Полезное:
Как сделать разговор полезным и приятным
Как сделать объемную звезду своими руками
Как сделать то, что делать не хочется?
Как сделать погремушку
Как сделать так чтобы женщины сами знакомились с вами
Как сделать идею коммерческой
Как сделать хорошую растяжку ног?
Как сделать наш разум здоровым?
Как сделать, чтобы люди обманывали меньше
Вопрос 4. Как сделать так, чтобы вас уважали и ценили?
Как сделать лучше себе и другим людям
Как сделать свидание интересным?
Категории:
АрхитектураАстрономияБиологияГеографияГеологияИнформатикаИскусствоИсторияКулинарияКультураМаркетингМатематикаМедицинаМенеджментОхрана трудаПравоПроизводствоПсихологияРелигияСоциологияСпортТехникаФизикаФилософияХимияЭкологияЭкономикаЭлектроника
Эталоны ответов по терапии
|
|
ЗАДАЧА №1
ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ
1. Данного больного следует госпитализировать в терапевтическое отделение или (при наличии) в ревматологическое отделение, так как по клиническим признакам это геморрагический васкулит или болезнь Шенлейн-Геноха.
2. Средством неотложной помощи при данном заболевании является введение гепарина в дозе 300 Ед/кг массы тела в сутки равными дозами (под кожу живота 4 раза в сутки), так как он ингибирует систему активации комплемента, тормозит тромбообразование в сосудах, за счет инактивации тромбина антитромбином III, тормозит агрегацию тромбоцитов, подавляет образование иммунных комплексов, в конечном счете – деблокирует сосудистое русло (микрососуды).
3. Диагноз при направлении больного в терапевтическое отделение: геморрагический васкулит (болезнь Шенлейна-Геноха), (кожно-суставно-почечная-абдоминальная) смешанная форма.
4. Учитывая абдоминальный синдром, тяжесть заболевания следует применять стероидные гормоны под прикрытием гепарина, доза может составлять 150-300 мг в сутки внутривенно. Гепарин и антиагреганты здесь являются базисной терапией, стероидные гормоны применяются по жестким показаниям, так как повышают коагуляционный потенциал крови, угнетают фибринолиз.
5. Клинические синдромы:
- геморрагический (высыпания на коже конечностей васкулитно-пурпурного типа).
- суставной (отек суставов, гиперемия кожи, боль в суставах)
- абдоминальный синдром
- лихорадочный синдром
- почечный синдром (изменения в моче).
6. МЕТОДЫ лечения: постельный режим, голод на 2-3 дня, гепарин, антиагреганты (курантил, трентал, тиклопидин), глюкокортикостероиды, нестероидные противовоспалительные средства, купирующие суставной синдром, снижающие агрегацию тромбоцитов, плазмаферез, при наличиии обильных кожных высыпаний с некротизацией – димексид 33-50% с вольтареном или гепарином в виде апликаций. Никотиновая кислота в максимально переносимых дозах, ангиопротекторы.
При кожной форме продектин (ангинин, пармидин), при рецидивирующих формах, как в данном случае – производные 4-аминохинолинов (плаквенил, делагил). Полное исключение провоцирующих продуктов при пищевой аллергии.
7. Свежезамороженная плазма применяется при отсутствии эффекта от больших доз гепарина (гипокоагуляционного), т.е. когда имеет место дефицит антитромбина III, так как плазма является источником антитромбина III, фибронектина, плазминогена и других физиологических антиагрегантов, а также при упорном абдоминальном синдроме. Необходимость применения свежезамороженной плазмы в данном случае можно установить при наблюдении за больным и после применения достаточных доз гепарина. Криоплазму обычно вводят по 300-400 мл ежедневно 3-4 дня вместе с гепарином (5000 ед. во флакон).
ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ ЗАДАЧА №2
1. Заболевания проявляющиеся кардиомегалией:
- пороки сердца - врожденные (коарктация аорты, ДМЖП, ДМПП, тетрада Фалло и др.),
- пороки сердца - приобретенные (ревматические),
- кардиомиопатии (дилатационная и ИГСС),
- воспалительные поражения сердца: миокардиты и перикардиты,
- ИБС (постинфарктный кардиосклероз, аневризма ЛЖ)
Артериальная гипертония в поздних стадиях.
2. Синдромы:
- лихорадочный,
- кардиомегалии,
- ателектаза (н/доли левого легкого),
- недостаточности кровообращения (гепатомегалия, пастозность н/конечностей, ортопноэ)
Дифф. диагноз следует проводить с миокардитом, пневмонией, сепсисом, раковым
перикардитом.
Клинический диагноз: Острый вирусный экссудативный перикардит. НК 2 Б ст.
3. Дополнительные исследования:!) Эхо- КГ (размеры полостей, жидкость в перикарде, состояние клапанного аппарата); 2) R-графия органов грудной клетки в 3-х проекциях с контрастированным пищеводом; 3) Диагностическая пункция пери-карда.4) Посев крови на стерильность.5) Мочевина, креатинин крови.
4. У больного создается угроза тампонады сердца. После Эхо-КГ (верификации выпота в перикард) провести лечебно-диагностическую пункцию перикарда.
5. 1) Госпитализация в кардиологическое отделение (палату интенсивной терапии).
2) Постельный режим, покой.
3) Оксигенотерапия (ателектаз).
4) Пункция перикарда;
5) Учитывая связь с вирусной инфекцией - нестероидные противовоспалительные
средства (диклофенак, ортофен, вольтарен в табл. или в/м инъекциях).
6) При высевании бактериальной флоры из крови или перикардиальной жидкости, а
также при наличии ателектаза н/доли левого легкого следует назначить
антибиотики в течение 14 дней - бензилпенициллин 4-6 млн./сут. в/м на 4-6
инъекций.
7) Ингибиторы АПФ, кардиоселективные b-адреноблокаторы, диуретики для борьбы с ХСН
8) витаминотерапия, общеукрепляющие средства.
ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ ЗАДАЧА №3
1. Анализ параклинических методов исследования позволяет заключить:
А) суточное ЭКГ-мониторирование выявило нарушение коронарного кровообращения в передне-боковой стенке левого желудочка и экстрасистолию во время ходьбы.
Б) допплеровское исследование позволило заключить о сужении левой общей подвздошной артерии, по-видимому, склеротического происхождения.
В) биохимические исследования крови свидетельствуют о повышении уровня холе-
стерина за счет липопротеинов низкой плотности, мочевины (норма 8,32 ммоль/л) и креатинина (норма 0,106 ммоль/л).
Г) исследование мочи по Зимницкому:
Умеренное снижение относительной плотности мочи, несоответствие “объём – относительная плотность”, нарушение соотношения “дневной –ночной” диурез – 1:1 (вместо 3:1).
Протеинурия. Общий анализ крови без отклонений от нормы.
2. Клинические синдромы:
- стенокардии;
- артериальной гипертонии;
- нарушенного углеводного обмена (или диабетические синдромы);
- атеросклероза магистральных и периферических сосудов,;
- желудочной диспепсии.
Предварительный диагноз:
ИБС. Нестабильная стенокардия. Атеросклероз аорты и ее ветвей с окклюзией общей левой подвздошной артерии, перемежающаяся хромота слева. Гипертоническая болезнь 3 ст. ХПН – I ст. Риск 4. Сахарный диабет, 2 тип, тяжелое течение, синдром Киммельстил-Уилсона.
3. После стабилизации стенокардии больной нуждается в проведении коронаро- и аортографии для возможной хирургической коррекции сосудов (аорто-коронарное шунтирование, балонная коронарная ангиопластика, ангиопластика левой общей подвздошной артерии).
4. Неотложная терапия:
А) ограничение двигательного режима.
Б) фраксипарин 0,3 мл 2 раза в день.
В) престариум – 4 мг
Г) бисопролол 5 мг х 2 раза в сутки
Д) тиклопидин 250 мг 2 раза в день (т.к. аспирин противопоказан)
Симвастатин 10 мг вечером
5. назначенная терапия проводится в течение 48-72 часов.
ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ ЗАДАЧА №4
1. А) Судя по клиническим проявлениям, следует думать о сердечной коронарной патологии с гастралгическим синдромом и возможных заболеваниях органов брюшной полости. В связи с этим возникает необходимость в исследовании: уровня амилазы крови и мочи, УЗИ поджелудочной железы, желчного пузыря и печени, ЭХО-кардиографии, консультации хирурга. Все исследования должны проводиться с соблюдением постельного и охранительного режима.
Б) Больной следует находиться в кардиологическом отделении. Профильность соблюдена.
2. Клинико-параклинические синдромы:
- ангинозный;
- артериальной гипертензии (по анамнезу);
- желудочной диспепсии;
- абдоминальный;
- резорбционно-некротический.
Предварительный диагноз: ИБС. Первичный крупно-очаговый инфаркт миокарда в нижней (задней) стенке левого желудочка (или первичный нижний ИМ с зубцом Q). Хронический рецидивирующий панкреатит средней степени тяжести в фазе обострения. Хронический холецистит.
3. Дифференциальный диагноз следует проводить по ангинозному синдрому, желудочной диспепсии и абдоминалгии:
Инфаркт миокарда и ТЭЛА (по наличию зубца Q в 3 стандартном отведении и повышенному уровню трансаминаз), инфаркт миокарда абдоминальная форма (по началу) с язвенной болезнью, панкреатитом.
4. Лечение:
А) купирование боли: нитроглицерин сублингвально, аспирин 0,25 или тиклопидин в конкретном случае. Сразу начинать в\в капельное введение нитроглицерина 2 мл 1%раствора, разведенного в 200 мл изотонического раствора натрия хлорида (по 25мг\мин, ориентироваться на уровень АД). Морфин 1% 1 мл на 10 мл физраствора в/в медленно дробно
Б) антикоагулянтная терапия: фраксипарин 0,3 2 раза в сутки под кожу живота (высокомолекулярный гепарин больной не показан).
В) оксигенотерапия
Г) бетта-блокаторы – бисопролол 5 мг в сутки. Назначение тромболитической терапии не показано, престариум 2 мг/сутки, статины.
Стационарный этап лечения 3-4 недели.
5. План дополнительного обследования на ближайшие сутки: ЭКГ-мониторирование, МВ-фракция КФК, АСТ, АЛТ, тропонин, коагулограмма, амилаза крови и мочи, обзорная рентгенография органов брюшной и грудной полости.
ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ ЗАДАЧА №5
1 Основные синдромы:
- болевой;
- диспептический;
- аритмический;
-электролитных нарушений (гипохлоремия, гипонатриемия);
- обезвоженность;
- судорожный;
- мочевой
.2 Предполагаемый диагноз: Язвенная болезнь, пилородуоденальная форма, фаза обострения, тяжелое течение. Рубцово-язвенный пилоростеноз, гипохлоремия, гипонатриемия.
Диагноз подтверждает анамнез (на протяжении нескольких лет у больного были сезонные боли в эпигастрии, рвота, купирующиеся антацидами). Настоящее обострение проявлялось длительной рвотой в течение недели, что привело обезвоживанию и электролитным нарушениям - признак характерный для осложнения язвенной болезни (пилоростеноз). Электролитные нарушения явились причиной судорожного и аритмического синдромов.
3. Осложнения язвенной болезни: пилоростеноз, кровотечение, пенетрация, перфорация, малигнизация.
4. ФГДС, рентгенконтрастные исследования ЖКТ, кал на скрытую кровь.
5. Тактика ведения больного: наблюдения в условиях АРО, стабилизация электролитных расстройств (гипертонический раствор хлорида натрия, физраствор, раствор Рингера), инфузионная терапия (глюкоза, альбумин, протеин), противоязвенная терапия, консультация хирурга - решение вопроса об оперативной коррекции.
ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ ЗАДАЧА №6
1.Основные синдромы:
- абдоминальных болей
- диспептический;
- желтухи;
- гепатоспленомегалии;
- гиперспленизма;
- портальной гипертензии;
- асцита;
- мальдигестии;
- холестаза (кожный зуд, следы расчесов);
- желудочно-кишечного кровотечения (предположительно).
2. На основании выделенных синдромов, анамнеза, объективного обследования (похудание, желтушность кожи, склер, расчесы, печеночные стигмы – “печеночные звездочки”, гепатоспленомегалия, перкуторно - жидкость в брюшной полости, данных параклинических (анемия, панцитопения, повышение билирубина, трансаминаз, диффузных изменений в паренхиме печени по УЗИ, свободная жидкость в брюшной полости, сцинтиграфиии, наличие в крови HbsAg) можно предположить
Диагноз: Вирусный В цирроз печени, активная фаза, прогрессирующее течение, стадия декомпенсации, класс С по Чайльд-Пью, с синдромами асцита, гиперспленизма, желтухи.
Сопутствующий диагноз: симптоматическая язва желудка, осложненная кровотечением (от …. Дата).
Сопутствующий диагноз предполагается на основании особенностей болевого синдрома: тощаковые боли в эпигастрии, выраженной локальной болезнености в пилородуоденальной зоне, наличия в анамнезе указаний – на “черный” стул, с приема ульцерогенных препаратов – анальгина, преднизолона. Хотя для уточнения локализации источника возможного кровотечения (варикозные вены пищевода, симптоматическая язва, язвенная болезнь) необходимо выполнить ФГДС.
3. Основные болезни, с которыми необходимо провести дифференциальный
диагноз: рак печени, болезнь Бадда-Киари, различные по этиологии циррозы печени (токсический, первичный билиарный, гемохроматоз, гепатолентикулярная дегенерация – болезнь Коновалова-Вильсона).
4.Дообследование: Ультразвуковая допплерография печеночных вен, пункционная биопсия печени, альфа-фетопротеин, компьютерная томография печени, ФГДС, общий анализ крови в динамике (гематокрит, гемоглобин и др.), сывороточное железо, кровь на маркеры вирусного гепатита С, щелочная фосфатаза. Для выявления возможной печеночной энцефалопатии – тест связи чисел, почерковый тест.
5. Тактика лечения:
· этиотропное лечение – противовирусные препараты (учитывая декомпенсированный цирроз – противовирусные препараты на сегодняшний день не показаны. При фазе компенсации возможно проведение курса противовирусной терапии.
· препараты, улучшающий метаболизм гепатоцита, уменьшающие холестаз – гептрал, урсофальк.
· симптоматическое лечение: для снижения портальной гипертензии – анаприлин 40-160 мг/сутки. Мочегонные препараты, учитывая наличие асцита – верошпирон в дозе 100-400 мг/сутки.
· Дюфалак в суточной дозе 30-120 мл (1-2 раза в сутки «мягкий стул») для профилактики развития печеночной энцефалопатии.
· гемосорбционная терапия (плазмаферез).
· при наличии язвенного дефекта – ингибиторы протонной помпы (омепразол, рабепразол, эзомепразол), цитопротекторы (сукральфат, вентер).
ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ ЗАДАЧА №7
1. Учитывая имеющиеся в задаче данные можно выделить следующие клинические синдромы:
- пищеварительных расстройств (снижение аппетита, извращение вкуса – дисгевзия, лакированный язык, “заеды”);
- синдром тканевых расстройств (сухость кожи, выпадение волос, изменения ногтей);
- анемический синдром – бледность кожи и слизистых, голубые склеры, слабость,головокружение, одышка, сердцебиение, низкое АД, субфебрилитет, расширение границ сердца влево, систолический шум над всеми точками, обильные месячные в юности, беременность двойней и настоящая 3 беременность, плохое питание).
- гематологический синдром.
Указанные синдромы позволяют поставить предварительный диагноз: Хроническая гипохромная (вероятно, железодефицитная) анемия тяжелой степени.
