Обсуждение полученных результатов

При планировании схемы инфузионной терапии травматического шока на ДГЭ необходимо учитывать фазность данного патологического процесса [4]. В фазе компенсированного шока одним из механизмов заполнения внутрисосудистого сектора и поддержания системной гемодинамики является интравазальное поступление жидкости из интерстициального пространства с неизбежным развитием интерстициальной, а значит, и клеточной дегидратации. Начало инфузионной терапии в этот период с введения растворов с исходным гиперволемическим эффектом чревато прогрессированием внесосудистой дегидратации и развитием отсроченных осложнений шока в виде полиорганной недостаточности [8]. Поэтому в этой фазе шока патогенетически более обосновано начальное введение кристаллоидных препаратов с последующей стабилизацией внутрисосудистого объема инфузией изоволемических коллоидных растворов, каким и является Волювен. В нашем исследовании подобная схема инфузионной терапии позволила эффективно восстановить и поддерживать параметры центральной гемодинамики у больных и пострадавших с шоком I-II степени тяжести на ДГЭ. Отмечено также положительное влияние инфузии на периферический кровоток, проявляющееся характерными клиническими признаками и улучшением показателей пульсоксиметрии. Это может быть обусловлено как нормализацией системной гемодинамики, так и оптимизацией реологии крови при использовании препаратов ГЭК третьего поколения с уменьшенным молекулярным весом (130000 Дальтон).

При декомпенсации шока, наоборот, тканевой метаболический ацидоз способствует увеличению проницаемости сосудистой стенки и усиленному оттоку жидкости из сосудистого русла в интерстициальное пространство. Поэтому в этот период целесообразно начинать инфузионную терапию с введения растворов с исходным гиперволемическим эффектом, которые дополнительно привлекают внутрь сосудов жидкость из интерстициального пространства и быстрее корригируют критическую депрессию гемодинамики [5,8]. Подобная тактика допустима и в случаях массивных кровотечений.

Наше исследование продемонстрировало недостаточную эффективность изоволемических коллоидных растворов для быстрой стабилизации системной гемодинамики у пострадавших с травматическим шоком III степени тяжести на ДГЭ, что можно объяснить и ограничением по времени догоспитальной противошоковой терапии. В качестве эспандерных инфузионных сред применимы 10% растворы ГЭК, декстраны (хотя они имеют значимое количество побочных эффектов, описанных выше) и гипертонические растворы, например, ГиперХАЕС (производство Фрезениус Каби, Германия), состоящий из 7,2% раствора Натрия хлорида и 6% ГЭК 200/0.5. Последующая инфузия на ДГЭ должна проводиться изоволемическими коллоидными растворами и кристаллоидными препаратами [22].

Немаловажным фактором адекватной противошоковой терапии является соблюдение принципа преемственности между этапами оказания медицинской помощи. С одной стороны, структурные особенности отечественного стационарного этапа предполагают целесообразность создания догоспитальной терапией некоторого запаса времени на первичные сортировочные и диагностические мероприятия. С другой стороны, препараты, вводимые на ДГЭ, не должны дополнительно ухудшать функции органов и систем, и так находящихся в шоковом режиме гипоперфузии. Формат нашего исследования не предполагал детальное изучение данного аспекта безопасности ГЭК 130/0.4.

Рисунок 2.Максимальная суточная доза (мл/кг) различных 6% растворов декстрана и ГЭК

Однако, по данным литературы, Волювен оказывает минимальное отрицательное влияние на функцию почек, легких и печени [12,16,17], что обусловлено уменьшением молекулярного веса до 130 kDa и степени замещения до 0,4, а также сырьем, из которого препарат производится (кукурузный крахмал). Безопасность Волювена подтверждается тем, что его разрешенная максимальная суточная доза значительно превышает таковую для других синтетических коллоидов (рис. 2). В то же время изменение характера замещения гидроксиэтиловых групп в положении С2:С6 на 9:1 вместо 5:1 обеспечило препарату более стабильный (длительный) волемический эффект при схожем размере молекул и одинаковой степени замещения [13]. Поэтому по длительности волемического действия и по гемодинамической эффективности 6% ГЭК 130/0.4 (Волювен) идентичен 6% ГЭК 200/0,5 [11, 18], его объемный коэффициент составляет 100%, а плато эффект - 4 часа [23].

При выборе инфузионного препарата для терапии травматического шока на ДГЭ важным является влияние его на систему гемостаза. При сочетанной травме почти в 40% случаев встречается и повреждение органов брюшной полости с возможным внутренним кровотечением [6]. Данная патология не всегда легко диагностируется на ДГЭ и рутинное использование растворов, провоцирующих кровоточивость, может иметь фатальные последствия для пациентов. По данным литературы, растворы ГЭК безопаснее декстранов в плане воздействия на систему гемостаза [2], а Волювен является единственным из 6% растворов ГЭК, не влияющим на функцию тромбоцитов [14], и рассматривается, как препарат выбора в ситуациях, когда влияние инфузионной терапии на систему гемостаза должно быть строго ограниченно [2]. Из всех механизмов воздействия на гемостаз для ГЭК 130/0,4 отмечено только влияние на гемодилюцию [9,10]. Наше исследование на ДГЭ полностью подтвердило эти положения, не выявив значимого влияния Волювена ни на тромбоцитарно-сосудистый, ни на коагуляционный гемостаз. Хочется также отметить, что при инфузии препарата во время выполнения хирургической операции (5 собственных наблюдений, формально не входящих в данное исследование) визуально не было отмечено увеличение кровоточивости операционного поля.

В нашем исследовании не была выявлена отрицательная динамика неврологического статуса у пострадавших с тяжелой сочетанной черепно-мозговой травмой и шоком на фоне инфузии Волювена на ДГЭ. По данным литературы, даже длительное его введение в больших дозах (до 70 мл/кг/сут в течение 28 дней) больным с тяжелой черепно-мозговой травмой было безопасно [20]. Мы наблюдали даже некоторый положительный догоспитальный эффект, объяснимый, по нашему мнению, комплексным лечением, включавшим респираторную поддержку, инфузионную стабилизацию системной, а значит, и церебральной гемодинамики, нейропротекторную терапию.

Также необходимо отметить, что при инфузии Волювена мы не отметили возникновения тошноты, рвоты и случаев анафилаксии. Эти наблюдения соответствуют литературным данным, относящим растворы ГЭК к наиболее безопасным среди синтетических коллоидов в плане развития аллергических реакций [19,21].

Выводы

1. 6% ГЭК 130/0.4 (Волювен) является эффективным и безопасным инфузионным раствором, применимым на ДГЭ при травматическом шоке I-II степени тяжести в качестве базового препарата в комплексе с кристаллоидными растворами.
2. При травматическом шоке III степени тяжести на ДГЭ Волювен применим в качестве поддерживающего препарата вместе с кристаллоидными растворами после первичного введения инфузионных сред с исходным гиперволемическим эффектом.
3. Профиль безопасности препарата Волювен позволяет считать его препаратом выбора при желудочно-кишечных кровотечениях или при травме, сопровождающейся внутренним кровотечением.