Условия для наложения акушерских щипцов. 1. Живой доношенный плод без аномалий развития

1. Живой доношенный плод без аномалий развития.

2. Полное раскрытие маточного зева.

3. Соответствие размеров головки плода и таза матери.

4. Головка должна быть не слишком маленькой (недоношен-

ный плод или анцефалия) или очень большой (крупный, гигант-

ский плод или гидроцефалия).

5. Головка должна полностью пройти плоскость входа в ма-

лый таз.

6. Отсутствие плодного пузыря.

Подготовка к операции наложения акушерских

щипцов

1. Опорожнить кишечник и мочевой пузырь, вскрыть плод-

ный пузырь.

2. Провести наружное и внутреннее акушерское обследова-

ния.

3. Провести обработку и дезинфекцию половых органов жен-

шины и рук акушера.

4. Выполнить пудендальную анестезию или общий наркоз.

Наркоз создает удобные условия для проведения операции: успо-

каивает роженицу, помогает введению и размещению ложек щип-

цов, вызывает расслабление мышц тазового дна, способствует со-

хранению целости промежности и т.д. Обычно наркоз необходим

при тяжелых формах поздних гестозов беременных (преэкламп-

сии и эклампсии). И все же в интересах матери и плода лучше нар-

коз не давать. Это мнение связано с тем, что наркоз сам по себе

влияет на плод, уже пребывающий в тяжелом состоянии. Кроме

этого, при наркозе исключается помощь женщины во время по-

туг. В связи с этим оператор делает тракции сильнее, чем это не-

обходимо в данном конкретном случае. При этом нарушается ос-

новное правило вытягивания плода щипцами —сила при тракци-

ях не должна превышать недостающую или отсутствующую силу

у роженицы. Две силы — изгоняющая (матери) и тянущая (аку-

шера), действующие одновременно, вызывают или сохраняют со-

гнутое положение головки на протяжении продвижения ее родо-

вым каналом, а это в свою очередь способствует более быстрому

рождению плода без травматизма родовых путей женщины, по-

скольку череп проходит наименьши-

ми размерами. После рождения ре-

бенка наркоз может вызвать наруше-

го места, гипотонию или атонию

матки в ранний послеродовой пери-

од, но способствует дальнейшему

оперативному вмешательству (руч-

ному отделению и удалению детско-

го места).

5. На стерильный столик кла-

дут замкнутые щипцы таким обра-

зом, чтобы верхушки ложек были

повернуты кверху. Ветви щипцов

разъединяют(каждую соответству-

ющей рукой), левую ложку кладут на левую сторону столика (или

ту, которая ближе к оператору), а правую — на правую (рис. 155).

6. При внутреннем влагалищном исследовании ищут причи-

ну, вызвавшую задержку продвижения головки по родовым пу-

тям матери, а для этого обращают внимание на раскрытие шей-

ки матки, выпячивание плодного пузыря (если он целый, то раз-

рывают), положение головки в полости таза, размещение швов и

родничков, конфигурацию черепа, наличие головной опухоли и

патологических изменений костей таза. Очень полезно найти

уши плода, что дает возможность правильно направить ложки

щипцов.

Акушерские щипцы могут быть наложены, когда головка пло-

да находится в узкой части малого таза. Полостные щипцы мо-

гут быть использованы при заднем виде лицевого предлежания.

Сейчас акушерские щипцы при высоком стоянии головки (в

плоскости входа и в широкой части малого таза), переднеголов-

ном, лобном и переднем виде лицевого предлежания не накла-

дываются.

2. Техника наложения выходных

При затылочном вставлении головки, переднем виде

Наложение акушерских щипцов состоит из 5 моментов:

1. Введение и размещение ложек щипцов.

Акушерские щипцы

2. Замыкание ветвей щип-

цов.

3. Пробная тракция влече-

ния головки.

4. Рабочие тракции извлече-

5. Снятие щипцов.

Щипцы можно накладывать

стоя или сидя. Целесообразнее

накладывать щипцы стоя, по-

ставив правую ногу немного

зжимают к боковым поверхнос-

тям груди.

I момент — введение и размещение ложек щипцов. Левой

рукой акушер разводит половую щель женщины, четыре пальца

правой полуруки вводит между головкой плода и левой полови-

ной боковой стенки влагалища, оставшийся снаружи большой

палец отводят в сторону (рис. 156). Введение ложек щипцов во

влагалище лучше всего производить во время потуги. Левой ру-

кой акушер берет рукоятку левой ветви как писчее перо (рис. 157)

или как смычок скрипки (рис. 158). Следует отдать предпочте-

ние захвату рукоятки по типу смычка (большая подвижность и

необходима меньшая сила при введении ложки).

