От __20__г

Предварительное испытание на прочность и герметичность трубопроводов

____________________________________________________________________________________________

(наименование испытываемого участка)

на участке от км/ПК ________________ до км/ПК ___________________ общей протяженностью ________ м

в ______________ этапа проведено в соответствии с требованиями стандартов организации ОАО «Газпром»,

(число этапов)

строительных норм и правил, проекта, специальной инструкции, согласованной и утвержденной

" " ___________________ 20 __г.

Испытание на прочность I этапа ________________________________________________________________

(указать, на какой стадии строительства)

проведено _______________________ способом ____________ давлением _________ МПа (кгс/см²) в течение

(гидравлическим/пневматическим) (испытательная среда)

_____________ ч; проверка на герметичность выполнена давлением _______________ в течение ______ч.

Испытание на прочность II этапа _________________________________________________________________

(указать, на какой стадии строительства)

проведено ____________________ способом ____________ давлением ___________ МПа (кгс/см²) в течение

(гидравлическим/пневматическим) (испытательная среда)

________ ч; проверка на герметичность выполнена давлением __________________ в течение _________ ч.

После испытаний было выполнено удаление ___________________________________ /Стравливание воздуха

(воды, жидкости с пониженной температурой замерзания)

В течение испытательного периода давление замерялось техническими манометрами № _____________

или дистанционными приборами № _________, опломбированными, имеющими паспорта, класс точности приборов_______________ со шкалой деления ____________________________, поверенными __________

(не ниже I) (не менее 4/3 от испытательного) (дата)

метрологической службой _________________________________, зарегистрированной в реестре

(наименование организации)

аккредитованных метрологических служб юридических лиц под № ___________________.

Заключение комиссии: ________________________________________________________________________

(указать результат испытаний)

Председатель комиссии

_______________________________________________ _________________________ __________

(должность, организация, фамилия, инициалы) (подпись) (дата)

Члены комиссии

_______________________________________________ _________________________ __________

(должность, организация, фамилия, инициалы) (подпись) (дата)

А.5 Форма разрешения на испытание КС, ПРГ, ГРС, ГИС, СОГ, СПХГ.

ОАО «Газпром»

Эксплуатирующая организация, трест

РАЗРЕШЕНИЕ №