Переживание болезни во времени

Врач никогда не имеет перед собой абстрактную болезнь, или даже диаг-
ноз, а всегда больного человека („Homo patiens“ Франка). Это ьыражен-
но проявляется и в том, как больной переживает свою болезнь на раз-
личных этапах ее течения. Различия в этом переживании у одного боль-
ного иногда бывают настолько значительны, что у врача и медицинской
сестры создается впечатление, что будто бы перед ними в течение опре-
деленного времени был совершенно другой человек, причем это касается
не только его темперамента, но также и проявлений его характера. В пе-реживании больным своей болезни во времени можно наблюдать следу-ющие этапы:

1. Премедицинская фаза. Появляются первые, часто только едва за-
метные жалобы и признаки. Возникают вопросы: «Что делать?» «Чего
мне нехватает?», «Я болен?», «Должен ли я пойти к врачу?». С этими
вопросами связываются различные неопределенные, хаотические воспо-
минания, переживания и фантазии. Если больной поделится с кем-ни-
будь своими опасениями, то часто он получит противоположные советы
от родственников, соседей и сотрудников. Иногда у больных отмечается
кажущаяся беззаботность (репудиация). Об этой фазе в своей работе со-
общает Гарди.

2. Резкая перемена жизненного стиля, как правило, наступает при
установлении нетрудоспособности или при госпитализации. Иногда
речь идет о внезапном переходе от здоровья к болезни, в других случаях

- переходе в такую стадию болезни, когда больной бывает изолирован
от работы, от семьи, не имеет уверенности в прогнозе и характере своего
заболевания и его последствий для дальнейшей жизни, независимо от
того, касается ли это трудоустройства или ситуации в супружеской жиз-
ни и в семье. Часто больной пытается приобрести расположение врача
и медицинского персонала тем, что проявляет к ним симпатию и завязы-
вает с ними контакт. Медицинские работники часто такое поведение
больного расценивают как назойливость и продуманную навязчивость,
хотя в действительности речь идет о проявлении потребности найти уве-
ренность и чувство безопасности и обеспечивать себе опору в тех людях,
от которых зависит здоровье и даже жизнь больного. Особенно у людей
бывших до этого времени вполне здоровыми, встречаемся с повышен-
ной неуверенностью, опасениями, страхом и тревогой, так как Ліішезнь
для них явилась неожиданным психическим потрясением. На поведение
врача по отношению к больному здесь распространяется то, что в дру-
гих главах было сказано о значении объяснения сущности болезни, уста-
новлении терапевтических отношений, о психике больного и о симпто-
матической терапии. Все это поможет больному справиться с этим пе-
риодом заболевания.

3. Активная адаптация. Острые и мучительные симптомы болезни
постепенно уменьшаются, а если они с начала заболевания имели более
умеренный характер, то уже не беспокоят больного в такой степени. Он
привык к ним, потому что приспособился к факту болезни. Он адаптиро-
вался также к больничной среде. Он поддерживает в себе надежду на вы-
здоровление и создает при благоприятных условиях положительное от-
ношение к медицинскому персоналу. По данным Стрнада и сотр., изу-
чивших 276 больных, примерно 75 % госпитализированных адаптирует-
ся до 5 дней. Быстрее всего адаптируются рабочие, а затем больные,
госпитализируемые повторно. Из последних большинство привыкало
к больничной среде уже в течение первого дня госпитализации. 75 %
больных рабочих сообщили, что им не мешает размещение в многомест-
ной палате, то же самое отметили и 54 % больных, занимающихся
умственным трудом.

