Менингококковая инфекция

Менингококковая инфекция до настоящего времени широко встречается на всех континентах и представляет серьезную проблему для здравоохранения. Менингококковая инфекция является убиквитарной и регистрируется в 170 странах мира.

Первые сведения о менингитах встречаются в трудах Аретея (II век до н э.) и Цельса (I век до н э.). В VII веке достаточно достоверное описание менингитов сделал Павел Эгинский.

Как самостоятельное заболевание эпидемический цереброспинальный менингит впервые был описан в 1805 году в Женеве врачом Вьякко. Новый этап в изучении менингитов наступил в 1887г., когда Вейксельбаум открыл возбудителя эпидемического цереброспинального менингита - грамотрицательный диплококк, названный затем менингококком Вейксельбаума.

В дальнейшем на изучение патогенеза менингококковой инфекции повлияло выделение в 1899 году Ослером менингококков из крови.

Первый этап наступления на менингококковую инфекцию связан с изучением антигенных свойств менингококка и созданием на этой основе лечебных сывороток. Этот этап охватил первую треть ХХ века и ознаменовался первыми победами над этими грозным заболеванием.

Второй этап приходится на 30-40-е годы и связан с появлением и внедрением в практику лечения инфекционных болезней сульфаниламидных препаратов. Этот этап характеризуется уже значительными успехами в лечении менингококковой инфекции, убедительным снижением больничной летальности, уменьшением числа остаточных явлений (гидроцефалия, деменция, парезы, параличи и т.д.).

Наконец, третий этап наступил с середины 50-х годов, т.е. с наступлением эры антибиотиков. Применение антибиотиков позволило свести к минимуму больничную летальность, особенно при генерализованных формах менингококковой инфекции, практически ликвидировать остаточные явления и инвалидность после перенесенного заболевания.

Этиология. Итак, возбудитель менингококковой инфекции - менингококк Вейксельбаума по современной таксономической классификации относится к роду Neisseria и сейчас носит название Neisseria meningitidis. Возбудитель представляет из себя грамотрицательный диплококк размером 0,6-0,8 нм, имеющий на поверхности реснички (pili). Менингококк является аэробом, культивируется плохо и только на средах, содержащих человеческие или животные белки, или кровь. Менингококки очень чувствительны к окружающей среде, быстро погибают при низких температурах, воздействии ультрафиолетовых лучей и слабых концентраций дезинфицирующих средств. Оболочка менингококка представляет из себя липополисахарид и, по сути является эндотоксином менингококка, освобождающимся и поступающим в кровь по мере разрушения менингококков.

По своей антигенной структуре менингококки сложны и неоднородны. В 1955 году была принята международная серологическая классификация менингококков. Предложено было различать 4 основные серологические группы А, Б, С, Д. При дальнейшем серологическом типировании были выявлены еще 6 серологических групп Х, У, Z, 29E, W-135.

Эпидемиология. Менингококковая инфекция - типичный антропоноз. Источником инфекции являются здоровые носители менингококков, больные менингококковым назофарингитом и больные генерализованными формами болезни.

Наибольшую опасность в плане заражения представляют больные с генерализованными формами менингококковой инфекции. Доказано, что они в 6 раза опаснее для окружающих, чем здоровые носители. Однако в эпидемиологическом отношении основным источником инфекции являются именно носители, т.к. на 1 больного генерализованной формой болезни приходится 1200-1800 здоровых носителей.

Таким образом, генерализованные формы болезни менингококковым назофарингитом для 10-30%, а здоровые менингококконосители являются источником инфекции для 70-80% от общего числа инфицированных.

Вообще уровень здорового носительства менингококков среди населения составляет 3-12%, то говорят об умеренной спорадической заболеваемости. Когда процент носительства достигает 20%, то заболеваемость резко возрастает, причем наблюдаются вспышки и ситуация оценивается как весьма неблагополучная, а при 30-40% носителей возникает эпидемия менингококковой инфекции.

Механизм передачи инфекции - воздушно-капельный. Заражение происходит при кашле, чиханье. Особенно выраженная заразительность отмечается при сочетании носительства менингококковой инфекции с острыми респираторными вирусными инфекциями и при менингококковых назофарингитах. Восприимчивость к менингококковой инфекции очень высокая, причем большая часть инфицированных переносит болезнь бессимптомно в виде носительства.

