аллергене) показана специфическая гипосенсибилизация. Больному с редкими и легкими проявлениями астмы в виде эпизодов дыхательного дискомфорта не чаще 1 раза в неделю не требуется постоянного лечения, достаточно симптоматического приема бронходилататоров короткого действия внутрь или в ингаляциях.

Более частые симптомы и (или) продолжительная обструкция (по данным ПФМ или другим) требуют постоянного лечения. Важные показатели степени тяжести астмы - нарушение сна, ограничение дееспособности (работа, учеба, игры) из-за дыхательных симптомов.

Соответственно тяжести течения Международным соглашением по диагностике и лечению бронхиальной астмы выделяют 4 ступени в лечении заболевания. Стабилизация течения астмы, исчезновение симптомов являются основанием для перевода фармакологического лечения на более низкую ступень. Отсутствие эффекта или ухудшение в течении астмы являются показанием для перехода на более высокую ступень лечения.

Ступень I - легкое течение астмы:

- симпатомиметики короткого действия при необходимости, но не чаще 3-4 раз в неделю;

- спазмолитики (b₂-агонисты) или интал перед физической нагрузкой, предстоящим воздействием аллергена, перед выходом на холод (можно использовать комбинированный препарат дитек).

Ступень II - астма средней тяжести:

- обязательное ежедневное применение противовоспалительных препаратов: кромолин-натрий, недокромил натрия или ингаляционных КС по 200-500 мкг/сутки;

- при необходимости доза ингаляционных стероидов может быть увеличена до 400-750 мкг/сутки;

- ингаляционные b₂-агонисты короткого действия, вводимые «по требованию», но не чаще 3-4 раз в день;

- возможно применение пролонгированных бронхолитиков.

Ступень III - астма средней тяжести, но с частыми ночными симптомами:

- ингаляционные КС ежедневно 800-1000 мкг/сутки (более 1000 мкг - только под наблюдением специалиста);

- пролонгированные теофиллины, пероральные b₂-агонисты длительного действия, возможно - ингаляционные холинолитики;

- ингаляционные b₂-агонисты короткого действия «по требованию», не чаще 3-4 раз в день.

Ступень IV - тяжелая астма:

- ингаляционные КС 800-1000 мкг/сутки и более (до 2000 мкг/ сутки);

- пролонгированные теофиллины и/или b₂-адреномиметики;

- ингаляционные b₂-агонисты короткого действия, ингаляционные холинолитики не чаще 3-4 раз в день;

- системные глюкокортикостероиды (внутрь или парентерально).

Для восстановления бронхиальной проходимости назначают также отхаркивающие средства, способствующие уменьшению вязкости мокроты. Наиболее эффективны при астме препараты йода (при условии хорошей переносимости).

При инфекционно-зависимой астме и только при наличии явных признаков активной инфекции могут применяться антибактериальные препараты. Следует отметить, что антибиотики показаны больным бронхиальной астмой значительно реже, чем их назначают.

В комплексной терапии бронхиальной астмы в последние годы с успехом применяются методы экстракорпоральной терапии - плазмаферез, гемосорбция, ксеносорбция. С их помощью можно быстро прекратить очередное обострение болезни, улучшить переносимость лекарственных средств, уменьшить их дозу.

В период стабилизации состояния больного атонической астмой должны проводиться:

- элиминационные мероприятия (устранение аллергена);

- специфическая гипосенсибилизация;

- разгрузочно-диетическая терапия;

- спелеотерапия (лечение в соляных шахтах).

При инфекционно-зависимой астме обязательно санирование очагов хронической инфекции. При аспириновой астме может быть проведена десенсибилизация ацетилсалициловой кислотой.

В период ремиссии бронхиальной астмы широко используются методы немедикаментозного лечения: разгрузочно-диетическая терапия (РДТ), психотерапия, иглорефлексотерапия, ЛФК, физиотерапия, санаторно-курортное лечение, баротерапия и спелеотерапия.

Для лечения астмы физического усилия эффективно применение интала, антагонистов кальция. При этой форме астмы КС неэффективны.

Выявление аутоиммунных нарушений требует назначения имму-номодуляторов. У больных с выраженными нервно-психическими нарушениями применяют различные виды психотерапии, иглорефлек-сотерапию, седативные препараты и антидепрессанты.

Лечение астматического статуса строится на следующих основных принципах:

- минимум лекарственных средств, только жизненно необходимые на данный момент медикаменты;

- полная отмена препаратов симпатомиметического действия (если они использовались в лечении), отказ от их применения как средств для оказания первой помощи;

- обязательное назначение глюкокортикостероидов.

