Шизофрения, злокачественная зависимость и другие нарциссические расстройства

Предпоследняя группа клинических фактов, которую Фрейд использовал для обоснования введения термина нарциссизм, касается шизофренической регрессии. Все согласны с тем, что внешний мир не представляет интереса для больных шизофренией - во всяком случае, они производят именно такое впечатление. Я уже отмечал, что Фрейд, обсуждая динамику шизофренической регрессии, неизменно начинал свою аргументацию с утверждений, подобных следующему: "либидо, освободившись вследствие несостоятельности данного лица в жизненной борьбе, не останавливается на объектах фантазии, а возвращается в Я "²⁹⁾ (Standard Edition, XIV, p. 86). К этой формуле Фрейд прибегал всякий раз, обсуждая проблему шизофрении. Спустя несколько лет после публикации работы "О нарциссизме", появилось другое утверждение, которое довольно часто упоминалось наряду с предыдущим. В Лекциях по введению в психоанализ Фрейд говорит о точках фиксации, к которым регрессируют различные неврозы, заявляя, что при шизофрении " вероятно, на стадии примитивного нарциссизма, к которому, в своем конечном итоге, возвращается Dementia praecox "³⁰⁾ (Standard Edition, XIV, p. 421). Это утверждение является теоретической формулой. Более того, оно несет в себе все противоречия, свойственные теории первичного нарциссизма. Каковы же клинические наблюдения?

Относительно вопроса, могут ли быть излечены шизофреники при помощи психоанализа, мнения расходятся; однако достигнут всеобщий консенсус по поводу того, что эти пациенты не так уж недоступны для нашего метода. Конечно, обычная, то есть стандартная, аналитическая техника должна была быть в значительной степени изменена для того, чтобы ее можно было применить к лечению этих пациентов. Сформулированный в теоретических категориях, этот довольно известный клинический факт означает, что (а) впечатление, будто шизофреники покинули внешний мир, верно лишь от части; они покинули мир нормальных - то есть тройственных или эдиповых - отношений, но (б) они способны к другому типу отношений, ради которых и осуществляются все изменения техники.

У меня нет возможности привести здесь подробный обзор обширной литературы, которая посвящена этому вопросу. Достаточно будет указать, что такой тип отношений - или техники - требует от аналитика гораздо большего, нежели отношения в рамках стандартной аналитической техники. Имеется в виду не то, что аналитик обязан немедленно и безоговорочно удовлетворять все потребности пациента; предполагается, что он должен быть в состоянии подтвердить, что может понять пациента, а может работать в "гармонии" с ним, быть "настроенным" на него.

Это, кстати, верно не только для больных шизофренией, но и для всех регрессивных пациентов. Все они, по-видимому, чрезвычайно чувствительны к настроению аналитика. Чем больше пациент регрессирует, тем чувствительнее он становится, то, что обычно нормальный или невротический пациент даже не замечает, регрессировавшего пациента глубоко задевает и волнует. Учитывая это, аналитик должен "настроиться" на своего пациента. До тех пор, пока ему это удается, имеется возможность постепенного продолжения аналитической работы, сопоставимой с постепенным ростом; однако если аналитик не способен поддерживать свой "настрой", то пациент может отреагировать тревогой или отчаянием, проявляя, например, явные агрессивные симптомы.

Эта гармония, или настроенность, должны относиться ко всей жизни регрессировавшего пациента, а не только к его отношениям с аналитиком. Для аналитической ситуации свойственно то, что гармонию можно сохранить только в течение короткого периода; время от времени аналитик должен дистанцироваться от пациента, чтобы "объективно" оценить ситуацию и, возможно, дать хорошо обоснованную интерпретацию. Такие пациенты, как правило, могут устанавливать отношения с реальными внешними объектами только на непродолжительный период времени, и эти периоды не должны пропадать для аналитической работы. Если внешнее окружение, то есть повседневная жизнь, предъявит пациенту слишком большие требования, то значительная часть его либидо, к которому сохранился доступ, будет отнято, а оставшегося количества либидо будет недостаточно для анализа. Потому-то аналитики, работающие с такими пациентами, и требуют от окружения пациентов - порой может быть и чрезмерно - "поддержки" пациентов, настаивая на том, чтобы окружение находилось с ним "в согласии". Тогда пациент может концентрировать оставшееся в его распоряжении либидо на более определенных - терапевтических - отношениях со своим аналитиком.

