ТЕМА: Родоразрешающие операции. Акушерский травматизм

1.Цель занятия:

Научить студентов обоснованию абсолютных и относительных показаний к операции кесарева сечения, показаниям и условиям к операции наложения акушерских щипцов, противопоказаниям к этим родоразрешающим операциям. На фантоме отработать технику наложения выходных и полостных щипцов. Ознакомить студентов с причинами, клиникой, диагностикой, тактикой и профилактикой различных видов родового травматизма. Студенты должны уметь своевременно выявлять признаки клинического несоответствия, симптомы угрожающего и начинающегося разрыва матки, знать последовательность мероприятий по их предупреждению. диагностировать и ушивать разрывы шейки матки, влагалища и промежности.

^ 2. Этапы достижения цели:

• 
  клинический разбор беременных, находящихся на дородовой госпитализации, для подготовки к плановому оперативному лечению;
• 
  ознакомить с показаниями к экстренной операции кесарева сечения;
• 
  ознакомить с разновидностями операций, техникой выполнения;
• 
  разбор истории родов, закончившихся извлечением плода при помощи акушерских щипцов;
• 
  ознакомить студентов с техникой наложения акушерских щипцов на фантоме;
• 
  обучить диагностике угрозы разрыва матки, в том числе и по рубцу на матке после операции кесарева сечения;
• 
  научить проведению мероприятий по предупреждению разрыва матки, тактике ведения при разрыве матки и обоснованию объема оперативного вмешательства.

^ 3.График проведения занятия (ООД).

- Введение. Орг.моменты (3%).

• 
  Контроль исходного уровня знаний (до 15%).
• 
  - Фронтальный опрос.
• 
  - Тест-эталонный контроль.
• 
  Корекция исходного уровня, методические установки.
• 
  Самостоятельная работа (курация, клинический разбор, обход, 70%).
• 
  Прием выполненной работы. Контроль достижения цели (10%).
• 
  Подведение итогов (оценка). Задание на дом (2%).

^ 4.Материальное обеспечение занятия.

- пособие для самоподготовки студентов;

• 
  беременные с рубцом на матке;
• 
  тесты для самоконтроля усвоения материала, типовые задачи;
• 
  наглядные пособия: таблицы, слайды;
• 
  фантом женского таза, кукла, акушерские щипцы.
• 
  Фантом для осмотра родовых путей после родов.

^ 5. Эталоны к вопросам и ситуационным задачам.

1.Что понимают под термином «кесарево сечение».

Под термином «кесарево сечение» понимают родоразрешающую операцию извлечения плода и последа из матки после хирургического ее рассечения.

2.Что означает термин «малое кесарево сечение».

Термином «малое кесарево сечение» обознчают абдоминальное родоразрешение при беременности от16 до28 недель, т.е. при нежизнеспособном плоде.

3.Перечислить абсолютные показания к операции кесарева сечения со стороны матери и плода.

См. литературу.

4.Назовите относительные показания к операции кесарево сечение со стороны матери и плода..

см. литературу.

5.Какие условия необходимы для проведения операции кесарева сечения.

1.Наличие хирургических условий: врач, владеющий техникой операции, достаточное наличие инструмента, соблюдение асептики и антисептики.

2. Акушерские условия:

а) плодный пузырь должен быть цел или продолжительность безводного периода не более 8-12 часов.

б) наличие жизнеспособного живого плода. В исключительных случаях в интересах женщины и плода при наличии длительного безводного периода и эндометрита в родах операция кесарева сечения может быть произведена только экстраперитонеальным доступом.

в) Кесарево сечение производить с началом родовой деятельности и раскрытии шейки в целях уменьшения опасности гипотонического кровотечения и улучшения достаточного оттока лохий после операции.

г) отсутствие признаков инфекции.

д) промывание желудка перед обезболиванием в случаях, если женщина недавно ела.

6.Укажите противопоказания для абдоминального родоразрешения.

1. 
   Заболевания женщины при которых опасность кесарева сечения больше, чем акушерские осложнения.
2. 
   Возможные признаки инфекции (амниохорионит, эндометрит в родах, гнойничковые заболевания кожи.
3. 
   Мертвый плод.
4. 
   Глубокая недоношенность плода.
5. 
   Длительная внутриутробная гипоксия плода.
6. 
   Предварительная попытка родоразрешения влагалищным путем (попытка наложения щипцов, повороты плода на ножку).

7.Перечислить показания к плановому кесареву сечению.