2.Для подтверждения диагноза определение уровня сывороточного железа, общей железосвязывающей способности, а при возможности – содержание ферритина сыворотки, при проведении общего анализа крови следует предусмотреть подсчет числа ретикулоцитов.
3. Методы лечения данного заболевания – пероральный прием препаратов, содержащих сульфатные формы железа – ферроградумет, тардиферрон, сорбифер-дурулес, которые назначаются длительно в полной дозе (100-300 мг/сутки) до нормализации уровня гемоглобина (120-140 г/л), затем в половинной дозе такой же период (до 3-4 месяцев). В данном случае больной предстоит скорое родоразрешение и данная ситуация позволяет использовать парентеральное введение препаратов железа (феррум-лек по схеме 1/2 ампулы в 1-й день, 1 ампула на 2-ой день, 2 ампулы в 3-ий день, затем по 2 ампулы 1 раз в 3 дня, разводя препарат в физрастворе (20 мл). Парентеральное применение препарата имеет строгие показания.
4. Особенность лечения данной пациентки будет заключаться не в пероральном, а в парентеральном введении железа для ускорения насыщения железом.
5. Субфебриллитет при железодефицитной анемии объясняется ускорением
кровотока, а вместе с ним увеличением теплоотдачи, что приводит к повышению температуры тела, а также повышением тонуса симпатического отдела вегетативной нервной системы.
ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ ЗАДАЧА №8
1. На основании имеющихся данных можно выделить синдромы:
- лихорадочный (повышение температуры, потливость, слабость);
- геморрагический (петехиально-пятнистые высыпания на коже, кровоточивость десен);
- опухолевой интоксикации;
- лимфаденопатии;
- спленомегалии;
- гематологический (нормохромная анемия, тромбоцитопения, лейкоцитоз,бласты на периферии, «бластный криз», ускорение СОЭ).
Указанных синдромов и данных лабораторного исследования достаточно для установления диагноза острого лейкоза.
2. Типичная ошибка при интерпретации анализов в районной больнице – оценка бластных клеток как лимфоцитов, чему способствует недостаточное знание лаборантами молодых клеток крови, плохая окраска мазка.
3. Для уточнения варианта заболевания необходимо проведение цитохимического типирования, т.е. окраски бластных клеток на миелопероксидазу, гликоген и липиды. В данном случае наиболее вероятна реакция бластов на гликоген в гранулярном виде при отрицательной реакции на пероксидазу и липиды, что позволило бы поставить лимфоблоастный вариант лейкоза. В пользу этого свидетельствуют возраст больного, кожный зуд, увеличение лимфоузлов и селезенки.
Стернальная пункция является обязательной.
4. Больному проводилось лечение курсами полихимиотерапии, наиболее известные ранее ВАМП, ЦВАМП, “7+3”, “5+2”. В схемы “7+3” и “5+2” входят цитозар и рубомицин, в ВАМП – винкристин, аметоптерин (метотрексат), 6-меркаптопурин, преднизолон. Этапы лечения лейкоза – индукция ремиссии, консолидация ремиссии, поддержание ремиссии, профилактика нейролейкемии, при возникновении рецидива заболевания – реиндукция.
5. Достигнутое с помощью программного лечения цитостатиками состояние называется полной клинико-гематологической ремиссией (полное клиническое благополучие, нормализация показателей периферической крови и содержание бластов в стернальном пунктате не более 5%. При сохранении такого состояния на протяжении пяти лет, стернальной пункции один раз в год, можно констатировать выздоровление больного.
ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ ЗАДАЧА №9
1. Возвратная ревматическая лихорадка: активность 1 степени. Ревмокардит 1степени активности. Митрально-аортальный порок сердца - митральный порок с преобладанием стеноза, стеноз устья аорты. Наджелудочковая экстрасистолия. ХСН III стадия, 4 ф.кл. с приступами острой левожелудочковой недостаточности.
2. Возможно наличие шаровидного тромба в левом предсердии, учитывая быстрое нарастание декомпенсации при отсутствии мерцательной аритмии.
3. Эхокардиография. Вентрикулография.
4.
- лечение активного ревматического процесса (антибактериальная терапия - полусинтетические пенициллины, цефалоспорины, возможны макролизы – особенно, при аллергии на в-лактамы), нестероидные противовоспалительные средства.
- лечение сердечной недостаточности (мочегонные средства, ингибиторы АПФ, в-блокаторы).
- консультация кардиохирурга, особенно при наличии шаровидного тромба, делает необходимым ставить вопрос об оперативном лечении.
ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ ЗАДАЧА №10
1. Клинические синдромы:
- артериальная гипертензия;
- кардиомегалии;
- недостаточности кровообращения;
- патологических сердечных шумов;
- нарушения ритма сердца;
- желудочного кровотечения;
- анемии.
2. Острое нарушение мозгового кровообращения (инфаркт мозга (дата).
Гипертоническая болезнь Ш ст., риск 4 (очень высокий).
ИБС. Постинфарктный кардиосклероз (год).Фибрилляция предсердий, пароксизмальная форма. ХСН IIБ ст., 4 ФК по NYHA.
Язвенная болезнь желудка и ДПК, локализацию уточнить, активная фаза, рецидивирующее течение, осложненная кровотечением (дата).
Проводить дифференциальный диагноз с симптоматической язвой («стрессовая»).
3. Осложнение: желудочно-кишечное кровотечение, источник – язвенный дефект желудка (вероятно).
4. Гепарин, дексаметазон.
5. Купирование желудочно-кишечного кровотечения консервативными способами:
эпсилонаминокапроновая кислота 5% - 100 мл в/в или ПАМБА 1% 5-10 мл в/в, в/м, дицинон 12,5% 2-4 мл в/в, в/м, аскорбиновая кислота 5% 2-4 мл в/в, в/м, викасол 1% 2-4 мл в/м. Переливание плазмозаменителей (полиглюкин, реополиглюкин, желатиноль). Переливание крови. Противоязвенное лечение.
ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ ЗАДАЧА №11
1. Клинические синдромы:
- кардиалгии
- артериальной гипертензии
- кардиомегалии
- острой левожелудочковой недостаточности
- легочной гипертензии
2. Коарктация аорты.
3. Аортография, рентгенография органов грудной клетки, ЭХО-кардиография.
4. Гипертонический криз осложненный острой левожелудочковой недостаточностью.
5. Неотложная помощь:
. промедол 1% 1 мл в/в
. нитропруссид натрия или нитроглицерин 1 мл на 100 мл физраствора в/в капельно.
. лазикс 80 мг в/в
. ингаляция кислорода с пеногасителем
6. Консультация кардиохирурга, оперативное лечение порока. До операции - постоянная антигипертензивная терапия.
ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ ЗАДАЧА №12
1. СИНДРОМЫ:
- синдром уплотнения легочной ткани (справа);
- синдром хронической сердечной недостаточности (хрипы, отеки, гепатомегалия - ХСН IIБ ст.);
- синдром повреждения миокарда (2 инфаркта в анамнезе);
- синдром нарушения ритма сердца (фибрилляция предсердий на ЭКГ);
- синдром кардиомегалии (перкуторно);
- синдром хронической венозной недостаточности нижних конечностей.
2. ИБС. Постинфарктный кардиосклероз. Фибрилляция предсердий, тахисистолическая форма. ХСН IIБ ст.- ХСН IV ф.кл. по NYHA. Тромбофлебит глубоких вен левой нижней конечности. ХВН. ТЭЛА, инфаркт-пневмония в нижней доле правого легкого.
3. Лабораторно: коагулограмма, АЛТ, АСТ, КФК, сердечный тропонин, липидный спектр.
Инструментальные методы: рентгенография органов грудной клетки (2 проекции), эхо-кардиография.
Консультация ангиохирурга.
4. Непрямые антикоагулянты (гепарин), антибактериальные препараты, сердечные гликозиды, диуретики, ингаляции кислородвоздушной смеси.
ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ ЗАДАЧА №13
1. Основные синдромы:
- бронхиальной обструкции (приступы затрудненного свистящего дыхания, ку-пирующиеся внутривенными инъекциями эуфиллина, надсадный кашель, сухие свистящие хрипы в легких);
- лихорадочный;
- интоксикации
- синдром полости в легком;
- синдром дыхательной недостаточности
2. О бронхиальной астме и воспалительном процессе в органах дыхания (пневмония), абсцессе.
3. Пневмония с абсцедированием, туберкулезный инфильтрат с распадом, полостная
форма рака легких.
4. Компьютерная томография легких, серийное исследование мокроты на МБК, атипические клетки, при возможности – бронхоскопия.
5. Диагноз: Рак периферического бронха шестого сегмента справа с распадом (полостная форма рака) и метастазами в лимфатические узлы средостения. ДН II ст.
6. Лечение симптоматическое, учитывая возраст и метастазы в лимфоузлы средостения.
ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ ЗАДАЧА №14
1. СИНДРОМЫ:
- синдром бронхообструктивный (приступы удушья с затрудненным выдохом, купирующиеся бронхорасширяющими препаратами, вязкая мокрота, сухие свистящие хрипы);
- синдром эмфиземы
- синдром артериальной гипертензии
- синдром нарушения жирового обмена (Индекс массы тела 31.1 кг/м2)
- синдром гепатомегалии
- синдром дыхательной недостаточности
- синдром патологического мочевого осадка
2. ЖЕЛ-жизненная емкость легких (норма –более 95% должной), ОФВ-объем форси-
рованноговыдоха за первую секунду (норма-более 80% должного). По данным спирографии у больного резкие обструктивные нарушения вентиляционной способности легких.
3. Астма, смешанная форма, тяжелое течение, фаза обострения, вторичная обструктивная эмфизема легких. ДН II ст. Хроническое легочное сердце в стадии ком-
пенсации. Хронический пиелонефрит в стадии обострения, симптоматическая артериальная гипертензия. ХПН 0 ст. Ожирение 1 ст.
4. Ведущий клинико-патогенетический вариант- атопический (наследственная пред-
расположенность, аллергическая конституция, связь приступов с пыльцевыми, бытовыми и пищевыми аллергенами), дополнительные - инфекционный (возникновение первых приступов удушья и ряда последующих обострений болезни после воспалительных заболеваний органов дыхания) и дисгормональный (многолетний прием глюкокортикостероидов, невозможность их отмены).
5. Снижение дозы преднизолона, введение плазмола.
6. Наличие пиелонефрита, терапия глюкокортикостероидами.
7. Гипоаллергенная диета. Глюкокортикостероиды, бронходилататоры, отхаркивающие, антигипертензивные.
ЗАДАЧА № 15
ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ
1. Синдромы:
- синдром хронической диареи: частая(не реже 3-4 раз в в сутки) дефекация жидким калом, суточная масса которого превышает 200 г. Хронической считается диарея, продолжительность которой превышает 3 недели;
- синдром патологических примесей в кале. В данном случае синдром можно расценивать как «опорный», наличие слизи и крови в каловых массах является патогномоничным для НЯК;
- интоксикационно-воспалительный синдром:повышение температуры тела до 38,5 градусов, общая слабость, утомляемость; умеренный лейкоцитоз с выраженным палочкоядерным сдвигом влево, повышение СОЭ;
- синдром абдоминальных болей;
- синдром мальабсорбции: похудание на 8 кг, слабость мышечная и общая, которая развилась вследствии нарушения белкового обмена (снижение общего белка до 43г/л,), а так же в результате выраженных электролитных расстройств (снижение уровня калия, кальция), данные копрологического исследования - креаторея, стеаторея.
- отечный синдром (гипопротеинемия, снижение онкотического давления)
- анемический синдром -развился вследствии хронической кровопотери.
Железодефицитный характер анемии подверждает снижение цветового показателя до 0,76 и снижение сывороточного железа до 3,4 мкмолъ/л, повышение латентной железосвязывающей способности, снижение ферритина
- синдром поражения миокарда (миокардиодистрофия)- токсического, анемического генеза. Опорные признаки указанного синдрома: расширение левой границы относительной сердечной тупости, приглушение сердечных тонов, ослабление I тона на верхушке, появление дующего систолического шума на верхушке.
2. Неспецифический язвенный колит, рецидивирующая форма, распространенное (тотальное?) поражение, тяжелое течение, активность воспаления III степени. Хроническая железодефицитная анемия легкой степени. Синдром мальабсорбции.
Высказать предположении о тотальном вовлечении толстой кишки в патологический процесс можно на основании степени выраженности интоксикационного синдрома, синдрома мальабсорбции, данных физикального обследования (умеренная болезненность по ходу всей толстой кишки).
3. Терапевтическая схема при неспецифическом язвенном колитезависит от степени тяжести заболевания. С учетом наличия тяжелой формы заболевания данному пациенту целесообразно назначить:
-гидрокортизон125 мг в/в в сутки
-гидрокортизон 125 мг или преднизолон20 мг ректально капельно (препарат
растворяется в 100 мл 0,9% р-ра натрия хлорида) дважды в сутки
-сульфасалазинвнутрь 2 г, при непереносимости- месалазин (салофальк, месакол) 1г/сут
-парентеральное питание и заместительное введение жидкостей, электролитов,
альбумина.
Необходимо ежедневное проведение комплекса лабораторных исследований и в случае отрицательной клинической динамики - немедленная обзорная рентгенография брюшной полости с целью ранней диагностики осложнений, требующих неотложного оперативного лечения. При неэффективности консервативной терапии НЯК в течение 10 дней и прогрессировании атаки на фоне адекватной терапии показана консультация хирурга для своевременного хирургического лечения.
4. Осложнения подразделяют на местные и общие. К местным осложнениям относят:
- токсическую дилатацию толстой кишки
- перфорацию
- кишечное кровотечение
- формирование воспалительных псевдополипов
- рак толстой кишки.
Общие (или внекишечные) осложнения включают:
- узловатая эритему
- увеит
- иридоциклит
- артрит
- развитие склерозирующего холангита
- амилоидоз.
5. Чаще всегоНЯК приходится дифференцировать с гранулематозным колитом (болезнью Крона), т.к. при этом заболевании так же в патологический процесс может вовлекаться толстая кишка с развитием синдромов хронической диареи, мальабсорбции и синдрома наличия патологических примесей в кале.
6. Морфологической спецификой НЯКследует считать локализацию патологического процесса в пределах слизистой оболочки кишечникас формированием обширных поверхностных язвенных дефектов (в отличии от болезни Крона, для которой характерна трансмуральностьпоражения с развитием щелевидных глубоких язвенных дефектов).
Весьма типичным для НЯК следует считать формирование микроабсцессов крипт толстой кишки.
ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ ЗАДАЧА№16
1. Основные синдромы:
- болевой;
- диспептический;
- кахектический;
- астенический;
- анемический.
2. Предварительный диагноз: учитывая жалобы больного (боли в эпигастрии, тошноту, снижение аппетита, отвращение к мясным блюдам, снижение массы тела), данные анамнеза (длительное время страдал предраковыми заболеваниями: атрофическим гастритом, язвенной болезнью желудка, неэффективность противоязвенной терапии), объективного осмотра (масса тела снижена, вялость, апатия, боли при пальпации в эпигастрии), параклинических показателей (сниженное количество эритроцитов, гемоглобина) можно выставить предварительный диагноз: С-r желудка. Хроническая постгеморрагическая анемия легкой степени тяжести.
3. Дифференцировать с обострением язвенной болезни желудка, раком поджелудочной железы.
4. R- графия ЖКТ с контрастированием;
- ЭФГДС с прицельной биопсией слизистой;
- УЗИ органов брюшной полости;
- КТ брюшной полости;
- лапароскопия.
5. Оперативное лечение.
ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ ЗАДАЧА № 17
1. Основные синдромы:
- интоксикационный;
- инфильтрации легочной ткани;
- лихорадочный.
2. Внебольничная правосторонняя н/долевая пневмония, средней тяжести, ДН – I ст.