Осознав важность этого условия, мы можем легко понять, почему так много описаний лечения больных шизофренией заканчиваются меланхоличными пассажами, подобного рода: "С этого момента под давлением внешних обстоятельств пришлось прервать " или "К сожалению, вмешались родственники, и лечение пришлось прекратить".

Теоретическим аспектом необходимости состояния гармонии является идея "шизофреногенной матери", то есть матери, которая не может быть в гармонии со своим ребенком. Хилл, мудрый и опытный клиницист пишет по этому поводу: "Любовь этих матерей к своим детям, которые затем становятся шизофрениками, чрезмерна, но вместе с тем и обусловлена. Ребенок никогда не может соответствовать этому условию... Эти матери видят только внешнюю нормальную оболочку детей и нечувствительны к тому, что происходит у них внутри" (Hill, 1955, pp. 108-109). В книге Статона и Шварца (Staton & Schwarz, 1954) содержится очень интересное клиническое обоснование важности условия гармонического окружения для лечения больных шизофренией. Авторы убедительно показали, что любая дисгармоничность между персоналом, принимающих то или иное участие в лечение такого пациента, приводит к ухудшению его состояния.

Отсюда следует, что общеизвестные факты клинических наблюдений шизофренического ухода нельзя использовать в качестве доказательства первичного нарциссического состояния. На самом деле более правильным было бы считать, что больные шизофренией в гораздо большей степени связаны с окружением, и более зависимы от него, чем так называемые "нормальные" люди или "невротики". Однако поверхностные наблюдения за поведением шизофреника не позволяют увидеть эту тесную связь и отчаянную зависимость; наоборот, создается впечатление ухода и отсутствия контакта. В этом отношении шизофреническая регрессия может считаться подобием младенческой или эмбриональной фазы, где мы обнаруживаем схожие черты: внешние проявления независимости нарциссического типа, отсутствия осознания внешнего мира, скоротечных и, по-видимому, незначительных контактов с частичными объектами, которые образуют лишь тонкий покров, скрывающий отчаянную зависимость и огромную потребность в "гармонии". Все это было продемонстрировано в современных исследованиях, например в исследовании Шпица (Spitz, 1946), последствий ранней депривации. Эта тема будет еще обсуждаться в следующей главе, а также в частях III и V.

Рассмотрев странные противоречия в отношениях больных шизофренией к их окружению, мы могли бы добавить, что эти отношения представляют собой лишь преувеличенную форму того рода отношений, которые наблюдаются у так называемых нарциссических личностей. Хотя их интерес сосредоточен на собственном Эго - или, согласно Гартманну, - самость, хотя в их распоряжении явно недостаточно любви, которую они могли бы дать другим людям, - их никак нельзя назвать уверенными и независимыми, так же как и стабильными, хорошо владеющими собой или самостоятельными. Как правило, они очень чувствительны к любому рассогласованию между своими ожиданиями и тем, как их окружение в действительности обращается с ними; их легко ранить и обидеть, и эти обиды терзают их долгое время. Кроме того, вряд ли мы сможем наблюдать, чтобы в реальной жизни эти нарциссические люди могли существовать автономно. Обычно они образуют пары со своими отщепленными двойниками, по типу таких известных пар, как Фауст и Мефистофель, Дон Кихот и Санчо Пансо, Дон Жуан и Лепорелло, и т. д. Во всех этих случаях - как было показано много раз в аналитической литературе, начиная с Отто Ранка (Rank, 1924) и заканчивая Хелен Дойч (Deutsch, 1937) - только необаятельный и не-нарциссический партнер, способный к объектной любви, может справиться с опасностями повседневной жизни и является действительно независимым. Без его помощи и руководства обаятельный и с виду независимый нарциссический герой окончил бы свои дни в убожестве. В реальной жизни достаточно часто в роли несимпатичного партнера выступает действительная мать нарциссического героя.

Таким образом, мы приходим к выводу, что истинно нарциссические мужчины или женщины, в действительности являются своего рода мнимыми величинами. Они в крайней степени зависят от своего окружения, и их нарциссизм может быть сохранен только при условии, что их окружение желает или почему-то вынуждено заботиться о них. И это, в общем-то, верно как для величайшего диктатора, так и для обыкновенного кататоника.