1. 
   Наличие несостоятельного рубца на матке.
2. 
   Крупный и гигантский плод.
3. 
   Анатомически узкий таз.
4. 
   Поперечное положение плода.
5. 
   Переношенная беременность.
6. 
   Возрастная первородящая.
7. 
   Отягощенный акушерско-гинекологический анамнез (бесплодие, выкидыши, мертворождение, ЭКО).
8. 
   Тазовом предлежании.
9. 
   При различных сочетаниях указанной патологии.

8.Назовите показания и противопоказания к экстраперитонеальному кесареву сечению.

Опасность развития инфекции (безводный период более 12 часов, острые и хронические воспалительные заболевания).

9.Назначение щипцов как инструмента.

Только как влекущий инструмент.

10.Перечислить модели акушерских щипцов.

Русские, английские, французские и немецкие.

11.Наиболее употребительные модели щипцов.

Щипцы Феноменова-Симпсона и Лазаревича_Гумилевского (прямые).

12.Показания для акушерских щипцов.

1. Тяжелая экстрагенетальная патология – заболевания сердечно-сосудистой системы, легких, почек и другие в стадии суб- или декомпенсации.

2. Преэклампсия, эклампсия.

3. Тяжелые осложнения в родах (прогрессирующая отслойка плаценты, упорная слабость родовой деятельности, септический метроэнометрит, подозрение на эмболию околоплодными водами).

4. Острая или прогрессирующая хр. внутриутробная асфиксия плода, не поддающаяся консервативному лечению.

13.Противопоказания для наложения щипцов.

Клинически узкий таз, анатомически узкий таз с истинной коньюгатой 8 см. и менее, крупный плод, гидроцефалия, мертвый плод, начавшийся и совершившийся разрыв матки, глубокая недоношенность.

14.Условия для наложения акушерских щипцов.

Полное раскрытие шейки матки, нахождение головки в полости малого таза на уровне плоскости узкой части или выхода таза, отсутствие плодного пузыря, живой плод, соответствие размеров таза матери и головки плода, наличие показаний при отсутствии противопоказаний.

15. Сущность трех тройных правил для наложения акушерских щипцов.

Сущность первого тройного правила касается трех направлений тракций с учетом уровня стояния головки в малом тазу. Если головка в первой плоскости, то направление тракций не ниже сидящего врача; если головка в полости малого таза, то себе на колени (акушер сидит); головка в выходе таза - направление снизу кверху на лицо.

Второе правило касается введения щипцов: каждая ложка щипцов вводится соответствующей рукой в соответствующую сторону родовых путей. Левая ложка вводится всегда левой рукой в левую половину таза женщины, (три слева). Правая ложка правой рукой в правую сторону таза (три справа).

Третье правило гласит: «Ось щипцов при извлечении головки должна совпадать с проводной осью таза».

16.Чем отличаются выходные щипцы от полостных.

Выходными (типичными) называются щипцы, наложенные в поперечном размере таза на головку, стоящую в плоскости выхода из малого таза стреловидным швом в прямом размере. Полостными (атипичными) называются щипцы наложенные на головку, стоящую в плоскости узкой части полости малого таза стреловидным швом в одном из косых размеров. Щипцы накладываются в косом размере таза, противоположном расположению шва.

17.Какая ложка щипцов называется «блуждающей»

Ложка щипцов, смещенная сзади наперед (от крестца к лону), называется «блуждающей». «Блуждающей» может быть любая ложка в зависимости позиции и вида плода.

18. Осложнения для матери и плода при наложении акушерских щипцов.

Повреждения родовых путей роженицы – разрыв матки, шейки матки, влагалища, промежности, образование свищей, травма костей таза, повреждение корешков седалищного нерва с нарушением тыльного сгибания (конская стопа). От чрезмерного сдавливания головки в щипцах возможно повреждение кожи, нервов (лицевого, плечевого сплетения), костей, мозга.

19.Показания, противопоказания для вакуум-экстракции.

Стойкая слабость родовой деятельности, не поддающаяся лечению и начинающаяся гипоксия плода.Противопоказаниями являются заболевания, требующие выключения потуг(преэклампсия, эклампсия, гипертоническая болезнь 2б-3 степени, заболевания сердца с явлениями недостаточности, клинически узкий таз, недоношенность, разгибательные предлежания головки.

20.Виды родового травматизма.

Материнский - разрыв матки, шейки, влагалища, промежности, свищи, гематомы, расхождение костей таза, прижатие нервных стволов в парометрии, выворот матки.