3. Посев мокроты на стерильность, с последующим определением чувствительности к антибиотикам; исследование мокроты на ВК и АК; рентгенологическое исследование грудной клетки в двух проекциях прямой и боковой; ЭКГ;
4. 1) постельный режим весь лихорадочный период; обильное питье;
2) антибактериальная терапия: при внебольничных пневмониях препаратами выбора являются пенициллины, в том числе с клавулановой кислотой, макролиды и цефалоспорины 2 поколения, респираторные фторхинолоны.
3) при повышении температуры тела > 38-40 С целесообразно кратковременное применение НПВС;
4) в качестве противокашлевого и одновременно противовоспалительного средства целесообразно использовать эреспал, сироп или таблетки; броигексин, амброксол – в качестве муколитиков
7) физиотерапевтическое лечение.
5. Легочные осложнения: парапневмонический плеврит, эмпиема плевры, абсцесс и гангрена легкого, бронхообструктивный синдром. Внелегочные осложнения:
- инфекционно-токсический шок;
- острое легочное сердце;
- менингит;
- токсический гепатит;
- острый гломерулонефрит;
- с. ДВС крови;
- психозы;
- миокардит;
- РДСВ;
- сепсис;
- ОПН.
ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ ЗАДАЧА № 18
1. Диффузно-узловой токсический зоб средней степени тяжести.
2. Умеренная гипохромная анемия, гипопротеинемия, гипоальбуминемия, гипохолестеринемия, гипергликемия встречаются при токсическом зобе. Снижение уровня ТТГ при одновременном повышении уровней Т3 и Т4 типично для тиреотоксикоза.
3. Токсическая аденома щитовидной железы, рак щитовидной железы, нейроциркуляторная дистония.
4. Определение в крови тиреостимулирующих иммуноглобулинов, радиоизотопное сканирование щитовидной железы, пункционная биопсия узлов щитовидной железы с микроскопией.
5. Тиреостатический препарат - мерказолил 0,005 г по 2 таб. 3-4 раза в день 2-4 недели и более. С момента наступления эутиреоза доза мерказолила постепенно снижается, примерно на 5 мг каждую неделю, до поддерживающей - 2,5-10 мг/сутки, которая применяется до 1-1,5 лет.
6. Исследование крови на ТТГ, сТ3, сТ4, УЗИ щитовидной железы, РИИ щитовидной железы, нормализация частоты сердечных сокращений и клинических проявлений.
ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ ЗАДАЧА № 19
1. Основные синдромы
- отечный (нефротический);
- гипертонический;
- мочевой;
- недостаточности кровообращения.
2. Острый диффузный гломерулонефрит (развернутая клиническая стадия).
3. Общий анализ крови (возможны умеренный лейкоцитоз, ускоренная СОЭ, как проявление перенесенной инфекции, анемия – за счет «разведения» крови, биохимические показатели крови: креатинин, мочевина – возможно их повышение, как проявление ОПН, холестерин, липиды, белковый спектр крови – возможны гиперхолестеринемия, гиперлипидемия, гипопротеинемия – как проявление нефротического синдрома, с-реактивный протеин, титры АСЛ-О, комплемента; последний должен определяться повторно, так как при благоприятном течении заболевания он повышается до нормального уровня к концу месяца от начала заболевания, а при хронизации процесса остается сниженным. Электролиты крови К+, проба Реберга-Тареева – снижение клубочковой фильтрации, исследование глазного дна, ЭКГ.
4. Постельный режим, диета с резким ограничением соли, жидкости, форсирование диуреза внутривенным введением лазикса, гипотензивные препараты, комбинированное лечение иммунодепрессантами, гепарином и антиагрегантами, антибиотиками в течение 7-10 дней.
5. Выздоровление (60-65%), переход в хроническую форму. Эклампсия, острая левожелудочковая недостаточность, острая почечная недостаточность.
6. Эффективное лечение очаговой инфекции, в целях своевременного выявления начала болезни после вакцинации, перенесенных острых респираторных инфекций у всех больных обязательно исследовать общий анализ мочи.
7. Профилактика острого гломерулонефрита сводится к:
- эффективному лечению очаговой инфекции, в частности, хронического тонзиллита
- рациональному закаливанию
- в случае острых респираторных инфекций, а также после вакцинации обязательно исследовать мочу для своевременного выявления начала болезни.
ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ № 20
1. Лимфогранулематоз IIБ б стадия, нодулярный склероз.
2. Клиническая классификация (1971):
Стадия I - Локальные формы заболевания: поражение 1 или 2 смежных групп л/у, расположенных по одну сторону диафрагмы.
Стадия II - Регионарные формы заболевания: поражение 2 или более групп л/у несмежных групп, расположенных по одну сторону диафрагмы; возможно вовлечение в процесс селезенки.
Стадия III - Генерализованные формы заболевания: поражение 2 и более групп л/у, расположенных по обе стороны диафрагмы; возможно вовлечение в процесс селезенки или очаговое поражение любого экстранодального органа.
Стадия IV - Диссеминированные формы заболевания: поражение органов (печень, кожа, легкие, плевра, кости, костный мозг), которое сочетается с увеличением л/у различной локалзации или протекает без него.
В диагнозе отражается:
• наличие (Б) или отсутствие (А) признаков общей интоксикации: лихорадка выше 38°С, профузные поты, похудание (потеря 10% массы тела за короткий срок);
• наличие (б) или отсутствие (а) биологических признаков активности: повышение СОЭ (более 30 мм/ч), гиперфибриногенемия (более 5,0 г/л), гипер-гамма-глобулинемия (>1,0%), гипергаптоглобинемия (1,5 г/л), гиперцерулоплазминемия (>185 г/л).
3. Обнаружение при биопсии или в пунктате клеток Березовского - Штернберга.
4. Повышение СОЭ, анемия, тромбоцитоз, лейкоцитоз, эозинофилия, абсолютная лимфопения в OAK.
5. При увеличении л/у верхнего отдела переднего средостения перед проведением лучевой терапии необходимо уточнить их гистологическое строение (наличие клеток Березовского - Штернберга) методом медиастиноскопии.
6. Смотри ответ 1.
7. Химиотерапия, лучевая терапия, хирургические лечение.
ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ № 21
1Синдромы:
- острой левожелудочковой недостаточности,
- артериальной гипертонии,
- кардиомегалии,
- отечный,
- анемический,
- мочевой (протеинурия, микрогематурия, цилиндрурия, гипостенурия),
- хронической почечной недостаточности.
2. Хронический гломерулонефрит, смешанная форма, фаза обострения. Симптоматическая артериальная гипертония. Криз, осложненный острой левожелудочковой недостаточностью. Хроническая почечная недостаточность П стадия по Рябову и Бондаренко.
3. Латентная, нефротическая, гипертоническая, гематурическая, смешанная.
4. Лабораторные: общий белок и фракции (диспротеинемия), белки острой фазы, электролиты крови, липиды крови, моча по Нечипоренко, моча по Зимницкому, УЗИ почек, биопсия почек.
5.Нуждается в проведении мероприятий по купированию явлений острой левожелудочковой недостаточности. В/в наркотические аналгетики (морфин, промедол), лазикс 60-80 мг, нитропруссид натрия (нитроглицерин в/в).
6. Осложнения: со стороны почек- ХПН, уремия; со стороны сердечно-сосудистой системы-острая левожелудочковая недостаточность, инфаркт миокарда, инсульт.
7. Артериальная гипертония в данном случае носит симптоматический (вторичный) характер, ее механизм - активация РААС (ренин-ангиотензин-альдостероновой системы).
ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ № 22
1. Синдромы:
- болевой
- диспептичес к ии
- воспаления (лихорадочный)
- скопление жидкости в плевральной полости
- Феномен "уклонения панкреатически ферментов"
2. Предполагаемый диагноз:
Хронический билиарнозависимый панкреатит, в стадии обострения, тяжелой степени тяжести, холестаз. ЖКБ. Хронический калькулезный холецистит.