С психологической точки зрения адаптировавшийся больной явля-
ется для медицинских работников дальнейшей проблемой, если его за-
болевание улучшается соответственно ожиданиям больного. Но если со-
стояние его не улучшается и даже наступает ухудшение, то больной мо-
жет переживать психическую декомпенсацию

4. Психическая декомпенсация. У больного возникает чувство обма-
нутых надежд, в нем усиливаются отрицательные ощущения, которые
он испытывал в начале болезни, также, как неуверенность и страх, он
утрачивает веру в лечение, во врача и в медицинской персонал, стано-
вится импульсивным, нетерпеливым и несправедливым, приобретает
склонность провоцировать медицинский персонал, повторно обращает-
ся к нему по ничтожным поводам, подгоняет родственников и знакомых,
чтобы они «налегали» на медицинский персонал, требует перемены вра-
ча, лечения или больницы, сам углубляется в изучение своей болезни
и пытается поучать врача. Главная опасность этой фазы заключается
в конфликте между медицинским работником и больным. Конфликт раз-
вивается, как правило, с таким врачом или медицинской сестрой, кото-
рые кажутся больному невнимательными, ироничными, не щадящими
или не слишком квалифицированными. Об этих качествах больной су-
дит иногда несоответственно на основании некоторых незначительных
или случайных внешних проявлений. В таком случае бывает хорошо, ес-
ли персонал оказывается способным понимать, предвидеть и овладеть
позицией больного и не дает ему излишних поводов для усиливания его
реактивности, что не всегда бывает легко сделать и требует психологи-
ческих знаний, опыта и большой наблюдательности.

Больные, страдающие хроническим заболеванием, например, тубер-
кулезом легких, могут переживать психическую декомпенсацию в специ-
фических условиях санаторного лечения. Здесь имеется опасность опре-
деленной степени морального расслабления в сексуальной области,
в злоупотреблении алкоголем. Причиной этого является недостаток по-
ложительной занятости для достижения ближайшей жизненной цели
и избыток свободного времени. Медицинские работники, которые отно-
сятся к больному в зависимости от того, что показывает очередной рент-
геновский снимок, конечно, этим проявляют односторонность. Строгий
постельный режим без положительного наполнения психической обла-
сти (культура, развлечения, трудотерапия, расширение самоуправления
больных) ведет к эмоциональным и моральным эксцессам, за которые
они иногда несут и дисциплинарную ответственность, хотя определен-
ная часть их вины может падать на организаторов лечебного режима.
Психическое равновесие больного укрепит интерес врача и сестер к его
судьбе после окончания длительного лечения, советы, направленные на
включение больного в трудовую жизнь и конкретные мероприятия, осу-
ществляемые социальной сестрой в тех областях, где в дальнейшем
больной предполагает жить и работать.

5. Пассивная адаптация и капитуляция. Больной примиряется с тя-
желой судьбой, перестает внутренне бороться за свое здоровье и способ-
ствовать лечению. Он становится равнодушным или негативно угрюмым. Опасность такой позиции заключается в том, что персонал может
принять ее и не будет пытаться изменить, даже если и имеется возмож-
ность путем терпеливых и настойчивых усилий добиться улучшения со-
стояния, например, путем реабилитации после травмы, соответству-
ющей фармакотерапией и режимом при туберкулезе, эпилепсии, гипер-тонической болезни и других хронических заболеваниях.

11. Неизлечимые болезни

Например, больной злокачественным новообразованием может по- раз-
ному переживать свою болезнь:

а) он не знает о своем заболевании и не предполагает, что оно так
серьезно. Не следует вызывать у больного необоснованный оптимизм,
а необходимо считаться с тем, что под влиянием развивающейся болез-
ни относительно беззаботное отношение больного к ней может изме-
ниться. Больного необходимо подготовить к необходимости длительно-
го лечения. По данным Кадлецовой (устное сообщение) большинство
больных в онкологических отделениях открыто не допускает возможно-
сти наличия у них злокачественного новообразования; несмотря на то,
что они вполне отдают себе отчет, в какое отделение они госпитализи-
рованы, внутренне они убеждены, что здесь находятся только для обсле-
дования и что злокачественным заболеванием страдает большинство
других больных, но не они сами. Это находится в согласии с наблюдени-
ем Шипковенского, отметившего, что мысль о диагнозе злокачественно#?
го процесса гораздо хуже действует на больного, который не имеет опу-
холи и страдает карцинофобией, чем на больного со злокачественной
опухолью. Этот парадокс можно объяснить тем, что в большинстве слу-
чаев непосредственная опасность вызывает у человека больше мужества
и сопротивляемости, чем неопределенная, отдаленная и предчувству-
емая опасность;