В последние годы в странах Европы и Америки заболеваемость менингококковой инфекцией сравнительно низкая и колеблется от 0,2 до 3,5 на 100.000 населения. Наибольшая заболеваемость регистрируется в странах экваториальной Африки (так называемый менингитный пояс). В этом регионе в некоторые годы (1973-1978) заболеваемость достигла 500 на 100 000 населения.

Заболеваемости менингококковой инфекции свойственная периодичность и сезонность. Обычно отмечается подъем заболеваемости, длящиеся по 3-10 лет, а затем спады, которые могут продолжаться от 5 до 20 лет. Сезонный пик заболеваемости приходится на осенне-зимний период. В это время обычно регистрируется 60-70% годовой заболеваемости.

В подавляющем большинстве (70-80%) заболевают дети до 14 лет, из которых до 50% составляют дети от 1 до 5 лет.

Среди взрослых преобладает молодой возраст (до 30 лет). Чаще всего заболевания возникают в городах, среди школьников, студентов. Значительные вспышки описаны в закрытых коллективах - в военных гарнизонах, в школах-интернатах и т.д.

Патогенез. Входными воротами инфекции является слизистая оболочка носоглотки, где происходит первичная локализация возбудителя. В дальнейшем в подавляющем большинстве менингококки могут персистировать в эпителии носоглотки, что проявляется бессимптомным здоровым носительством. В ряде случаев менингококки могут вызвать воспаление слизистой оболочки верхних дыхательных путей, что ведет к развитию назофарингита.

В известном проценте случаев происходит преодоление защитных барьеров слизистой оболочки верхних дыхательных путей и менингококки проникают в кровь. При этом возникает гематогенная диссеминация, именуемая менингококцемией. Поступление менингококков в кровяное русло сопровождается их массовой гибелью с освобождением эндотоксинов. Менингококцемия и токсемия приводит к повреждению эндотелия сосудов. При этом возникают множественные кровоизлияния в слизистые оболочки, кожу, паренхиматозные органы. Нередки случаи, когда менингококцемия протекает в виде сепсиса с образованием вторичных метастатических очагов в эндокарде, суставах, внутренних средах глаза.

Менингококки проявляют тропность к нервной системе. В большинстве случаев проникновение менингококков в спинномозговую жидкость и мягкие мозговые оболочки происходит гематогенным путем через гематоэнцефалический барьер. Правда, иногда менингококки способны проникать в полость черепа по периневральным, перилимфатическим и периваскулярным путям обонятельного тракта, через решетчатую кость.

Так или иначе менингококки попадают в подпаутинное пространство, вызывая последовательно серозное, серозно-гнойное, а затем гнойное воспаление мягких мозговых оболочек. Воспалительный процесс чаще всего локализуется на поверхности больших полушарий головного мозга, реже на основании, однако в ряде случаев может распространяться и на оболочки спинного мозга. При тяжелом течении воспалительного процесса кора мозга покрывается гнойными наложениями, так называемый «гнойный чепчик», что может привести к вовлечению в воспалительный процесс вещество головного мозга и приводит к менингоэнцефалиту. Процесс может захватить корешки черепно-мозговых нервов - VII, VIII, V, VI, III и XII пара - с появлением соответствующей черепно-мозговой неврологической симптоматики.

В ряде случаев, при тяжелом гнойном, особенно долго не леченном менингите процесс может переходить на эпендиму желудочков. В последующем при обратном развитии, в условиях длительного течения и неполноценного лечения происходит соединительно-тканная организация и спаечный процесс. В результате возникает окклюзия отверстий Люшка, Можанди, Кея-Ретциуса, Сильвиевого водопровода, соединительно-тканная организация подпаутинного пространства. Все эти явления при водят к развитию гидроцефалии.

В патогенезе менингококковой инфекции большая роль принадлежит токсическому и аллергическому компонентам. Так, при молниеносных формах менингококковой инфекции при массовой гибели менингококков и освобождению при этом значительного количества эндотоксинов развивается инфекционно-токсический шок с развитием тромбозов, кровоизлияний, некрозов в различных органах, в том числе и в надпочечниках (синдром Уотерхауза-Фридерихсена).

В результате выраженного токсикоза может развиваться очень тяжелое осложнение, часто приводящее к летальному исходу - церебральная гипертензия, приводящая к мозговой коме. Это состояние развивается вследствие синдрома отека, набухания головного мозга, с одновременным нарушением оттока спинномозговой жидкости и её гиперпродукцией. Увеличение объема головного мозга в пределах твердой мозговой оболочки приводит к сдавливанию мозгового вещества, его смещению, вклинению миндалин мозжечка в большое затылочное отверстие со сдавлением продолговатого мозга с развитием паралича дыхания и прекращения сердечно-сосудистой деятельности.