Осложнение: вторичный ферментативный плеврит.
Диагноз подтверждется анамнезом /три года назад перенесла острый панкреатит с холестазом), клиническими синдромами (см. п.1), данными объективного и параклинического обследования,
3. Дифференциальный диагноз по болевому синдрому (без данных дополнительного обследования) необходимо было проводить с левосторонней пневмонией, экссудативным плевритом, язвенной болезнью, «острым животом» (непроходимость кишечника), абдоминальной формой инфаркта миокарда.
4. Дообследование:
- плевральная пункция с исследованием жидкости на содержание панкреатических ферментов
- ЭКГ
- обзорный снимок брюшной полости
- панкреатические ферменты в сыворотке крови (динамика в процессе лечения)
- ФГДС, рентгенологическое исследование желудка и 12п. кишки.
- биохимия крови: ACT, АЛТ, КФК, ЛДГ
- копроцитограмма
- РХПГ
5. 1) В остром периоде основная задача – снижение внешнесекреторной функции поджелудочной железы: голод, аспирация желудочного содержимого; подавление секреторной функции желудка (блокаторы Н2-рецепторов, холинолитики, блокаторы протомповой помпы(Na+ K+АТФаза); антациды.
2) Введение антиферментных препаратов (контрикал, апротитин, гордокс и др.) – под контролем содержания ферментов (амилазы) в крови, моче.
3) Инфузионная терапия не менее 3 литров в сутки (глюкоза, электролиты, альбумин, плазма) под контролем гемодинамических показателей.
4) Антибактериальная терапия (антибиотики широкого спектра).
5) Симптоматическое лечение (анальгетики, спазмолитики, мотиллиум, церукал и др.
6) При стабилизации состояния и расширении диеты – ферментные препараты.
ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ №23
1. Основные синдромы:
- болевой
- диспептический
- аритмический
- электролитных нарушений (гипохлоремия, гипонатриемия)
- обезвоженность
- судорожный
- мочевой
2. Предполагаемый диагноз: язвенная болезнь, пилородоуденальная локализация язвы, фаза обострения, тяжелое течение. Рубцово-язвенный пилоростеноз, гипохлоремия, гипонатриемия.
Диагноз подтверждает анамнез (на протяжении нескольких лет у больного были сезонные боли в эпигастрии, рвота, купирующиеся антацидами. Настоящее обострение проявлялось длительной рвотой в течение недели, что привело к обезвоживанию и электролитным нарушениям – признак характерный для осложнения язвенной болезни – пилоростеноза. Электролитные нарушения явились причиной судорожного и аритмического синдромов.
3. Осложнения язвенной болезни: пилоростеноз, кровотечение, пенетрация, перфорация, малигнизация.
4. ФГДС, рентгеноконтрастные исследования ЖКТ, кал на скрытую кровь, ЭКГ, уровень кальция, мочевины крови
5. Тактика ведения больного:
- наблюдение в условиях РАО
- стабилизация электролитных расстройств (гипертонический раствор хлорида натрия, физ.раствор)
- инфузионная терапия (глюкоза, альбумин, протеин и др.)
- противоязвенная терапия
- консультация хирурга – решение вопроса об оперативной коррекции
ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ ЗАДАЧА № 24
1. Синдромы:
- гепато-спленомегалии;
- желтухи;
- диспептический;
- циркуляторно-гипоксический (гипотензия, тахикардия, слабость, голово кружение, систолический шум, анемия);
- лихорадочный;
- астеновегетативный.
2. Хронический вирусный гепатит возможно С), умеренная степень активности.
Гипохромная анемия средней степени тяжести.
3. Определить активность щелочной фосфатазы, общий белок и фракции, сывороточное железо, железосвязывающая способность сыворотки, ультразвуковое исследование печени, желчного пузыря, поджелудочной железы, пункционная биопсия печени, маркеры вирусных гепатитов методом полимеразной цепной реакции.Определить возможный источник кровопотери - консультация гинеколога (самая частая причина у женщин до 40 лет), исключить кровотечения из ЖКТ (геморрой).
4. Генез анемии может иметь двоякий характер:
а) результат гипоплазии (начинающейся аплазии) костного мозга, случающийся при гепатите С
б) проявление гиперсленизма
Оба варианта имеют право на существование на этом этапе исследования, т.к. у больной имеется панцитопения.
5. Если будет подтвержден вирусный генез гепатита - применение противовирусной терапии на протяжении 12 месяцев. Для лечения железодефицитной анемии - препараты железа внутрь: ферроградумет, фенюльс, тардиферон, сорбифер дурулес 2 месяца до достижения Нв 120 г/л, затем поддерживающая терапия такой же длительности, но в половинной дозе.
6. Возможен исход в цирроз печени, а также гепатоцеллюлярная карцинома.
ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ ЗАДАЧА № 25
1. Синдромы:
- скопления жидкости в плевральной полости;
- дыхательной недостаточности;
- синдром «малых признаков»;
- желудочной диспепсии;
- лихорадочный;
- артериальной гипертензии
2. Рак желудка IV стадия с метастазами в левое легкое. Левосторонний экссудативный плеврит. ДВС крови латентное течение. Гипертоническая болезнь II стадия, риск 3.
3. На основании жалоб больной, данных анамнеза, объективных данных, выделенных синдромов: 1) синдром «малых признаков», 2) синдром скопления жидкости в плевральной полости; 3) синдром дыхательной недостаточности; данных дополнительных методов исследования (лабораторно: анемия, СОЭ; ЩФ, фибриногена, фибриногена «В»; инструментальные данные – R-логически подтверждается синдром выпота в плевральной полости слева; R-логически выявлены дефекты наполнения по малой кривизне желудка; а также на основании результатов анализа плевральной жидкости (геморрагический характер экссудата; лимфоцитарно-нейтрофильный коэффициент) выставлен предварительный диагноз.
4. Геморрагический характер выпота в плевральную полость встречается при: раке легкого, мезотелиоме плевры, травме грудной клетки, при инфаркте легкого в результате ТЭЛА; геморрагическом васкулите (Шейлейн-Геноха).
5. Экссудат
6. ЭФГДС с биопсией; видеоторакоскопия с прицельной биопсией, цитологическое исследование плевральной жидкости
7. Паллиативное лечение.
ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ ЗАДАЧА № 26
1. Основные клинические синдромы:
- нефротический синдром
- синдром хронической почечной недостаточности
- синдром хронической сердечной недостаточности
- синдром кардиомегалии
- синдром артериальной гипертонии (в анамнезе)
- синдром надпочечниковой недостаточности
- синдром анемии
- синдром новообразования толстого кишечника
- синдром гепатомегалии
- синдром нарушения ритма и проводимости
2. Лабораторные синдромы
- синдром анемии
- синдром хронической почечной недостаточности
- синдром гипопротеинемии
- синдром диспротеинемии
- синдром гиперлипидемии
- синдром гипогликемии
- синдром протеинурии
- синдром «пустого мочевого осадка»
3. С синдромом хронической надпочечниковой недостаточности
4. Нефротическим синдромом.
5. Снижение цифр артериального давления у пациента, страдавшего ранее тяжелой артериальной гипертензией можно объяснить, по-видимому, амилоидозом надпочечников, с последующим развитием хронической надпочечниковой недостаточности.
6. Дополнительные методы исследования, необходимые для уточнения диагноза
Ø Колоноскопия и /или ирригография для подтверждения или исключения (спаечный процесс?) рецидива опухоли толстого кишечника
Ø Биопсия слизистой десны, прямой кишки
7. Предварительный клинический диагноз.
Рецидив опухоли толстого кишечника?
Вторичный амилоидоз почек. Нефротический синдром. ХПН I ст. Амилоидоз надпочечников. Хроническая недостаточность надпочечников, средней степени тяжести. Амилоидоз печени.
Амилоидоз сердца. Желудочковая экстрасистолия.
Гипертоническая болезнь III стадия, риск 4 (очень высокий). ХСН II А ст., IV ф.кл.
