Интенсивная терапия у больных с тяжелой сочетанной ЧМТ

Тяжелой черепно-мозговой травмой - травматическое повреждение мозга, обусловливающее нарушение уровня сознания пациента в 3 - 8 баллов по шкале комы Глазго при оценке его не менее чем через 6 ч с момента травмы, в условиях коррекции артериальной гипотензии, гипоксии и отсутствия какой-либо интоксикации и гипотермии.

Основная концепция: повреждение мозга при ТЧМТ определяется не только первичным воздействием в момент травмы, но и действием различных повреждающих факторов в течение последующих часов и дней, так называемых факторов вторичного повреждения мозга. И если тяжесть первичного повреждения мозга определяет исход на догоспитальном этапе, то от развития и действия вторичных повреждающих факторов 9интенсивная терапия) зависит клинический прогноз и исход острого и отдаленного периодов после ТЧМТ.

Факторы ВПМ

Внутричерепные факторы:

внутричерепная гипертензия, дислокационный синдром, церебральный вазоспазм, судороги, внутричерепная инфекция.

Внечерепные факторы:

артериальная гипотония (систолическое АД < 90 мм рт. ст.), гипоксемия (РаО2 < 60 мм рт. ст.); гиперкапния (РаСО2 > 45 мм рт. ст.), тяжелая гипокапния (РаСО2 < 30 мм рт. ст.), гипертермия, гипонатриемия, анемия (гематокрит < 30 %), диссеминированное внутрисосудистое свертывание, гипо-, гипергликемия.

ВЧГ, постепенно нарастая, достигает максимума к 3-м суткам после травмы и может сохраняться в течение 2 нед. Это также является фактором, ограничивающим возможность транспортировки больных в указанные сроки из стационара в стационар.

Причины ВЧГ:

• * оболочечные и внутримозговые гематомы (эпидуральная, субдуральная, внутримозговая)

• * травматический отек мозга

• * нарушение венозного оттока из полости черепа

• * гиперемия сосудов мозга (дилатация артерий мозга), более характерна для детей

• * ликворная гипертензия при нарушениях ликвороциркуляции (тСАК, внутрижелудочковое кровоизлияние)

Антагонист кальция нимодипин достоверно снижает риск развития ишемии при ангиоспазме (вводят внутривенно по 0,5 - 1 мг/ч, при хорошей переносимости дозу увеличивают до 2 мг/ч или перорально (через зонд) по 60 мг каждые 4 ч.)

Центральное тенториальное вклинение:

1) Диэнцефальная стадия:

* Уровень сознания: снижение внимания, ориентации, сонливость, заторможенность, позже - оглушение

* Дыхание: типа Чейн-Стокса или глубокая зевота, прерывающая регулярное дыхание

* Зрачки и движение глазных яблок: симметричные реактивные зрачки небольшого диаметра, спонтанные движения глазных яблок сохранены

* Двигательная сфера и рефлексы: двусторонний симптом Бабинского, в зависимости от уровня сознания - выполнение команд, защитная реакция в ответ на боль, нецеленаправленная реакция в ответ на боль

* Позже развивается сопор и декортикационная поза (в ответ на болевое раздражение).

2) Стадия среднего мозга - верхнего моста:

* Дыхание: Чейн-Стокса или тахипноэ (нейрогенная гипервентиляция)

* Зрачки и движение глазных яблок: зрачки расширяются (до 5 мм) и фиксируются в среднем положении, движения глаз могут стать не синхронными. Если спонтанных движений глаз нет, проверяют вестибулоокулярные рефлексы: окулоцефалический рефлекс угасает или изчезает, окуловестибулярный чаще сохранен

* Двигательная сфера: часто отмечается двусторонняя ригидность разгибателей (в ответ на боль)

* Выраженные нарушения терморегуляции и водного обмена

3) Стадия нижнего моста - продолговатого мозга:

* Дыхание: тахипноэ угасает и переходит в "зубчатое" дыхание или кластер-дыхание

* Зрачки и движение глазных яблок: фиксированные зрачки среднего диаметра, отсутствует окуловестибулярный рефлекс

* Двигательная сфера: болевая стимуляция может не вызвать двигательный ответ или отмечается сгибание в ногах

4) Стадия поражения продолговатого мозга.

* Атактическое или агональное дыхание, широкие фиксированные зрачки, тахи- или брадикардия, падение АД

АЛГОРИТМ ТАКТИКИ

Оценка системной травмы, в первую очередь - коррекция гипотонии и гипоксии. Выполняются неотложные диагностические и лечебные хирургические манипуляции: торакоцентез, перитонеальный лаваж.