У детей, иногда, вследствие тяжелого токсикоза могут развиться тяжелые водно-электролитные нарушения, приводящие не к гипертензии, а наоборот к церебральной гипотензии, что может привести к развитию субдуральной гематомы.

Клиника. Инкубационный период продолжается от 1 до 10 дней, чаще составляя 5-7 дней.

В СНГ принята классификация менингококковой инфекции по В.И.Покровскому и соавт.

Первично локализованные формы:

1) менингококконосительство;

2) назофарингит;

3) пневмония.

Генерализованные формы:

1) менингококцемия: типичная, молниеносная, хроническая;

2) менингит; менингоэнцефалит;

3) смешанная форма: менингококцемия + менингит, менингоэнцефалит;

4) редкие формы: эндокардит, артрит, иридоциклит.

Менингококконосительство не имеет никаких клинических проявлений.

Менингококковый назофарингит. Наиболее постоянными являются жалобы больных на головную боль, преимущественно в лобно-теменной области, першение и боли в горле, сухой кашель, заложенность носа. Эти симптомы сопровождаются в большинстве случаев ухудшением общего самочувствия больных: недомоганием, вялостью, слабостью, снижением аппетита, нарушением сна. У большинства больных температура тела повышается до субфебрильных цифр. Продолжительность лихорадки не превышает 1-3 дней. Редко она сохраняется 5-7 дней. Кожные покровы бледные, сосуды конъюнктивы и склер инъецированы. Слизистые оболочки носа гиперемированы, отечны.

Гиперемия миндалин, мягкого неба и небных дужек выражена незначительно, иногда отсутствует. На этом фоне особенно заметны яркая гиперемия и отек задней стенки глотки, а также многочисленные гиперплазированные лимфоидные фолликулы на ней. У многих больных задняя стенка глотки покрыта слизистыми или слизисто-гнойным экссудатом.

Воспалительные изменения в носоглотке определяются в течение 5-7 дней, гиперплазия лимфоидных фолликулов держится обычно дольше (до 14-16 дней). В периферической крови можно обнаружить умеренный лейкоцитоз с нейтрофилезом и сдвигом лейкоцитарной формулы влево, повышение СОЭ. У 30-50% больных назофарингит сочетается с другими проявлениями менингококковой инфекции и предшествует развитию генерализованных форм заболевания.

Менингококцемия (менингококковый сепсис). Заболевание протекает бурно, с выраженными симптомами токсикоза и развитием вторичных метастатических очагов. Характерно острое начало болезни. Температура тела с ознобом повышается до 39-41°С и держится на высоких цифрах первые 2-3 дня. В дальнейшем она снижается до субфебрильных и даже нормальных (при шоке) цифр.

Лихорадка может носить постоянный характер, быть интермиттирующей, гектической, волнообразной. Возможно безлихорадочное течение болезни. Степень повышения температуры тела не соответствует тяжести течения заболевания.

Одновременно с лихорадкой возникают другие симптомы интоксикации: головная боль, снижение или отсутствие аппетита, общая слабость, боли в мышцах спины и конечностей, жажда, сухость во рту, бледность и цианоз кожных покровов. Отмечаются тахикардия и иногда одышка, артериальное давление повышается в начале заболевания, затем падает. Может снижаться мочеотделение. У большинства больных заметна тенденция к задержке стула, у некоторых, напротив, развиваются поносы, последние более характерны для детей младшего возраста.

Наиболее ярким, постоянным и диагностически ценным признаком менингококцемии является экзантема. Кожные высыпания появляются через 5-15 часов, иногда на 2-е сутки от начала заболевания. Сыпь при менингококковой инфекции может быть разнообразной по характеру и величине высыпных элементов, а также по локализации. Наиболее типичной является геморрагическая сыпь (петехии, экхимозы, пурпура).

Элементы сыпи имеют неправильную («звездчатую») форму, плотны на ощупь, иногда выступают над уровнем кожи. Нередко геморрагическая сыпь сочетается с розеолезной или розеолезно-папулезной. Изредка встречаются везикулярные, буллезные высыпания. Как правило, сыпь при менингококцемии обильная. Преимущественная локализация её - конечности, туловище, ягодичные области, реже сыпь обнаруживается на лице. Вместе с тем не являются редкостью случаи болезни, когда экзантема бывает скудной. Очень часто встречается энантема на переходной складке конъюнктивы, кровоизлияния в склеры, описана энантема на слизистой оболочке рта.