8. Принципы лечения больного
§ Определение хирургической стратегии после дообследования больного
§ Применение колхицина как основного патогенетически обоснованного препарата
§ ДОКСА 5 мг/сут внутрь
ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ ЗАДАЧА № 27
1. СД I типа, средней тяжести.
2. Оперативное вмешательство является одной из возможных причин развития кетоацидоза (ДКА) и гипергликемической комы у больных СД. Появление у больной резкой слабости, тошноты, рвоты, головной боли, заторможенности, запах ацетона в выдыхаемом воздухе, дыхание Куссмауля, сухость кожи, языка, тахикардия, экстрасистолия и лабораторные данные – нейтрофильный лейкоцитоз, гипергликемия, ацетон, рН – 7,2, повышение содержания мочевины, креатинина, снижение натрия, глюкозурия, ацетонурия, высокая уд. плотность мочи, наличие белка свидетельствуют о наличии у больной диабетического кетоацидоза.
3. Лечение ДКА включает устранение дефицита инсулина, дегидратации и возмещение потери электролитов. Дефицит инсулина устраняется введением инсулина короткого действия (желательно человеческого) методом «малых доз» - 10-12 ЕД инсулина вводят струйно на физ. растворе. Контроль за уровнем глюкозы обязателен каждые 1,5 – 2 часа. После достижения уровня глюкозы 14-16 ммоль/л дозу инсулина уменьшают до 2 ЕД/час и начинают вводить 10% раствор глюкозы в\в капельно на физ. растворе 200-300 мл/час для профилактики гипогликемии до тех пор, пока больной не сможет самостоятельно принимать пищу и жидкость. Тогда переходят подкожное введение короткого инсулина перед каждым приемом пищи по 6-8 ЕД под контролем уровня глюкозы крови.
4. Использование режима «больших доз» введения инсулина при диабетическом кетоацидозе и коме вызывает позднюю гипогликемию. У больной через 3 часа после в/венного струйного введения 50 ЕД инсулина и дальнейшего капельного его введения по 5 – 6 ЕД/час появились потливость, голод, тремор конечностей, двигательное возбуждение, повысилось АД, что свидетельствует о развитии гипогликемии. Показатель содержания глюкозы в крови 8,28ммоль/л не противоречит этому, так как быстрое падение концентрации глюкозы с 20 до 8,28 ммоль/л может быть причиной развития клиники гипогликемии.
5. Лечение гипогликемии заключается в быстром в/в введении 40-50 мл 40% раствора глюкозы. При отсутствии эффекта введение глюкозы повторяет-ся. Показано также введение 1 мг глюкагона в/м или 1-2 мл адреналина п/к.
Длительно не купирующаяся гипогликемия переходит в кому. У больных ишемической болезнью сердца и церебральным атеросклерозом провоци-руются острые нарушения коронарного или мозгового кровообращения, прогрессирует АГ, отек головного мозга. Достижение нормогликемии и даже гипергликемии на этой стадии не приводит к успеху. Смертность от гипогликемической комы достигает 10-25%.
ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ ЗАДАЧА № 28
1. Синдромы:
- лихорадки
- дыхательной недостаточности
- гиперкринии
- множественных полостей в легких
- уплотнения легочной ткани
- хронического легочного сердца
- инфекционно-воспалительный.
2. Изменения ЭКГ обусловлены перегрузкой правого предсердия (p-pulmonale), т.е. развитием легочной гипертензии и хронического легочного сердца.
3. Учитывая результаты рентгенографии и бронхографии можно говорить о бронхоэктазах средней и нижней доли правого лёгкого.
4. Биохимический анализ крови, анализ мокроты (общий, микроскопия, посев мокроты и определение чувствительности возбудителя к антибиотикам), анализы мочи, исследование функции внешнего дыхания.
5. Бронхоэктатическая болезнь: смешанные бронхоэктазы средней и нижней долей правого лёгкого, фаза обострения. Хронический гнойный бронхит, ст. обострения. ДН I ст. Компенсированное легочное сердце.
6. а) полноценное богатое белками и витаминами питание;
б) антибактериальная терапия (желательно с учётом чувствительности возбудителя к антибиотикам): полусинтетические пенициллины, макролиды, цефалоспорины 2-го и 3-го поколения, фторхинолоны;
в) санация бронхиального дерева: постуральный дренаж, массаж грудной клетки, лечебные бронхоскопии;
г) отхаркивающие средства;
д) дезинтоксикационная терапия;
е) иммуномодулирующая терапия (адаптогены, поливитамины);
ж) в период ремиссии – оперативное лечение.
7. Кровохарканье, легочное кровотечение, бронхообструктивный синдром, амилоидоз внутренних органов.
ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ ЗАДАЧА № 29
1. - синдром нарушенного углеводного обмена (гипергликемия, глюкозуря, полиурия, электролитурия, дегидратация, нарушение образования гликогена, в ответ на энергетический дефицит – полифагия);
- синдром нарушенного белкового обмена (снижается активность пентозного цикла метаболизма глюкозы, ведущее к нарушению синтеза белка, истощению его запасов, а увеличенный катаболизм приводит к похуданию и атрофии мышц – синдрому упадка питания);
- астено-невротический синдром;
- лихорадочный синдром;
- синдром вторичного иммунодефицита;
- синдром кожных изменений – рубеоз;
- синдром очаговой инфильтрации легкого (рентгенологический).
2. Ведущему (основному) заболеванию не присущ лихорадочный синдром и синдром очаговой инфильтрации легочной ткани.
3. Сахарный диабет 2 тип, средней степени тяжести, декомпенсированный.
Сопутствующий диагноз – очаговый туберкулез верхней доли левого легкого.
4. а) Определение С – пептида в крови.
б) Определение уровня инсулина в крови.
в) Определение гликозилированного гемоглобина.
г) Амилаза крови и мочи.
д) Компьютерная томография легких.
е) УЗИ поджелудочной железы.
5. Необходима консультация врача-эндокринолога, фтизиатра.
6. а) Режим физической активности: утренняя гимнастика, езда на велосипеде, плавание, работа в саду.
б) Лечебное питание: стол № 9, исключить легко усвояемые углеводы, пищу следует принимать 4-5 раз в течение суток.
В связи с тем, что больной истощен, базальная энергетическая потребность в сутки должна быть не менее 25-30 ккал/кг. Для расчета энергетической потребности необходимо: энергетическую потребность (в ккал/кг) умножить на массу (в кг) 30 ккал х 50 = 1500 ккал. (в учет принята работа больного адвокатом).
в) Акарбоза 100 мг во время еды 3 раза в день (глюкомодулятор).
г) Манинил 0,005 перед завтраком и перед ужином. При недостаточном эффекте дозу через неделю можно увеличить еще на 1 таблетку перед обедом с контролем гликемического профиля.
д) Лечение, назначенное врачом – фтизиатром.
ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ ЗАДАЧА № 30
1. - синдром артрита;
- лихорадочный синдром;
- синдром гепатомегалии;
- синдром кожных проявлений (дигитальный васкулит, узелки);
- синдром лимфоаденопатии;
- синдром полинейропатии;
- синдром костных рентгенологических изменений,
- гематологический синдром (анемия, диспротеинемия, острофазовые, иммунологические изменения).
2. Диагностические критерии ревматоидного артрита:
а) Утренняя скованность – продолжительность 2 часа.
б) Артрит (четыре суставные области) в т.ч. припухание проксимальных межфаланговых, лучезапястных суставов.
в) Симметричный артрит.
г) Ревматоидные узелки.
д) Ревматоидный фактор в сыворотке крови.
е) Рентгенологические изменения костей (остеопороз + единичные узуры).
3. Клинический диагноз: Ревматоидный артрит, суставно-висцеральная форма, активность 3-степени, серопозитивный, функциональная недоста-точность 2-степени, 2-я R –стадия.