При фиксации ветви щипцов но типу смычка большой палец

располагается на вырезке внутренней поверхности рукоятки, а

остальные пальцы своими кончиками ложатся в их волнообраз-

ные углубления с наружной стороны. Рукоятку отклоняют па-

раллельно к правой паховой складке роженицы, а конец ложки

своим нижним ребром кладут на большой и средний пальцы при-

жимая к указательному пальцу (рис. 159). При этом конец ветви

щипцов должен быть повернут в верхнюю часть влагалища ро-

женицы. Затем щипцы под силой собственного веса, легким и

осторожным движения левой руки и с помощью подталкивания

большим пальцем правой руки ложку вводят во влагалище та-

ким образом, чтобы ее нижнее ребро все время продвигалось во

внутрь, скользя по искусственной "рельсе", образованной указа-

тельным и средним пальцами правой полуруки. Нижнее ребро

верхушки ложки может также скользить по "рельсе", образован-

ной IV пальцем, касаясь среднего и указательного пальцев (рис.

160). При введении ложки щипцов во влагалище необходимо

его половины должна обойти левая ложка, имеющая для этого

головную кривизну. Из этого по-

ложения становится понятным,

что в начале введения инструмен-

та ложку следует толкать таким

образом, чтобы ее конец все вре-

мя отходил от головки немного

больше в сторону стенки таза, а не

в сторону черепа плода, чтобы не

повредить его мелкие части (на-

пример, не оторвать ухо). Только

тогда, когда верхушка ложки

пройдет четвертую часть окруж-

ности головки (шара), ее конец не-

обходимо направить ближе к

проводной линии таза, чем к ее

стенке (рис. 161). Когда конец

ложки поднимется кверху и дос-

тигает верхнего края головки, ру-

коятку медленно и постепенно

опускают книзу — по направле-

нию к промежности и ближе к пра-

вому бедру роженицы (рис. 162).

При этом введенная во влага-

лище часть ложки делает оборот

возле головки плода по дуге при-

близительно в 45°, а вокруг своей

продольной оси — на 90° (рис.

163). Правая рука должна помо-

гать этой смене положения ложки

бы при этом между головкой пло-

да и ложкой не попали, а затем не

ущемились мягкие ткани рожени-

цы. Таким образом, при введении

ложек щипцов оператор придер-

живается первого тройного прави-

ла (правила трех "Л"): "левой ру-

кой берет левую ветвь щипцов и

вводит ее в левую половину таза"

Рис. 164. Наложение выход-

ных щипцов. 1 - е тройное пра-

вило: "левой рукой беру ле-

вую ветвь щипцов и ввожу ее

в левую половину таза роже-

ницы"

женщины (рис. 164). После введе-

ния и размещения левой ложки за

концами пальцев, теменными буг-

рами и ухом плода акушер переда-

ет ассистенту рукоятку левой вет-

ви щипцов и извлекает руку из

влагалища. Стоящий справа от

роженицы помощник подводит

правую руку под ее бедро, захва-

тывает рукоятку левой ложки и

придерживает ее крепко и непод-

вижно (рис. 165). Акушер правой

рукой разводит половую щель, че-

тыре пальца левой полуруки вво-

дит между головкой плода и пра-

держиваясь следующего тройного

правила (трех "П"): "правой рукой

берет правую ветвь щипцов и вво-

дит ее в правую половину таза ро-

женицы" (рис. 166, 167) подобно

тому, как вводилась и размеща-

лась левая ложка щипцов. При вы-

ходных щипцах введение и разме-

щение ложек считается закончен-

ным, если замок щипцов находит-

ся близко к наружным половым

органам, рукоятки вместе с крюч-

Рис. 165. Наложение выход- ком Буша опускаются к средней

ных щипцов. 2 - е тройное пра- линии и занимают горизонтальное

вило: "правой рукой беру пра- положение.

II момент — замыкание вет-

вей щипцов. Этот момент опера-

ции лучше всего проводить во

время потуги, что способствует

более совершенному захватыванию головки ложками, установ-

лению ведущей точки возле замка и предотвращению возврата

головки назад после окончания потуги. Для замыкания ветвей

ет левую ложку

116 117

Рис. 166. Выходные щипцы.