Родовые травмы плода - кефалогематома. Разрыв мосто-мозжечкового канала, кровоизлияние в мозг и спинномозговой канал, нарушение целостности позвоночника в шейном отделе, вывихи, травма внутренних органов.

21.Основные причины разрывов промежности.

Ригидность тканей промежности у возрастных первородящих, высокая промежность, патологические изменения промежности пособия и операции при влагалищном родоразрешении.

22.Классификация разрывов шейки матки, промежности.

1 степень разрыва шейки матки характеризуется разрывом до 2 см.;

2 степень более 2см., но не доходящих до свода влагалища;

3 степень до сводов влагалища.

1степень разрыва промежности: разрыв кожи без вовлечения мышц тазового дна;

2 степень разрыв кожи и мышц кроме сфинктера прямой кишки;

3 степень в разрыв вовлекается сфинктер прямой кишки;

4 степень центральный разрыв промежности.

23.Профилактика разрывов, перинео-, эпизиотомия.

Правильная техника «защиты промежности», введение препаратов с целью расслабления тканей промежности (платифиллин, ректальная или пудендальная анастезия).

Перинеотомия – рассечение промежности по средней линии. Эпизиотомия – рассечение промежности под углом 45 градусов к срединной линии.

24.Классификация разрывов матки Л.С.Персианинова.

1. По времени возникновения:

- во время беременности;

- во время родов;

1. 
   По этиопатогенезу:

- самопроизвольные;

-насильственные;

-смешанные;

3. По локализации:

• 
  в дне матки;
• 
  в теле матки;
• 
  в нижнем сегменте;
• 
  кольпопорексис.

4.По клиническому течению:

• 
  угрожающий;
• 
  начавшийся;
• 
  совершившийся;

1. 
   По характеру повреждения:

- трещина;

• 
  неполный разрыв;
• 
  полный разрыв матки.

25.Бандлевский разрыв матки.

Разрыв матки происходит вследствие механического препятствия продвижению плода по родовому каналу на фоне «здоровой» матки. Причины: крупный плод, узкий таз, неправильное положение плода, разгибательные предлежания.

26.Разрыв матки по теории Иванова-Вербова.

Не отрицая роли механического фактора, решающая роль в наступлении разрыва матки придается гистопатическим изменениям миометрия (рубец на матки, воспалительные и дегенеративные процессы).

27.Клиника угрожающего разрыва матки, врачебная тактика и мероприятия.

Сильная родовая деятельность, потуги сильные, частые, при высоко стоящей головке, болезненные. Матка приобретает форму песочных часов,: круглые связки напряжены и болезненны, контракционное кольцо поднимается высоко, и располагается косо. Нижний сегмент перерастянут, истончен, болезнен при пальпации. Признаки прижатия мягких тканей: отек наружнего зева шейки матки, распространяющийся на промежность и влагалище, затрудненное мочеиспускание, макрогематурия. Серозные выделения из влагалища, положительные признаки Генкель-Вастена и Цангемейстера (при головном предлежании). Мероприятия: прекращение (ослабление) родовой деятельности путем дачи наркоза. Срочное и бережное родоразрешение под глубоким наркозом.

28.Клиника свершившегося разрыва матки, врачебная тактика и мероприятия.

Чрезвычайная острая боль возникает в животе в момент разрыва матки. Родовая деятельность прекращается. Нарастает клиника шока, бледность кожных покровов и слизистых, тахикардия, падение давления, общее тяжелое состояние, заторможенность. При полном разрыве матки плод частично или полностью выходит в брюшную полость. Живот вздут, резко болезненный. Части плода отчетливо пальпируются непосредственно под брюшной стенкой. Предлежащая часть отходит от входа в малый таз и становится подвижной, сердцебиение плода не прослушивается, из влагалища кровянистые выделения. Необходимо экстренное чревосечение. После удаления из брюшной полости плода, последа, крови решают вопрос об объеме операции: ушивание разрыва, ампутация или экстирпация матки. Проведение интенсивной инфузионной, трансфузионной терапии.

29.Моменты, способствующие разрыву лонного сочленения.

Роды крупным плодом, роды при узком тазе, оперативное влагалищное родоразрешение, размягчение (расслабление) сочленений таза, особенно симфиза, во время беременности.

30.Лечение расхождения лонного сочленения.

Лечение по рекомендации травматолога: покой, положение на щите (3-5 недель) или в «гамаке» (подвешивание таза).