Эндотрахеальная интубация, оксигенация крови. Восстановление ОЦК. Нормовентиляция (РаСО2 = 35-45 мм рт.ст.). Лечение и профилактика психомоторного возбуждения, судорог (анальгетики, бензодиазепины, барбитураты, пропофол)

При развивающейся ВЧГ (по признакам тенториального вклинения):

* маннитол в начальной дозе 1 г/кг, поддерживающая доза 0,25 г/кг 4-6 раз в сутки под контролем натрия (осмолярности и диуреза);

* ИВЛ в режиме умеренной гипервентиляции (РаСО2 = 28-30 мм рт.ст.) не больше, чем на 6 ч. Данные мероприятия проводят только при наличии признаков вклинения и неврорлогического ухудшения, не связанного с действием внекраниальных факторов (гипотония, гипоксия и др.)

* Экстренно выполняют КТГ, при отсутствии томографа - экстренная операция. Церебрально перфузионное давление ЦПД = САД - ВЧД

Порядок коррекции повышенного ВЧД:

* Понижение давления в системе яремных вен, улучшение венозного оттока: голова болжна находиться по средней линии, головной конец кровати приподнят на 15-30 градусов (если нет артериальной гипотонии* Применение диуретиков. Назначение осмодиуретиков (ОД) относительно (!) противопоказано при артериальной гипотонии. Маннитол способствует перемещению жидкости из интерстиция в сосудистое русло. Увеличение осмолярности плазмы на 10 мосм/л удаляет из мозга примерно 100 мл отечной жидкости. Необходимо помнить, что при увеличении осмолярности плазмы до 320 мосм/л, маннитол способен проникать через ГЭБ, накапливаться в ткани мозга и вызывать обратный эффект - усиление отека мозга.

* Гипервентиляция. Выраженная гипервентиляция(РаСО2 менее 25-28 мм рт.ст.) в остром периоде ЧМТ у больных без признаков ВЧГ абсолютно противопоказана.. Не следует использовать “профилактическую” гипервентиляцию (РаСО2 менее 35 мм рт.ст.) в течение первых 24ч, поскольку она может снизить резерв ауторегуляции мозгового кровотока. * Кортикостероиды. Экспериментально доказана способность ГКС снижать продукцию ликвора и оказывать противоотечный эффект при ЧМТ. Не доказано, что ГКС улучшают исход у пациентов с ЧМТ. Известно, что препараты повышают опасность нозокомиальной инфекции, трофических нарушений, эрозивно-язвенных поражений ЖКТ. Не рекомендуется использовать ГКС в остром периоде ЧМТ, т.к. они не улучшают исход и не снижают ВЧД.

* Желудочковый дренаж. Эвакуация ликвора быстро снижает ВЧД, эффект длится около 2 ч. В связи с кратковременностью эффекта показана установка постоянного дренажа.

* Хирургическое лечение.

* Гипотермия. Лихорадка значительно увеличивает церебральные метаболические постребности, ВЧГ и должна быть предотвращена. Температура не должна превышать 37,5о. Терапевтическая гипотермия делится на легкую (36,5-34), умеренную (33,5-28) и глубокую (27-17). Охлаждение осуществляется или инфузией охлажденных растворов или с помощью матраса с циркулирующей холодной водой, или воздушныи потоков в сочетании с влажным обертыванием тела пациента.

* Барбитураты. Большие дозы барбитуратов у гемодинамически стабильных пациентов эффективны при резистентной к другим медикаментам ВЧГ (10-15% всех больных с ЧМТ). Механизм действия: снижение тонуса внутримозговых сосудов, угнетение метаболизма мозга, ингибирование ПОЛ. Контроль эффекта барбитуратов осуществляется по ЭЭГ.

1. Догоспитальный этап:

Условия интубации трахеи:

1) стабилизация шейного отдела позвоноч-ника - легкое вытяжение руками.