Анализ алкоголиков, особенно запойных пьяниц, дает нам хорошую возможность для наблюдения за динамикой отношений, довольно быстро сменяющихся в такой последовательности: от взрослых объектных отношений к нарциссизму, затем к примитивным отношениям и обратно. Обычно довольно интенсивные объектные отношения этих пациентов являются тем не менее шаткими и нестабильными. Поэтому эти люди, как правило, легко теряют равновесие, что обычно вызывается конфликтом интересов между ними и кем-то из их важных объектов любви.

Этот конфликт подавляет их настолько, что они остро чувствуют свою неспособность исправить ситуацию; тогда они частично отводят все свое объектное либидо, - теперь уже ничего не имеет значения, кроме их нарциссизма. С одной стороны, они чувствуют себя центром всякого внимания как дружественного, так и враждебного, а с другой - совершенно несчастными и покинутыми.

Именно в таком состоянии обычно начинается запой - хотя, конечно, бывают и другие триггеры. Однако интоксикация прежде всего, независимо от причины, вызвавшей запой, приносит чувство благополучия в отношениях между алкоголиком и его окружением. Из своего опыта я знаю, что страстное желание обрести это чувство "гармонии" представляет собой наиболее сильную и значимую причину алкоголизма, как, в сущности, и всех прочих форм злокачественной зависимости. С этого момента все разновидности вторичного процесса содержат угрозу чувству "гармонии", и для того чтобы удержать его или, по меньшей мере, сохранить хоть что-то от этого состояния, алкоголик в отчаянии пьет все больше и больше.

Самая важная характеристика состояния гармонии, в которое погружается интоксицированный пьяница, состоит в отсутствии людей или объектов любви или ненависти, в первую очередь людей или объектов, предъявляющих какие-либо требования. Желанная гармония сохраняется лишь до тех пор, пока пьющий человек в состоянии устраниться от всего и всех, что или кто может что-либо потребовать у него; многие запойные пьяницы либо запираются и пьют одни, либо бегут из привычного мира объектов и людей туда, где у них не было контактов и где от них не могут ничего потребовать, особенно же привлечения либидо на длительный период. (В образах фильма Чаплина Огни большого города мы видим впечатляющее изображение этих двух миров - нормального мира, с продолжительными привлечением либидо и мира пьяниц с непрерывной быстрой сменой катексисов). Люди, обитающие в этом новом мире, созданном алкоголем, терпимы только до тех пор, пока они проявляют сочувствие и дружелюбие; а так как пьяница отчаянно нуждается в сохранении своей гармонии с этим миром, то малейшая критика или столкновение интересов провоцируют у него реакции насилия.

К данной проблеме имеет отношение и другая группа клинических наблюдений. Речь идет об аналитической атмосфере, которая, по-видимому, необходима для лечения некоторых трудных пациентов. "Трудным" пациент может быть из-за регрессии, тяжелым нарциссизмом, природой заболевания или складом характера; обычно для описания таких пациентов в аналитической литературе используют такие, например, характеристики, как "глубоко нарушенный". О примитивных отношениях с окружением я впервые узнал как раз из работы с такими пациентами. Легко можно возразить мне, что феномены, встречающиеся в процессе терапии, о которых я здесь говорю, обусловлены не столько особенностями пациентов, сколько моей техники. Чтобы поколебать почву под ногами моих критиков, я позволю себе процитировать описание Филлис Гринакр, которая, без сомнений, использовала классическую технику (Greenacre, 1953, p. 48). Вот ее слова: "Я должна указать на методы, с помощью которых, по моему убеждению, можно справиться с крайним нарциссизмом и тревогой, возникающими в ходе анализа - методы, необходимые для того, чтобы мог продолжаться "правильный" анализ, главный упор в котором ставится на решение проблемы нарушения развития либидо. Избыток нарциссизма в этих случаях представляет для аналитика очевидную и сложную проблему. Однако я склонна полагать, что в воспитании нарциссизма можно достичь такого уровня, что пациент будет в состоянии переносить боль, связанную с анализом, если только соблюсти достаточную осторожность и уделить должное внимание той слепой тревоге, которая является краеугольным камнем непрочной структуры характера этого пациента". Если сравнить этот отрывок с моим описанием потребностей шизофренического пациента, находящегося в регрессивном состоянии, то станет ясно, что мы говорим об одном и том же клиническом опыте.