Медикаментозная терапия складывается из следующего:

- глюкокортикоиды;

- борьба с обезвоживанием;

- устранение бронхоспазма;

- коррекция кислотно-щелочного состояния;

- оксигенотерапия.

Глюкокортикоиды применяются одновременно парентерально (внутривенно) и внутрь. Доза КС для парентерального применения определяется клинической картиной. Однократная начальная доза КС (в пересчете на преднизолон) для внутривенного введения при I стадии астматического статуса -60-90 мг, при II стадии - 90-120 мг, при III стадии - 120-150 мг.

При отсутствии или недостаточности эффекта (сохранение бронхоспазма) через 0,5-1 час преднизолон вводится повторно в вену в той же дозе или в большей. Терапия КС проводится до полного купирования астматического статуса. Так как при парентеральном введении происходит обязательное связывание КС с белками крови, что как минимум наполовину снижает клинический эффект, то необходимо одновременно назначать КС перорально в суточной дозе 40-60 мг и более (в зависимости от тяжести течения астмы, предшествующего приема гормонов и др.). Целесообразно при сочетании путей введения использовать разные группы КС.

Выход больного из астматического статуса является показанием для снижения дозы КС. Тактика отмены (снижения) дозы КС такова: ежедневное в течение 3-5 дней уменьшение дозы внутривенно вводимого гормона наполовину с полной отменой. После этого также в течение 3-5 дней отменяется пероральный прием гормонов. Если уменьшение дозы КС сопровождается появлением признаков заболевания - переходят к подбору поддерживающей дозы препарата для дальнейшего лечения.

Для борьбы с обезвоживанием, с целью усиления бронхиальной экссудации и улучшения тканевого обмена назначается введение достаточного количества жидкости - регидратация тканей. Лучше использовать 5% раствор глюкозы и физиологический раствор. В течение первых суток лечения вводится 3-4 литра жидкости. Для улучшения микроциркуляции и предотвращения развития ДВС-синдрома вводимые растворы гепаринизируют из расчета 5000 ЕД гепарина на 1 литр жидкости. При появлении эффективного кашля (с хорошим отхождением мокроты) и устранении бронхиальной обструкции регидратация прекращается.

Ликвидация бронхиальной обструкции при астматическом статусе достигается применением препаратов метилксантинового ряда -э уфиллина. Начальная доза внутривенно струйно 5-6 мг/кг. После этого проводится внутривенное капельное введение препарата в дозе 0,9 мг/кг/час до улучшения состояния, а затем в той же дозе в течение 6-8 часов. Суточная доза эуфиллина может достигать 2 г (но не более). При сочетании астматического статуса с артериальной гипертезией могут быть рекомендованы ганглиотики (5% раствор пентамина по 0,3-0,5 мл п/к или в/в).

Появление резко выраженного токсического эффекта при применении эуфиллина (головная боль, тошнота, рвота, боли в области сердца) может быть основанием для назначения глюкозо-новокаиновой смеси (5% раствор глюкозы 150-200 мл + 0,25-0,5% раствор новокаина 30-50 мл) для внутривенного применения.

Разжижение мокроты при астматическом статусе лучше всего достигается назначением йодистого калия (3% раствор внутрь или 10% раствор в/в - 5-10 мл). Отхаркивающие средства муколитического действия при астматическом статусе противопоказаны.

Для астматического статуса свойственно развитие дыхательного и метаболического ацидоза. Поэтому необходим контроль за рН крови (должная величина не менее 7,3). Устранение ацидоза достигается назначением щелочных растворов, парентеральное применение которых возможно только под контролем рН, так как алкалоз значительно более губителен для клеток организма, чем ацидоз. При невозможности динамического контроля за рН крови уменьшения ацидоза можно добиться или приемом щелочных растворов внутрь, или введением их в клизме (особенно у больных в бессознательном состоянии).

Оксигенотерапия - важный фактор в лечении астматического статуса, но следует помнить, что эффект ее будет зависеть от состояния бронхиальной проходимости.

Лечение больных с III стадией астматического статуса должно проводиться в условиях реанимационного отделения, так как в этих случаях необходим чаще всего перевод больного на искусственную вентиляцию легких, промывание (лаваж) бронхов с отсасыванием бронхиальной слизи, нередко - длительная перидуральная блокада, фторотановый наркоз.