2) прием Селлика;

3) атропин 0,1 % - 0,5 мл в/в,

4) использовать гипнотики и анальгетики короткого действия

Оптимальные варианты индукции:

а) пропофол - 1-2 мг/кг фентанил - 2-5 мкг/кг, сукцинил-холин - 1-2 мг/кг,

б) вместо пропофола можно тиопентал натрия - 3-5 мг/кг

в) вместо фентанила можно

стадол - 2-4 мг (в/м, в/в или интраназально)

5) при возникновении реакции на интубацион-ную трубку в дальнейшем либо необходимости проводить ИВЛ - пропофол - 25-50 мг фракционно каждые 10 мин. и миорелаксант недеполяризующего типа действия, например, ардуан в дозе 4 мг

• Стабилизация гемодинамики

(на месте происшествия и во время транспортировки)

1 Избегать гипотонии: при необходимости ин-фузия в две вены (0,9% раствор NaCL), вазо-прессоры, при чрезмерной гипертензии -2-адреноагонисты центрального действия (клонидин, клофелин) в дозе: 100-200 мкг

2 Коррекция судорожного синдрома и психомоторного возбуждения:

Мидазолам - 0,1-0,2 мг/кг и более,

Тиопентал - 3 мг/кг - только врачом бригады специализированной скорой медицинской помощи.

3 При появлении симптомов дислокации головного мозга (анизокария, экстензии верхних конечностей, парез взора вверх, брадикардия, повышение артериального давления и пр.):

Маннитол - 0,5 г/кг, (вес в кг  2,5 = мл 20% маннитола).

4 При декомпенсации кровообращения в терапию включать глюкокортикоиды - преднизолон - 30-90 мг, солумедрол - 250-500 мг.

Транспортировка

• Мониторинг - пульсоксиметрия.

• Всех больных транспортировать по правилам, принятым для больных с повреждением шейного отдела позвоночника

2.госпитальный этап:

2.1. Обеспечение диагностических исследований

• Если больному необходимы дополнительные методы обследования: компьютерная томография головного мозга, ангиография и пр., то при условии адекватной вентиляции легких (спонтанной или искусственной) и стабильных показателях АД (систолическое давление не ниже 120 мм рт ст.) для обеспечения необходимого уровня седации и неподвижности пациента необходимо использовать гипнотики и анапгетики короткого действия

Оптимальный вариант мидазолам+стадол

Мидазолам - только внутривенно, доза пре-парата подбирается титрованием, по 1 мг болюсно - оценка состояния и далее по 1 мг - за 15-20 сек до необходимого эффекта, - психомоторный покой больного, появление невнятной, спутанной речи (обычно необходимо от 2,5 до 7,5 мг).

Стадол - в/м или интраназально - 2-4 мг

Для снятия нежелательных последствий введения дормикума или для облегчения наблюдения за динамикой неврологического статуса больного использовать анексат (внутривенно, титрованием, начиная с 0,1 до 0,5 мг). Последовательность введения препаратов:

Вначале стадол, затем - дормикум. Анексат по показаниям, после окончания исследования.

2.2. Анестезия при операции

• Если поставлены показания к оперативному вмешательству, то больной доставляется в операционную без какой-либо премедикации.

• Препараты, рекомендованные для индукции:

а) дормикум - дозе 0,1-0,3 мг/кг, или

б) диприван - в дозе 2-3 мг/кг - для индукции и до 4-5 мг/кг в час для поддержания наркоза, или

в) тиопентал натрия - 2-3 мг/кг,

фентанил

- индукция - 300-400 мкг (6-8 мл);

- поддержание - 50-100 мкг (1-2 мл) каждые

30-40 мин. с введением последней дозы за 40-50 мин до конца операции,

г) миорелаксанты: предпочительнее недеполяризующие.

2.3. Интенсивная терапия

2.3.1. Основные цели:

• поддержание оптимального перфузионного давления мозга на уровне не ниже 70 мм рт. ст.,

• предупреждение критического подъема внутричерепного давления,

• адекватная оксигенация крови,

• обеспечение нормокапнии;

• поддержание нормоволемии и нормоосмии

внеклеточной жидкости.

Коллоидные растворы на основе гидрокси-этилкрахмала (Рефортан и 10%; Стабизол 6%; ХАЕС-стерил и др.)

• предупреждение гипер- и гипогликемии,

• предупреждение гипертермии (> 38° С);

• ранняя оптимальная энергетическая поддержка

Энтеральное питание через зонд сразу

после стабилизации гемодинамики ("Берламин Модуляр", "Иншур", "Изокал", "Инпит").

2 3.2 Меры по предупреждению критического (выше 20 мм рт. ст.) подъема внутричерепного давления (ВЧД):

• улучшение венозного оттока подъемом го- ловного конца кровати до 30°,

• адекватная седация и анальгезия для обеспе-чения психомоторного покоя больного (ста-дол, дормикум);

• удаление избытка жидкости форсированием диуреза:

маннитол - 0 25 г/кг или

фуросемид - 0.25 мг/кг Только при АД не ниже 120 мм. рт. ст.