б) больной не информирован о своей болезни, но предчувствует ее
серьезность и опасность и требует точного объяснения. Это требование
врач не может оставить без внимания, не может избежать разговора, от-
кладывая объяснение или умалчивая. Он стоит перед вопросом: сказать
больному всю правду или нет? Ответ на этот вопрос, конечно, очень
труден.

В настоящее время большинство врачей соглашаются, что более гу-
манным и щадящим будет не говорить больному чистую правду. Опыт
говорит, что такое сообщение означает для больного тяжелое психиче-
ское потрясение, лишает его надежды, делает его пассивным в отноше-
нии содействия при дальнейшем лечении. Иногда наблюдаются суицид-
ные настроения и попытки, иногда оканчивающиеся трагически. Приво-
дится ряд примеров с такими неблагоприятными последствиями. Шип-
ковенский сообщает о том, как врач сообщил писателю Теодору Штор-
му, что тот болен раком легких. Больной впал в депрессию, перестал
писать. После этого собрался консилиум врачей, который нарочно перед больным отверг предполагаемый диагноз. После этого Т..Шторм докон-
чил свою самую лучшую новеллу „Schimmelreiter“ («Всадник на белом
коне»). Штепановы описывают, как врач правдиво сообщил неблагопри-
ятный диагноз больному научному работнику, который должен был
в ближайшее время докончить работу, имеющую большое значение,
и поэтому «хотел слышать правду». После этого больной с полным
хладнокровием покончил жизнь самоубийством.

Больному не следует верить, если он твердит: «Мне вы можете спо-
койно сказать об этом» или «Я вынесу любую правду». В большинстве
случаев, когда он домогается правды, он ожидает надежды. Такое отно-
шение не ограничивается только областью болезней и мучений.

Но скрывание правды имеет и свои отрицательные стороны, с кото-
рыми необходимо считаться: больной действует неадекватно и несоот-
ветственно своему состоянию: может вступить в брак, провести какие-
либо финансовые мероприятия, поскольку он рассчитывает на выздоро-
вление и вредит сам себе, пренебрегает лечением, но он все равно узнает
правду или вследствие неосторожности, небрежности персонала, или из
неосторожности поведения врачей и сестер, а затем проявится тот факт,'
что обман всегда является проблематичным маневром.

Поэтому существует и такая точка, зрения, что врач должен сооб-
щить больному правду о неблагоприятном прогнозе. Это в большей сте-
пени оправдано в тех специальностях, где профилактическая помощь
развита до такой меры, что современным выявлением, например, рако-
вого процесса можно дать больному определенную надежду на выздоро-
вление, как это бывает, к примеру, в гинекологии. Далее тенденция «го-
ворить правду» поддерживается работниками некоторых больших онко-
логических учреждений (Пасков), где больные все равно догадаются,
в каком отделении они находятся, поймут по ходу лечения(облучение),
о каком заболевании идет речь. Тем, что лечение бывает успешным,
можно ослабить психотравматизирующий характер сообщения о злока-
чественном поцессе. Гарди (80) приводит возможные формулировки,
приближающие сообщение к правде., или в сущности не скрывающие ее:
«Это опухоль, но если своевременно начнем лечение, то возможно вы-
здоровление». «Это преканцерозное состояние, но если своевременно
начнем лечение, то рак не разовьется». Гарди здесь говорит о «малых
дозах правды» или «о правде по чайной ложке»

