Форма сертификата на региональный

МАТЕРИНСКИЙ КАПИТАЛ

Лицевая сторона

ГЕРБ ПЕРМСКОГО КРАЯ

ПЕРМСКИЙ КРАЙ

СЕРТИФИКАТ

НА РЕГИОНАЛЬНЫЙ МАТЕРИНСКИЙ КАПИТАЛ

Серия N __________

Настоящим сертификатом удостоверяется, что

___________________________________________________________________________

(фамилия, имя,

___________________________________________________________________________

отчество владельца сертификата, данные документа, удостоверяющего

___________________________________________________________________________

личность владельца)

___________________________________________________________________________

имеет право на получение регионального материнского капитала в соответствии

с Законом Пермского края от 29 февраля 2012 г. N 5-ПК "О дополнительных

мерах социальной поддержки семей, имеющих детей" в размере

___________________________________________________________________________

(сумма

___________________________________________________________________________

регионального материнского капитала (цифрами и прописью)

___________________________________________________________________________

на дату выдачи сертификата)

Настоящий сертификат выдан на основании приказа ___________________________

(наименование

___________________________________________________________________________

территориального органа Министерства социального развития Пермского края,

___________________________________________________________________________

выдавшего сертификат) от "__" ____________ 20__ г. N __________________

(дата и номер решения о выдаче сертификата)

Срок реализации сертификата с "__" ________ 20__ г. по "__" _______ 20__ г.

Дата выдачи настоящего сертификата "__" __________ 20__ г.

Руководитель территориального органа

Министерства социального развития

М.П. Пермского края _________/_____________________

(подпись) (расшифровка подписи)

Оборотная сторона

1. <*> ____________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество владельца сертификата,

___________________________________________________________________________

данные документа, удостоверяющего личность владельца)

___________________________________________________________________________

2. <*> ____________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество владельца сертификата,

___________________________________________________________________________

данные документа, удостоверяющего личность владельца)

___________________________________________________________________________

3. <*> ____________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество владельца сертификата,

___________________________________________________________________________

данные документа, удостоверяющего личность владельца)

___________________________________________________________________________

--------------------------------

<*> Заполняется территориальным органом Министерства социального

развития Пермского края в случае изменения фамилии, имени, отчества

владельца сертификата, данных документа, удостоверяющего личность владельца

сертификата.