При условии:

- АД не ниже 120 мм рт.ст. (у нормотоников)

• при отсутствии клинического эффекта от проводимого лечения:

наружный дренаж ликвора из желудочков головного мозга,

- гипотермия до 35° С,

- если несмотря на интенсивную терапию ВЧД держится на высоких цифрах показана двусторонняя декомпрессионная краниотомия.

2.3.3. Ключевые пункты:

• голова приподнята (постоянно) на 10-30°

• адекватная вентиляция (РаСО^ - 30 - 35 мм Hg, Pa02 > 98 мм Hg, Sa02 > 95%) и кон троль (пульсоксиметрия)

МЕРОПРИЯТИЯ ПРИМЕЧАНИЕ

• перфузионное давление мозга не ниже 70 мм рт. ст. (АД систолическое не ниже 120 мм рт. ст. - у нормотоников),

• нормоволемия:

а) простейшие критерии нормоволемии

• ЦВД - 6-8 см водного столба,

• диурез - 0,5 мл/кг/ч,

• симптом "белого пятна" не > 3 сек

б)НЬ- 100 г/л

в) Ht - не ниже 30 об./%

г) альбумин > 40 г/л

• температура тела не более 38°, при необходимости умеренная гипотермия (до 34°С);

• глюкоза в крови не более 7 ммоль/л (кроме больных сахарным диабетом), при необходи-мости использовать инсулин;

• Na плазмы не ниже 140,

но и не выше 155 ммоль/л.

Коррекция электролитных расстройств, поддержание сердечной деятельности (K-Mg Аспарагинат)

• осмоляльность плазмы 290-310 мосмоль/кг Н2О,

• профилактика судорог, мышечной дрожи, гиперкинезов

Дормикум (дозировка подбирается

титрованием от 1 мг до 7,5 мг + стадол (2-4 мг) или тиопентал натрия 1-3 мг/кг час +стадол

• при АД выше 160 мм рт ст. - стабилизация

адренергической активности: 2- адреноагонист клонидин (клофелин) 0,5-1 мкг/кг массы тела в течение 8 часов в виде постоянной инфузии (могут применяться -блокаторы), например обзидан,

• нормализация обменных процессов (инсулин-независимый транспорт глюкозы в клетку).

Стабилизация мозгового кровотока

актовегин до 2000 мг - 1-2 раза в сутки в/венно капельно, с первых часов после по-ступления в течение 7-10 дней,

• инстенон по 2,0 мл - 2-3 раза в день

Условие - нормоволемия

2.3.4. Другие важнейшие компоненты:

• стабилизация гемостаза Коррекция повышенной кровоточивости у больных с ЧМТ определяется тем, что основной причиной нарушений гемокоагуляции является синдром ДВС, обусловленный массивной тромбопластинемией из зон первичных или вторичных повреждений головного мозга.

В ходе операции:

а) переливание свежезамороженной плазмы (250-500 мл) внутривенно капельно,

б) трансамин от 0,25 до 1,0 г в 200 мл 0,9% р-ра NaCI,

в) дицинон (этамзилат) по 250-500 мг, в/венно.

В послеоперационном периоде:

а) приподнятое положение головы;

б) свежезамороженная плазма 250 мл (в течение 2-3 дней);

в) трансамин - 0,5 г при нормальной фибрино-литической активности крови (ФА). При повышенной ФА - до 2 г в сутки внутривенно капельно. Продолжительность лечения - 4-5 дней, под контролем коагулограммы (с обязательным определением ФА).

• Антибактериальная терапия:

а) профилактическая:

антибиотики широкого спектра действия, предпочтительнее цефалоспорины третьего поколения;

Оптимальный вариант:

роцефин - 1 г во время операции, 1 г - в первые послеоперационные сутки, преимущества ~ широкий антибактериаль-ный спектр и однократное введение суточ-ной дозы.

Возможный вариант:

• аугментин - по 600 тыс. х 3 р. в течение суток + гентамицин 160 мг х 1 раз в сутки

б) лечебная:

при возникновении клинических признаков пневмонии, и/или симптомов менингита: антибиотики широкого спектра действия,

предпочтительнее - комбинация цефалоспо-

ринов третьего поколения с аминогликозида-

ми.