Если врач не решается сообщить настоящий диагноз, то он имеет
возможность говорить о болезни с аналогичными симптомами и с хро-
ническим течением;

в) больной узнал о тяжести заболевания, хотя врач и не хотел этого,
как об этом уже упоминалось выше. В этом случае мы объясним ему воз-
можность положительного результата лечения при любой болезни
и в любой¹ ее стадии, приведем ему конкретные примеры таких успехов,
которые знаем из своего опыта или из опыта своих коллег, подчеркива-
ем значение его психического состояния и влияния нервной системы на
течение болезни. Держимся спокойно и уверенно, в разговоре пытаемся отвлечь внимание, больного к таким темам, которые не касались бы бо-
лезни и могли бы лично заинтересовать больного. Мы понимаем, что
этим делаем для больного самое больш*ее из всех возможностей и не
проявляем по отношению к нему неуверенность или «неспокойную со-
весть», которые больной мог бы расценить как знак разлада между тем,
что врач говорит, и тем, что он думает. При таком методе важно, чтобы
весь персонал в основном говорил одно и то же, так как иначе все уси-
лия, направленные на психические успокоение больного могли бы ока-
заться безрезультатными;

г) наиболее сложная ситуация возникает при решении вопроса, го-
ворить ли неизлечимо больному коллеге врачу о его состоянии. В этом
случае лучше всего облегчит взаимоотношения как бы невысказанный
договор: больной,’хотя и догадывающийся о неблагоприятной возмож-
ности,- не приводит лечащего врача слишком настойчивыми расспроса-
ми в замешательство, а лечащий врач должен продумать свое поведение
так, чтобы оно облегчило больному коллеге понимание его объяснения.
Имеются примеры того, как такая само собой разумеющаяся последова-
тельность позволила терпимо завершить жизнь целому ряду знамени-
тых врачей.

Освальд Бумке «не занимался» демонстративно своим злокачест-
венным заболеванием, читал лекции и принимал больных вплоть до по-
следних трех дней перед своей смертью. Известный акушер-гинеколог из
Брно до самой смерти живо интересовался всем, что происходило ново-
го в его специальности и лечащих врачей не расспрашивал о подробно-
стях своей болезни, хотя правда о ней была ему, очевидно, известна.
Л. Шейнин описывает болезнь профессора рентгенологии, страдающего
злокачественной опухолью и наблюдающего за тем, как ему его ученики
объясняют эту болезнь, о которой он догадывался. Благодаря своему бо-
гатому опыту он быстро разглядел попытку своих врачей, но делал вид,
что верит им, чтобы не приводить их в замешательство. И только тогда,
когда один из его учеников преувеличил объяснение одного частного^
симптома, профессор не сдержался и обратил на это внимание своего
ученика.,

Гарди описывает одного больного врача с опухолью легких, кото-
рый предчувствовал плохой конец, но вел себя так, будто бы он ни о чем
не знает и был по отношению к своим лечащим коллегам очень делика-
тен. Один из его снов, однако, выдал его. Ему приснилось, что ищет со
своей рукописью редакцию или театрального драматурга, чтобы пред-
ложить ему свою вещь. Но работа не была признана совершенной и воз-
вращена автору для переработки. Сон символически выражает желание:
если бы можно было начать еще раз снова.

12. Умирание и смерть

Смерть вызывает у человека беспокойство своей неизбежностью, неот-
вратимостью, с одной стороны, и неопределенностью наступления, с другой стороны. Здоровый или временно больной человек подавляет
и вытесняет мысль о смерти. Танатофобия - неотвязный страх смерти,
которым страдает человек, которому смерть непосредственно не угро-
жает - это признак невроза. С проблемой умирания и смерти медицинс-
кий работник встречается особенно при контакте с очень тяжело и дли-
тельно страдающими больными. В прошлом «душевное утешение» та-
ким больным предоставляли священники и религиозные организации.
Измененные общественные условия с уменьшением религиозности ста-
вят на место священника врача, сестру, психолога. Они должны были быобеспечить больному право на достойное умирание (Пацовский 1976).