Описывая пациентов, которые приходят в анализ в состоянии паники, Гринакр говорит: "На ранних стадиях чрезвычайно важно заручиться осознанным сотрудничеством с людьми, которые все оставшиеся двадцать три часа в сутки находятся в ближнем окружении пациента, будь то в больнице или дома; многое из достигнутого во время терапевтического часа может быть утрачено из-за враждебности, чрезмерной опеки или слишком активного вмешательства друзей или родственников" (там же, стр. 54-55). Разумеется, я полностью разделяю это мнение.

Немного далее (там же, стр. 57-60) Гринакр, по-видимому, ставит знак равенства между "воспитанием нарциссизма" и усилением Эго. Я не возражаю против этих формулировок, но хочу только указать на то, что аналитик, следуя подходу, который отстаивает Гринакр, прежде всего должен "настроиться" на своего пациента настолько, насколько это возможно, и лишь после этого постепенно и осторожно попытаться стать для него нормальным объектом, - тем, кто предъявляет требования.

Конечно, "настройка" вовсе не означает, что аналитик всегда должен автоматически удовлетворять вожделения, желания и потребности пациента, однако, это определенно означает, что аналитик должен полностью отдавать себе отчет в том, что он и его пациент в своих отношениях должны максимально близко подойти к тому состоянию, которое я называю "гармоничным скрещиванием (сочетанием - mix up; перев.)". Более подробно об этом будет сказано в главе 12.

Здесь я хотел бы внести важное дополнение. Описание наблюдаемого в клинических условиях феномена, сделанное Гринакр, как оно есть, без внесения каких-либо изменений может быть расценено и как терапевтическая рекомендация, и как иллюстрация событий, происходящих в области базисного нарушения, о которой говорилось в части I. В этой области происходят отношения между двумя персонами, здесь действует абсолютное требование к одному из партнеров (аналитику) всегда быть "настроенным" на другого (пациента), здесь отсутствует конфликт и в некотором смысле не имеют значения обычные формы интерпретаций и т.д. Я полагаю, что в исследовании клинической картины нарциссических расстройств, их метапсихологии и прежде всего их терапии, был бы сделан значительный прогресс, если бы они были рассмотрены в свете теории базисного нарушения. Такая попытка будет предпринята в последующих частях III и V.

В недавней работе В. Г. Йоффе и Джозефа Сандлера (Joffe,Sandler, 1965) "Нарциссические расстройства", превосходной работе, если не считать полного игнорирования всей критики концепции первичного нарциссизма, показано, насколько важным может оказаться этот новый подход. Авторы главным образом стремились показать, что для понимания нарциссизма и связанных с ним расстройств необходимо принимать во внимание, помимо удовлетворения (по-немецки, Befriedigung - буквально "умирение") влечений, так же и "отклонение от идеального состояния благополучия… в его аффективном и идеаторном аспектах". Это "идеальное состояние благополучия" является, как это будет обсуждаться в главе 12, окончательной целью первичной любви, а по сути, и всех человеческих влечений. Поэтому всякое его серьезное нарушение в ранних фазах развития ведет к образованию специфического базисного нарушения. Авторы без каких-либо доказательств отождествляют "идеальное состояние благополучия" и первичный нарциссизм; им не удается распознать его объектную природу, так как они упускают из внимания динамическую структуру этого состояния. В остальном, хотя об этом и не говорится явно, дискуссия касается только явлений, принадлежащих к сфере вторичного нарциссизма; поэтому я могу добавить, что согласен со всеми выводами этих авторов.

Подводя итоги размышлениям, представленным в этой главе, мы отмечаем, что больные шизофренией, вопреки теоретическим прогнозам, способны реагировать на свое окружение даже находясь в наиболее регрессивных состояниях, и таким образом, они доступны для аналитической терапии. Однако неодолимая потребность этих пациентов в "гармоничных" отношениях делает реакцию на окружение трудно различимой и неустойчивой. Это дает основания полагать, что их нарциссический уход в качестве последствия фрустрации является вторичным. Другие состояния, вкратце рассмотренные в этой главе, наблюдаемые у алкоголиков и "глубоко нарушенных" или "нарциссических" пациентов - представляют аналогичную картину. Здесь наличествует та же самая первичная потребность в гармонических отношениях, фрустрация, вызванная настоятельными требованиями партнера вообще и аналитика в частности, и уход во вторичный нарциссизм.

Date: 2015-08-07; view: 316; Нарушение авторских прав