В пользу суставно-висцеральной формы свидетельствует поражение суставов кистей и стоп, полинейропатия, васкулит, увеличение печени, анемия. Наличие диспротеинемии, повышения уровня фибриногена, а также скорость оседания эритроцитов (52 мм/час) подтверждают активность 3-й степени.
Профессиональная трудоспособность на момент поступления утрачена. Наличие околосуставного остеопороза свидетельствует в пользу 1 рентгенологической стадии.
1.Постельный режим.
а) Учитывая ночные и утренние суставные боли целесообразно использование 2-х препаратов: утром и днем бруфен, а вечером метиндол-ретард или вольтарен-ретард на 7-10 дней, (помня об увеличенной печени) с решением вопроса о назначении базисной терапии, т.к. у больной высокая степень активности, васкулит, висцерит.
б) Базисная терапия чаще начинается с сочетанного применения пульс-терапии: в 1-й день вводится в/в капельно в течение 40 минут до 1000 мг циклофосфана в 300-400 мл 0,9% хлорида натрия в сочетании с в/венным капельным введением 1000 мг метилпреднизолона, во 2-й и 3-й дни вводится только метилпреднизолон в той же дозе.
Перейти на прием: метотроксат 5 мг в неделю + циклофосфамид 25 мг в сутки + плаквенил 400 мг в сутки сроком на 6 месяцев и больше
г) Плазмаферез.
д) Гипербарическая оксигенация.
При назначении лечения следует учесть:
а) Высокую степень активности
б) Ревматоидный васкулит.
в) Поражение нервной системы, печени, анемию.
5. Дифференциальный диагноз необходимо проводить с системной красной волчанкой, подагрой, деформирующем остеоартрозом, синдромом Рейтера, острыми инфекцион-ными артритами.
ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ ЗАДАЧА № 31
1. Основные синдромы:
- артериальной гипертензии;
- абдоминального ожирения;
- нарушений липидного обмена;
- нарушений углеводного обмена.
масса тела, кг 106 кг
2. Индекс массы тела (Кетле) = -------------------- = --------------- = 32,3 кг/м2
(рост, м)2 (1,81 м)2
Норма - 18,5-25,0 кг/м2, избыточная масса тела - 25,1-29,9 кг/м2, ожирение I cтепени - 30,0-34,9 кг/м2, ожирение II степени - 35,0-39,9 кг/м2, ожирение III степени - более 40,0 кг/м2. Поэтому у больного ожирение I степени.
3. Гипертоническая болезнь II стадии, артериальная гипертензия II степени, риск 3 (высокий). Хроническая сердечная недостаточность I стадии, II функциональный класс. Ожирение I степени. Дислипидемия. Нарушение толерантности к глюкозе. Деформирующий остеоартроз коленных суставов.
4. Исследование крови на холестерин липопротеинов низкой плотности, холестерин липопротеинов высокой плотности, триглицериды, мочевую кислоту, гликозилированный HbА1с, инсулин.
Исследование мочи на микроальбуминурию.
Глюкозо-толерантный тест с 75 г глюкозы.
Выявление инсулинорезистентности с использованием клэмп-метода (параллельного введения глюкозы и дозы инсулина, обеспечивающей поддержание нормогликемии).
5. Клинические и параклинические проявления:
- абдоминально-висцеральное ожирение;
- инсулинорезистентность и гиперинсулинемия;
- дислипидемия (наиболее часто - липидная триада: сочетание гипертриглицеридемии, низкого уровня холестерина липопротеинов высокой плотности и повышения фракции мелких плотных частиц липопротеинов низкой плотности);
- артериальная гипертензия;
- нарушение толерантности к глюкозе (сахарный диабет 2 типа);
- раннее развитие атеросклероза (ишемическая болезнь сердца);
- нарушения гемостаза со склонностью к гиперкоагуляции;
- гиперурикемия (подагра);
- микроальбуминурия;
- гипоандрогения у мужчин.
Диагностические критерии:
- объем талии/объем бедер > 0,90 у мужчин и > 0,85 у женщин;
- артериальное давление > 160/90 мм рт. ст.
- триглицериды > 1,7 ммоль/л;
- микроальбуминурия > 20 мг/сут;
- холестерин липопротеинов высокой плотности < 0,9 ммоль/л у мужчин и < 1,0 ммоль/л у женщин.
6. Диета с ограничением жира до 25-30% от суточной калорийности пищи, холестерина - до 250 мг/сут, быстро усваиваемых углеводов. Обогащение рациона пищевыми волокнами. Увеличение физической активности. Для улучшения чувствительности тканей к инсулину, торможения глюконеогенеза и гликогенолиза в печени, снижения гиперинсулинемии, усиления фибринолиза - метформин. Для ускорения снижения массы тела - орлистат, сибутрамин. При сохранении дислипидемии на фоне диеты - статины (симвастатин, правастатин, аторвастатин или др.). Антигипертензивные средства, обладающие метаболической нейтральностью - ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, ангагонисты кальция, тиазидоподобный диуретик индапамид, ангагонисты рецепторов к ангиотензину II.
ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ ЗАДАЧА № 32
- Основные синдромы:
- Отечный,
- поражения сердца,
- нарушения ритма сердца,
- болевой абдоминальный,
- анемический,
- мочевой,
- поражения нервной системы,
- трофических нарушений,
- избыточной массы тела.
- Гипотиреоз, тяжелая форма, нейроэндокринная миокардиодистрофия, синусовая брадикардия, предсердная экстрасистолия, гидроперикард, НК I ст. (I ф. кл.). Хронический пиелонефрит в стадии обострения, хронический холецистит?
- Умеренная гипохромная анемия, тенденция к лейкопении, лимфоцитоз, ускоренная СОЭ, гиперхолестеринемия, понижение уровня Т3, Т4 характерны для этого заболевания.
- Возможной причиной заболевания может быть длительный прием кордарона.
- Хронический гломерулонефрит, нефротическая форма и все заболевания, протекающие с нефротическим синдромом, анемии железодефицитные и В12-дефицитные, поздние стадии недостаточности кровообращения при различных заболеваниях сердца, легких и т.д.
- УЗИ щитовидной железы, радиоизотопное сканирование щитовидной железы, иммунологическое исследование, УЗИ желудочно-кишечного тракта, почек, исследование щелочной фосфатазы сыворотки крови, билирубина, анализ мочи по Нечипоренко, посев мочи на стерильность.
- Заместительная терапия тиреоидными препаратами (тиреоидин, L-тироксин, трийодтиронин, тиреотом, тиреокомб и т.д.) – предпочтительнее L-тироксин, как менее кардиотоксичный, антибактериальное лечение хр. пиелонефрита.
- Нормализация частоты сердечных сокращений, клинических проявлений, Т3, Т4, ТТГ.
ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ ЗАДАЧА № 33
1. Основные синдромы:
- инфильтрации правого легкого (основные симптомы: тупой перкуторный звук справа, усиленная бронхофония и голосовое дрожание соответственно тупости, крепитация, дыхание с бронхиальным оттенком, результаты R-логического исследования легких)
- плеврита (боль в грудной клетке при глубоком дыхании, шум трения плевры)
- синдром инфекционно-воспалительный (внезапное начало болезни, озноб, по вышение температуры тела до 400, лейкоцитоз с палочкоядерным сдвигом, повышение СОЭ)
- геморрагический (обильная петехиальная сыпь на верхних и нижних конечностях, передней поверхности грудной клетки, носовое кровотечение)
- диссеминированного внутрисосудистого свертывания
- Внебольничная пневмония средней и нижней доли правого легкого, тяжелое течение, острая дыхательная недостаточность. Осложнения: синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови, острое течение.
- ДВС крови с признаками гемокоагуляционного шока. Клинически значимым «шок-органом» были легкие.
- Больной должен был быть переведен в отделение реанимации, нуждался в консультации врача коагулолога, наблюдении реаниматолога и пульмонолога.
- В тактике лечения больного имелся серьезный дефект: не проведен анализ эффективности терапии через 3 дня от начала применения антибиотика,
Date: 2015-07-27; view: 460; Нарушение авторских прав