Для этого необходимо рассмотреть в особенности биологические, кли-
нические, психологические и философские взгляды на смерть и подгото-
вить психотерапевтические методы, с помощью которых можно было
бы справиться с критическим психическим состоянием больного. Эта ра- ’

бочья направленность, объединенная под названием танатология - на-
ука о смерти - скорее находится в начале своего развития.

Вкладом в эту проблему являются так наз. психологические,

вскрытия (Вайсман, Кастенбаум), проводимые в институте гериатрии
в Массачузетсе. На конференции лечащих врачей, медицинских и соци-
альных сестер, психологов и психиатров и священников оценивается -
жизнь умершего, главным образом, перед началом смертельного заболе-
вания и его поведение в течение болезни. Исследования показали, что
наступлению смерти может в большой степени способствовать сильный
эмоциональный и социальный кризис, ее может ускорить капитуляция
и особенно потеря возможности очень старых и слабых больных понять
окружающий мир. Эти больные также испытывают наибольший страх
смерти. «Психическая аутопсия принесет не только пользу. Мы больше
узнаем о том, как обращаться с больными, узнаем их потребности и бу-
дем иметь возможность сделать то, в чем умирающий действительно ну-
ждается. Кроме того, психологические вскрытия могли бы способство-
вать пониманию нужд старых людей и старости.»

В прошлом человек с детства встречался со смертью родственников
и близких. Эта личная конфронтация все больше уменьшается. В связи
с более частым умиранием в больницах смерть институционализируется
(Пацовский 1976-а). До своих 6 лет ребенок имеет представление об об-
ратимости смерти. Полное понимание ее неотвратимости наступает
около пубертатного периода. Религиозные представления о загробной
жизни у детей сейчас являются чрезвычайно редкими (Кубат и кол. 1976).

Средний возраст, связанный с полной трудовой активностью и какправило с богатой и сложной личной жизнью, отодвигает мысль о смер-ти на край сознания. Угроза жизни в результате болезней кровообраще-ния, злокачественных процессов и тяжелых травм застает многих по-
страдавших и их родственников психически неподготовленными.

В старости человек понимает близость смерти, но с трудом прими-
ряется с ней. Часто не справляется с повышенными требованиями
к адаптации - при уходе на пенсию, смерти партнера, переезде - это подламывает его жизнестойкость а может ускорить его смерть. Естест-
венная смерть - «от возрастного одряхления» - является скорее исклю-
чением. Сама старость - это не болезнь, но она сопровождается много-
численными болезнями. Не только «от возраста нет лекарства», но так-
же и от ряда болезней старости нет пока эффективных средств.

При подготовке человека к смерти можно опереться на некоторые
философские определения и примеры (Гофбауерова, 1976). Неизбежность
смерти заставляет человека решать, действовать, жить полной жизнью
и не откладывать свои действия до бесконечности. Примером философс-
кого попирания смерти было мировоззрение Эпикура, который говорил,
что смерть нас не касается, так как когда мы здесь - то смерти еще нет,
а когда есть смерть, то нас уже нет. По мнению Спинозы мудрость чело-
века заключается не в мысли о смерти, а в мыслях о жизни. Сдвиг от
мысли о смерти к мысли о жизни и к воспоминаниям о ее течении может
также помочь умирающему примириться со смертью, а тем самым и об-
легчить умирание. Это смещение тем легче, чем большую эмоциональ-
ную опору имеет умирающий в своем окружении, следовательно, во
враче и в сестре.