Тяжелые формы менингита, особенно на фоне сепсиса:

Возможный вариант:

- роцефин - 2-4 г в сутки;

- амикацин - 1 г в сутки.

Антибиотики резерва:

меронем - 4-6 г в сутки по схеме

2/3 суточной дозы - в/венно,

1/3 ~ внутриартериально (внутренняя

сонная артерия) в 100 мл 0,9% р-ра

NaCI  2 раза.

Профилактика язв ЖКТ:

а) Н2-блокаторы циметидин - 300 мг х 4 раза в сутки или ранитидин (предподчтительнее, т.к. реже вызывает энцефалопатию) - 150 мг х 2 раза в сутки.

б) антациды

• Основные принципы питания:

а) чем раньше начато энтеральное питание, тем лучше,

б) если больной не глотает - введение смесей через назогастральный зонд;

в) калораж - не менее 2500 ккал в сутки.

Оптимальные питательные смеси:

«Берламин-Модуляр», "Изокал", "Иншур^ "Инпит^

Больные, у которых поставлен диагноз ЧМТ, должны подвергаться динамическому неврологическому наблюдению и инструментальным методам обследования.

• при поступлении в отделение.

• через 3 часа.

• через сутки и затем ежесуточно.

• 1.4 Объем обследования при диагнозе ЧМТ:

2. АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОЕ ПОСОБИЕ

ИСПОЛЬЗОВАТЬ:

• полуоткрытый контур.

• режим умеренной гипервентиляции.

• тиопентал натрия, мидазолам, фторотан до 1 об.%, наркотические аналгетики, бензодиазепины.

• оксибутират натрия при нестабильной гемодинамике.

НЕ ИСПОЛЬЗОВАТЬ:

Калипсол, эфир, закись азота, р-ры глюкозы, декстраны (если нет шока, гиповолемии).

ВНИМАНИЕ!

• избегать гипотонии.

• После окончания вмешательства не переводить больного на самостоятельное дыхание до восстановления сознания. Перевод в палату интенсивной терапии осуществлять на управляемом дыхании!

ИСКУССТВЕННАЯ ВЕНТИЛЯЦИЯ ЛЕГКИХ.

Показания к ИВЛ при ЧМТ:

1. Коматозное состояние (3 - 8 баллов по шкале Глазго).

2. Гипер и гипо вентиляционный синдром.

3. Нарушение ритма дыхания.

4. Необходимость в проведении лечебного наркоза.

5. При признаках нарастания внутричерепной гипертензии.

6. При сопутствующих повреждениях грудной клетки.

7. При травматическом шоке 2 - 3 ст.

8. При признаках декомпенсированной дыхательной недостаточности любого генеза.

БАЗИСНАЯ ТЕРАПИЯ У БОЛЬНЫХ С ЧМТ.

Цель: стремиться поддержать параметры в указанных пределах до выхода больного из тяжелого состояния.

1. Больному придать положение с приподнятым головным концом (30-40 градусов).

2. РаО2 > 70 мм.рт.ст. SрО2 > 92 %.

3. РаСО2 35 - 40 мм.рт.ст.

4. АД сист. > 100 < 160 мм.рт.ст.

5. Водный баланс ±500 мл.

6. Натрий крови 135 - 145 ммоль/л.

7. Осмолярность 280 - 295 мосм/л.

8. Нb > 100 г/л. Гематокрит - 30 - 35 процентов.

9. Температура тела < 37,50 С градусов.

10. Центральное перфузионное давление > 60 мм.рт.ст.

Внимание!. Манжетку для измерения артериального давления не накладывать на конечность на стороне пареза.

3.5 АНТИБАКТЕРИАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ.

1. Начать не позднее трех часов с момента поступления.

2. Закрытая травма – пенициллин 2,0 через 4 часа в/в, в/м. или ампициллин 1,0 * 6р/сут в/в, в/м.

3. Проникающая, открытая ЧМТ, состояние после трепанации черепа, необходимость проведения ИВЛ, аспирационный синдром.

4. Пенициллин 3,0 через 4 часа в/в, в/м + цефалоспорины, желательно третьего поколения (клафоран, цефтриаксон).

5. Рассмотреть целесообразность профилактического субарахноидального введения антибактериальных средств (канамицин 1 мг/кг или гентамицин 0,1 мг/кг или диоксидин 0,5 мг/кг).

3.6.СИМПТОМАТИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ.

• Используется при ЧМТ различной тяжести.

• При тахикардии; 110 уд.в мин – анаприлин (обзидан) по 20 - 40 мг * 1 - 4 р/сут в зонд или другие блокаторы.