Начало введения правой

нена к противоположной по-

зиции паховому сгибу

Рис. 167. Выходные щипцы. Про

должение введения правой лож

ки. Ветвь щипцов занимает про

межуточное положение

Рис. 168. Начало замыкания

замка выходных щипцов

Рис. 169. Правильно наложен-

ные выходные щипцы при пере-

днем виде затылочного вставле-

ния головки

ким образом, чтобы большие пальцы размещались вдоль пере

дней ее поверхности, а их кончики —на крючках Буша, внут

ренняя поверхность ладони и четыре других пальца охватыва

ли наружную и заднюю поверхности (рис. 168). Рукоятки не

много поднимают кверху, а в момент опускания книзу замыка

ют щипцы, приближая ветви одну к другой таким образом, что

бы сужение на правой ложке вошло в замок левой. При замыка

Раздел VI

нии ветвей ведущая точка головки плода должна находиться в

плоскости замка щипцов. Если ведущая точка будет находиться

выше или ниже плоскости щипцов, тогда ложки будут соскаль-

зывать с головки плода. При правильно введенных и размещен-

ных ложках замок замыкается полностью, рукоятки становятся

параллельно одна другой, крючки Буша совпадают между собой

(рис. 169). Неправильно наложенные ветви выходных щипцов

невозможно замкнуть (рис. 170). Чтобы убедиться в правильно-

сти введения ложек и замыкания ветвей щипцов, во влагалище

последовательно вводят пальцы правой и левой рук и проверя-

ют, не произошло ли ущемление ложками мягких тканей

роженицы.

III момент — пробная тракция влечения головки. Этот мо-

мент проводят для того, чтобы проверить, не соскальзывают ли

ложки щипцов с головки плода во время ее тракции (рис. 171,

172). Для этого правую руку кладут сверху на замок щипцов та-

ким образом, чтобы средний (III) палец размещался между лож-

ками, указательный (II) и безымянный (IV) леглн на крючки

Буша и держали рукоятки плотно сомкнутыми. Левую руку кла-

дут сверху на тыльную поверхность правой рукн таким образом,

чтобы большой палец охватывал ее с одной стороны, средний,

безымянный и мизинец - с другой стороны, а вытянутый указа-

тельный палец касался головкн плода. Если правая и левая руки

не соединены между собой и щипцами, тогда пробная тракция

теряет смысл (рис. 173,174). Как правило, пробная тракция про-

Рис. 172. Схема правильного

проведения пробной тракции

Рис. 173. Неправильное про-

ведение пробной тракции

водится в том направлении, в котором находятся рукоятки пос-

ле замыкания ветвей щипцов, придерживаясь третьего тройного

правила (трех "О"): "ось щипцов, ось головки и ось таза должны

совпадать". При соскальзывании щипцов с головки плода указа-

тельный палец левой руки постепенно или быстро отдаляется от

черепа, расстояние между замком щипцов и головкой плода уве-

личивается, рукоятки начинают расходиться. В таких случаях

пробную тракцию необходимо прекратить, снять щипцы и ввес-

ти ложки снова. Если ложки введены и размещены правильно, а

рукоятки замкнуты, то во время пробной тракции головка плода

продвигается за щипцами и кончик указательного пальца левой

руки все время касается черепа плода.

IV момент — рабочие тракции извлечения головки. После

того как акушер во время пробной тракции убедился в правиль-

ности наложения щипцов, приступают к проведению рабочих

тракций. Правая рука продолжает удерживать щипцы так, как

это было во время пробной тракции. Усиление вытягивания го-

ловки плода левой рукой возможно в трех положениях:

1) левую руку кладут на правую так, как при пробной трак-

Рис. 1 74. Пробная тракция (по

Деде рл ей ну)

Рис. 1 75. Рабочая тракция. Ле-

вая рука размещена сверху на

правой руке (по И.Ф. Жорданиа)

ции (только сгибается указательный палец) (рис. 175);

2) правую руку кладут сверху на концы рукоятки под левой

рукой (рис. 176);

3) правая рука находится на замке и крючках Буша, левая -

сверху на рукоятках (рис. 177).

Независимо от того, какая рука захватывает рукоятки, основ-

ной извлекающей силой являются II, III, IV пальцы руки, распо-

ложенной на замке и крючках Буша.

Рабочие тракции осуществляют согласно биомеханизму ро-

дов. Извлечение головки плода начинают со слабой тракции,

которая постепенно усиливается, доводится до максимума и дер-

жится в течение 20-30 с, после этого опять постепенно ослабе-

вает (в сумме составляет до 2 - 3 мин). Тракции должны прово-

диться с паузами от 30 до 60 с. После 4 - 5 тракций кисть руки,

сжимающая рукоятки, расслабляется на 1-2 мин для того, что-

бы немножко разомкнулись щипцы, отдохнула роженица и во-

зобновилось нормальное кровообращение в головке плода. При

проведении пробной и рабочих тракций (особенно в конце опе-

рации) необходимо, чтобы "ось щипцов, ось головки и ось таза

совпадали", стреловидный шов находился посредине между лож-

ками, ведущая точка головки (малый родничок) должна нахо-

диться в плоскости ветвей и около замков щипцов (рис. 178).