Профилактически необходимо нарушить табу о смерти и готовить-
ся к ней еще в состоянии полной силы и здоровья (Добиаш 1976). Полез-
ной может быть также и апелляция к альтруизму каждого из нас: сде-
лать собственное умирание переносимым и приемлемым, как можно ме-
нее тяжелым для окружающих, оставить о себе самые лучшие воспоми-
нания, проявить сопротивляемость и мужество. Речь идет о мужестве без
риска - в отличие от мужества и отваги в обычной жизни. Но мужество
по отношению к смерти проявится в том случае, если оно было прочной
чертой личности больного. С трудом его может вдохнуть в умирающего
извне здоровый человек. ^

Уже было упомянуто о том, что мера страха смерти не соответству-
ет фактической опасности. Является парадоксом, что в цивилизованном
обществе, где физическое состояние людей отчетливо улучшается, уве-
личивается патическое опасение болезни и смерти, в первую очередь
опасения болезней, переживаемых как «коварные» (инфаркты, рак). Об-
ратим внимание на некоторые более широкие аспекты проблемы.

Современное промышленное общество, особенно капиталистиче-
ское, создает в людях стихийно-потребительское отношение к жизнен-
ным ценностям. Некоторые элементы этого отношения проникают
и в образ жизни в социалистическом обществе. Возникают определенные
правила, в соответствии с которыми гражданин должен обеспечить себе
какой-то «обязательный стандарт». Перед его глазами стоят потреби-
тельские идеалы (автомобиль, дача, вилла, тип отпуска, одежды, обору-
дование квартиры), а также и личные идеалы (внешний вид, сексуальная
реализация, спортивная форма). Так в людях возникает ощущение пра-
ва, а также обязанности «пользоваться жизнью», потребление перестает
быть средством и становится целью, не взирая на цену, которую необхо-
димо платить, будь то в финансовом, медицинском отношении, или
в виде создания угріозы для человеческих отношений. Мысль о смерти, о неотвратимом конце отступает, в тень социально-психологического
процесса. Тяжелая болезнь или' неожиданная смерть близких потом
действует как ошеломляющий удар’на психически не подготовленных
потребителей жизни. Излишняя популяризация прогресса медицинской
науки иногда поддерживает в людях утверждение в ее почти неограни-
ченных возможностях, что еще больше увеличивает риск разочарования.
Особенно те люди, которые не очень заняты на работе и не выполняют
полезной общественной работы и остаются в тяжелые моменты одино-
кими, все чаще возвращаются к мыслям о том, что угрожает их жизни
и здоровью.

Религиозные мыслительные системы, которые в прошлом составля-
ли определенную часть образа жизни, воспитывали в людях определен-
ные «психические антитела» против страха перед болезнью и смертью.*
Культ страдания в обрядах и молитвах («Помни о смерти!») делал из
мысли о смерти, болезни и страданий составную часть психической,
оснащенности человека, страдание становилось заслугой, которіая якобы
будет в загробной жизни справедливо оценена. Религиозные институты
действовали так с исторической точки зрения в соответствии с интереса-
ми правящих властей, но индивидуально или групповым способом они
могли предоставить посредством фиктивных ценностей облегчение от
жизненных тягот. Атеистическое мировоззрение в сущности содержит
гораздо меньше иллюзий, уводящих от жизни фантазий и ритуалов.

Когда мы на отделении неврозов в брненской психиатрической кли-
нике начали беседовать о неизбежности смерти, мы опасались, что эта
тема будет психически травмировать больных. Но оказалось, что 60 % из
них приняло ее реально, без эмоциональных отклонений и последствий,
и только 20 % -больных испытывали временно депрессию и страх, 20 %
больных отнеслись к этому вопросу амбивалентно. Атмосфера дискус-
сий была свободной, спокойной и порой содержала какой-то философс-
кий юмор.

Реакции на опасность или близость смерти:

а) смирение и спокойное принятие неизбежного,

б) пассивная капитуляция, проявляющая в апатии и безразличии,

в) уход в обычные разговоры и воспоминания,

г) уход в фантазию о бессмертии,

д) при относительно сохранившихся психических и физических спо-
собностях компенсаторная деятельность или полезная (завершение ра-
боты, решение семейных проблем, путешествие), или проблематичная
и даже вредная (злоупотребление токсическими веществами, переедание,
эксцессы в эротике и в сексе).