• Внимание! Если больной получает нимотоп блокаторы не назначать.

• При повышении температура тела более 37,50 С – нестероидные аналгетики в обычных дозах (например анальгин 50% по 2,0 - 4,0 в/в * 3 - 4 р/сут). При неэффективности – проводится физическое охлаждение больного (например – влажное обертывание и обдувание потоком воздуха, обкладывание конечностей пузырями со льдом и т.д) на фоне нейровегетативной блокады (седуксен, аминазин).

4.1.1 Тиопентал натрия

2 - 4 мг/кг в/в болюсом. Затем по 0,5 - 3 мг/кг в час непрерывно дозатором или болюсом. Дозу тиопентала натрия подбирать, ориентируясь на клинику: нормализацию температуры тела, уменьшение тахикардии, нормализацию АД, купирование двигательного возбуждения, синхронизацию больного с аппаратом ИВЛ. Поддерживать поверхностный наркоз (так, чтобы сохранялась произвольная двигательная умеренная активность пациента, реакция на болевые раздражители, кашлевой рефлекс. Со 2 суток дозу снизить приблизительно на 50%. На четвертые сутки прекратить введение препарата и назначить барбитураты длительного действия, например бензонал по 0,2 * 1 - 2р/сут.

При нестабильной гемодинамике вместо тиопентала натрия используют атарактики (например седуксен по 10 мг/ в.в 3 - 5 р/сут). Если есть сочетанная травма, то дополнительно используют наркотические аналгетики.

4.1.2 Магнезиальная терапия.

Если нет противопоказаний (гиповолемия должна быть устранена, АД сист. > 100 мм.рт ст), введение начать с момента поступления больного.

Cульфат магния: 20 мл 25% раствора (5г) вводят внутривенно в течение 15 - 20 минут, затем внутривенная инфузия со скоростью 1 - 2 г\час в течение 48 часов. Использование сульфата магния противопоказано при наличии у больного явлений почечной недостаточности.

Назначают, обычно, с 4 - 5 суток при ЧМТ средней степени тяжести, и с 8 – 14 суток у больных с тяжелой ЧМТ.

• Инстенон 2,0 * 3р/сут.

• Кавинтон 20 мг* 3р/сут.

• Эуфиллин 2,4% - 10,0 * 3р/сут.

• Пирацетам 20% - 5,0 * 4р/сут

• Инстенон 4мг * 3 р/сут.

• Нимодипин 30 мкг/кг/час в течение 5 суток.*

• Цереребролизин 10,0 1 р/сут

• Цинаризин 0,05 (2т) * 4 р/сут

• Актовегин, Солкосерил 10 - 1000 мл 1р/сут. в/в кап. (Но не превышать суточный объем инфузионной терапии. Шутка!).

ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ПРОВЕДЕНИЯ ПРОТИВООТЕЧНОЙ ТЕРАПИИ:

• при развитии дислокационных синдромов.

• на операционном столе по просьбе хирурга.

• при повышении внутричерепного давления больше 200 мм. рт. ст.

• при быстром (в течение нескольких часов) ухудшении неврологической симптоматики.

6.1 Маннит (маннитол) вводят быстро (за 15 – 20 минут) из расчета 1 г/кг массы тела. После этого вводят 3 – 4 раза в сутки из расчета 0,25 – 0,3 мг/кг.

При недостаточном эффекте или гидроцефалии, дополнительно используется лазикс 1мг/кг, при необходимости 2-3 р/сут. При осмолярности >320мосм/л осмодиуретики не использовать.

6.2 При отсутствии эффекта от указанной терапии показан перевод больного на ИВЛ и назначение тиопентала натрия, как это указано в разделе 4.1. Но в этом случае первую (нагрузочную дозу) тиопентала натрия увеличивают до 8 – 10 мг/кг.

1. Экстубацию больного проводить на фоне полностью восстановленного сознания, обычно не ранее чем через 2 часа после окончания вмешательства.

2. В послеоперационном периоде не использовать наркотические аналгетики. При необходимости (сочетанная травма), допускается использование их в уменьшенных дозах, организовав непрерывное наблюдение за больным.

3. Использовать 0,9% раствор хлористого натрия для восполнения суточных потерь жидкости.

4. Больной должен находиться в кровати с приподнятым головным концом.

5. Медикаментозное лечение, как и при лечении ЧМТ средней степени тяжести (раздел 4).

2. Фармакология амидных анестетиков.