Тракции проводятся только в одном направлении в зависимос-

ти от размещения ведущей точки и тенденции изменения ее по-

ложения.

После прорезывания затылка перед оператором возникает

вопрос: что делать дальше? Вытягивать головку щипцами или

снимать их? Если акушер решил выводить головку в щипцах, по-

скольку малый родничок находится под нижним краем симфи-

за, он становится сбоку от роженицы, одной рукой (какая силь-

нее) захватывает щипцы и проводит тракции рукояток кверху,

разгибая головку (рис. 179), а другой — защищает промежность

и ребенка третьим ручным приемом акушерской помощи (рис.

180, 181). Хорошим показателем правильного вытягивания го-

ловки в щипцах является состояние наружного сфинктера пря-

мой кишки и ближайших участков промежности. При прохож-

дении головки мимо копчика начинается выпячивание всей про-

межности и зияние наружного заднепроходного отверстия в виде

отекшего кольца неправильной формы. Такое зияние заднепро-

Раздел VI

ходного отверстия остается до появления из влагалища доста-

точно значительной, в зависимости от высоты промежности, ча-

сти головки. Следует помнить, что разрыв промежности проис-

ходит не от растягивания ее прорезающейся головкой, а от дав-

ления нижних ребер ложек щипцов. При давлении лобика плода

на переднюю стенку нижнего отрезка прямой кишки происхо-

дит ее выпячивание и затягивание отверстия розовой слизистой

оболочкой. Преждевременное закрытие заднепроходного отвер-

стия этой слизистой оболочкой является основным признаком,

указывающим на начало разгибания охваченной щипцами голов-

ки и преждевременный, почти неминуемый, разрыв промежнос-

ти. В этот момент необходима срочная эпизиотомия или снятие

ложек щипцов.

V момент — снятие щипцов. Некоторые авторы считают, что

выведение головки в щипцах опасно не только для плода, но и для

роженицы, поскольку ложки до-

полнительно сжимают череп, уве-

личивают размер головки и часто-

ту разрывов промежности, поэтому

советуют после врезывания затыл-

ка проводить снятие ложек щипцов

(рис. 182). Эту манипуляцию необ-

ходимо проводить в период между

потугами. Если в это время возни-

кает потуга, оператор или ассистент

ладонью руки удерживает головку

плода в половой щели (рис. 183).

захватывает рукоятки одноимен-

ными руками, размыкает щипцы в

замке, снимает и выводит их в по-

рядке, обратном тому, в каком они

были наложены. Выведению ложек

щипцов мешает бедро роженицы.

Чтобы преодолеть эту преграду, не-

конечность в тазобедренном суста-

ле рождения головки

ве и поднять голень кверху. В пер-

вом случае рукоятки щипцов необ-

ходимо направлять под прямым уг-

лом и проводить их над верхней по-

верхностью средней трети бедра. В

другом случае снятие щипцов про-

водится под бедро роженицы, руко-

ятки при этом направляют вниз и в

сторону складки между бедром и

выводится левая ложка, то она при-

Рис. 184. Снятие щипцов пос- ж и м а е т с я и т

Ре т с я по правой лож-

ке, лежащей ниже, затрудняя этим

свое движение. В связи с этим при

выведении ложек из-под бедра следует снимать первой правую, а

не левую ветви щипцов. Щипцы можно снять после рождения го-

ловки плода (рис. 184).

Кроме этих особенностей, при снятии щипцов следует

также учитывать смену положения головки после проведения ра-

бочих тракций. В первую очередь сокращается наполовину дви-

жение рукояток во всех направлениях по сравнению с введени-

ем и размещением ложек щипцов. Чаще всего рукоятки отводят

по направлению головной кривизны щипцов, реже — по оси та-

зовой кривизны и значительно реже — вращаются вокруг оси ру-

кояток (около 45°). Поэтому снятие щипцов еще больше облег-

чается, если одновременно выполнять дополнительное вращение

рукоятки вокруг оси, проходящей по длине рукояток; при выве-

дении левой ложки — по движению часовой стрелки, а при вы-

ведении правой — в обратном направлении (против движения

часовой стрелки).