Реакции на угрожающую смерть часто проявляются невербально,
и они не обязательно проявляются в общем поведении или в словесном
выражении, а могут быть и отрицательными.

Кеблер-Росс (по Войцеховскому, 1976) описывает следующие фазы
хронического опасного заболевания:

а) сознание наличия тяжелой болезни;

б) внутреннее отрицание опасности;

в) ожесточение и даже гнев (по схеме «почему именно я...?»);

г) депрессия с суицидными умыслами и попытками, чаще спонтан-
ными, чем итоговыми;

д) договоренность - срок в представлении откладывается («когда
сын окончит школу»);

е) активное примирение со смертью, хотя надежда на определенное
продление жизни сохраняется («каждый день дорог»).

Если надежда исчезает, то происходит

ж) пассивная капитуляция, отказ от связи с жизнью и потеря интере-
са к окружающему.

. Фазы могут быть более или менее выражены и могут повторяться
в соответствии с развитием болезни, ходом лечения и в связи с влиянием
окружающей среды.

Собственное умирание. Задержанная смерть (Пацовский 1976-а)

- это понятие, вытекающее из новых условий лечения и ухода. Респира-
торы, искусственное или вспомогательное кровообращение, искусствен-

ная ’ почка,’ электрические стимуляторы функций удерживают деятель-
ность’организма в течение месяцев и лет, часто при отсутствии созна-
ния. При нарушении этих искусственных методов жизнь, как правило,
быстро прекращается. Упомянутая новая лечебная техника делае'г необ-
ходимым дать новое определение смерти: смерть организма отожде-
ствляется со смертью мозга, главным проявлением деятельности кото-
рого, кроме рефлексологических данных, является постоянная изоэле-
ктрическая запись на электроэнцефалограмме, по более новым данным -
артериографическая блокада при непроходимости капилляров (П?тра-
шек, Драбкова 1976). На практике, разумеется, это выявление провидит-
ся в тех случаях, где установление момента смерти имеет большбе зна-
чение, например, при установлении смерти донора органа, при решении
вопроса о дальнейшей реанимации и т. под. Граница между живым
и мертвым в такой связи становится менее острой: до сих пор «живой»
орган из мертвого тела становится условием для дальнейшей жизни че-
ловека, которому угрожает смерть.

То обстоятельство, что труп является единственным источником
«запасных частей» для тела больного, совершенно изменяет взгляд на
мертвое тело и вызывает серьезные этическо-правовуе и медицинские
вопросы (Малек, Пиша 1976). Было необходимо преодолеть барьеры,
которые человек испытывает при мысли, что после его смерти будут ма-
нипулировать с его телом. В ЧССР медицинско-правовая сторона этого
вопроса в принципе является уже решенной. Но психологическая про-
блематика гораздо сложнее и труднее.

Психология клинической смерти основывается на спорных и нена-
дежных сведениях. Некоторые люди, выведенные из состояния.клиниче-
ской смерти, говорят, что они видели свет, становившийся все 6ojjee
и более ярким, которого они боялись, но который притягивал их. Это не

поддающееся описанию облучение они испытывали, не думая о собственной персоне и не осознавая этого. Возвращение к жизни они переносили как болезненное явление.

В новой связи проявляется проблема эвтаназии (Пацовский 1976-

б), которую дифференцируют на активную и пассивную. Активная эвтаназия - это умышленное умертвление из сострадания по требованию жертвы или без него. Правовой порядок запрещает ее, активная эвтаназия расценивается как уголовное деяние - убийство. Особенно проблема-
тичной и общественно опасной она становится там, где врач или какой-
нибудь другой институт решали бы вопрос о «напрасности и ненужно-
сти» человеческой жизни. Историй приводит трагические примеры это-
го. Нацистские врачи уничтожили в Германии во время второй мировой
войны 40 ООО психически больных, количество которых в результате этого понизилось до 260 ООО. Активная эвтаназия - это «метод наполненного шприца».

Пассивная эвтаназия - это ограничение или исключение особенно сложных лечебных методов, которые хотя и удлинили бы жизнь ценой дальнейших страданий, но не спасли бы ее. Речь идет о сокращении ди-
станазии, т. е. «плохого умирания». Это - «метод отложенного шпри-
ца». Несмотря на то, что и пассивная эвтаназия может быть проблема-
тичной, решающей здесь является «мораль данной ситуации», по кото-
рой врач оценит с точки зрения интересов и состояния больного и реаль-
ных лечебных возможностей все «за» и «против».

Психологическая помощь. Мы стремимся облегчить положение
больного путем симптоматического лечения, назначаем паллиативные
и небольшие манипуляции, которые могут оказывать благоприятное
действие как плацебо. Мы придерживаемся принципа хорошего ухода и стараемся уменьшить физический дискомфорт. Избегаем вмеша-
тельств, которые сами по себе более неприятны, чем само заболевание.

Мы проявляем понимание опасений и страха больного, стремимся так-
тично отвлечь от них внимание больного и переключить его на более
приятные или интересные впечатления и воспоминания из его прошло-

го. Обеспечим более частый контакт с родственниками, особенно с роди-
телями больного ребенка. Родственников предупреждаем о том, чтобы
напрасно не тревожили пациента. Соглашаемся с помощью родственни-
ков при уходе за больным. Делаем все для того, чтобы у больного не воз-
никло ощущения, что он «списан со счета». В заключение беседы и обхо-
да надо подбодрить его словами «до свидания завтра». На вопросы
больного о дальнейшем течении и длительности болезни отвечаем в со-
ответствии с психической сопротивляемостью больного. Положение
врача может облегчить то обстоятельство, что и при важных жизненных
моментах действуют определенные общественные нормы, которые по-
могут преодолеть неприятные и сложные элементы контакта («молча ние - это тоже ответ», «общественная ложь»). Большинство больных
это понимает и не сердится на врачей за тцкое поведение. Для трудного
разговора с больным желательно неавторитативное, «партнерское» по-
ведение, связанное «с умением слушать». По некоторым сообщения

(Добиаш 1976)» с этой проблемой хуже справляются те врачи, которые
сами боятся смерти, и поэтому встреча со смертью их больше всего вол-
нует. Врачи якобы боятся смерти больше, чем работники других профес-
сий высшей школы.

При умирании больного необходимо считаться с окружающими
больными, которые очень чувствительны к проявлениям профессио-
нальной деформации со стороны персонала.

Мать нашего студента была свидетельницей предсмертной диспноэ
и страха больной, которая лежала рядом с ней в палате. Вместе с други-
ми больными она просила сестру как - нибудь облегчить страдания уми-
рающей. Сестра ответила: «В том нет необходимости, она все рано
умрет».

Аналогичная сцена была описана в литературе (Кунце 1966): «Не-
давно я был свидетелем того, как в больнице умирающую больную вы-
везли в коридор - за ширму. Вечерело. Сестры, громко переговариваясь,
пробегали мимо, смеялись. Звенела посуда. Стукнула крышка мусорно-
го ведра. Умирающая позвала сестру. Сестра сказала: «Но ведь я уже от-
крыла окна настежь! Больше уже невозможно!» Потом - шум в коридо-
ре уже несколько утих - хрипение прекратилось. Сестра отодвинула
ширму в сторону и подошла к телефону. «Уже все кончено, доктор, вы
можете прийти.» Двери были открыты, слова разносились по коридо-
ру». Просьба обеспечить возможность достойного и человеческого уми-
рания справедлива и неотложна, она касается всех, без исключения.