Обратное развитие сыпи зависит от характера, величины и глубины элементов высыпаний. Глубокие и обширные кровоизлияния могут некротизироваться. В дальнейшем участки некроза отторгаются, образуются глубокие, плохо заживающие язвы. На конечностях иногда наблюдаются глубокие некрозы всех мягких тканей с обнажением костей. Нередки случаи некроза ушных раковин, кончика носа, концевых фаланг пальцев рук и ног. В соскобах и биоптатах элементов сыпи у нелеченых больных с большим постоянством обнаруживаются менингококки. Гистологически экзантема представляет собой лейкоцитарно-фибринозные тромбы, содержащие возбудителя менингококковой инфекции, с перифокальным поражением сосудов. Следовательно, кожные высыпания при менингококцемии по существу являются вторичными метастатическими очагами инфекции.

Второе место по локализации метастазов возбудителя занимают суставы. В последние годы артриты и полиартриты встречаются нечасто (у 5% больных при спорадической заболеваемости и у 8-13% в периоды эпидемических вспышек). Чаще поражаются мелкие суставы. Тяжесть артритов может быть различной, от гнойных поражений до легких изменений, сопровождающихся болезненностью при движениях, небольшой гиперемией и отеком кожи над пораженным суставом. Из полости сустава можно получить культуру менингококка.

Артриты возникают позже, чем сыпь, к концу 1-й - началу 2-й недели болезни. Прогноз их благоприятный, при выздоровлении функции составов полностью восстанавливаются.

Вторичные метастатические очаги инфекции могут возникать в сосудистой оболочке глаза, в пери-, мио- и эндокарде, легких, плевре, что в современных условиях встречается редко. Еще реже подобные очаги возникают в почках, печени, мочевом пузыре и лоханках, костном мозге и т.д.

В гемограмме обнаруживается умеренный и высокий нейтрофильный лейкоцитоз (20-40 х 10^9 и более в 1 л) со сдвигом лейкоцитарной формулы влево до юных и миелоцитов, анэозинофилия, повышение СОЭ. Иногда наблюдается нормальное количество лейкоцитов крови. Нередко развивается тромбоцитопения.

В моче имеются изменения, свойственные синдрому «инфекционно-токсической почки» - протеинурия, цилиндрурия, микрогематурия.

В подавляющем большинстве случаев менингококковый сепсис протекает в сочетании с менингитом. Однако у 4-10% госпитализированных по поводу менингококковой инфекции менингококцемия встречается и без поражения мягкой мозговой оболочки. Частота менингококкового сепсиса обычно выше в периоды эпидемий.

Менингококцемия может протекать в легкой, средней тяжести и тяжелой формах.

Молниеносная менингококцемия (синонимы: сверхострый менингококковый сепсис, молниеносная пурпура, фульминантная менингококцемия, синдром Уотерхауза - Фридериксена). Наиболее тяжелая, прогностически крайне неблагоприятная форма менингококковой инфекции, по существу она представляет собой инфекционно-токсический шок. Клинически характеризуется острейшим, внезапным началом и бурным течением. Температура тела с ознобом быстро повышается до 40-41°С, однако через несколько часов она может смениться гипотермией. Уже в первые часы болезни появляется обильная геморрагическая сыпь с тенденцией к слиянию и образованию обширных кровоизлияний, который могут быстро некротизироваться. На коже возникают багрово-цианотические пятна, перемещающиеся при перемене положения тела (они получили название «трупных пятен»). Кожные покровы бледные, но с тотальным цианозом, влажные, покрыты холодным липким потом, черты лица заостряются. Больные беспокойны, возбуждены, нередко появляются судороги, особенно у детей. В первые часы болезни сознание сохранено, при этом больные жалуются на сильные мышечные боли, артралгии, боли в животе, гиперестезии. Нередко возникает повторная рвота (часто «кофейной гущей»), возможен кровавый понос. Постепенно нарастает прострация, наступает потеря сознания.

Параллельно катастрофически падает сердечная деятельность. Развивается анурия («шоковая почка»). Часто выявляется гепатолиенальный синдром. Менингиальный синдром непостоянен, но может быть резко выраженный менингизм.

В гемограмме обнаруживается гиперлейкоцитоз (до 60 х 10^9 л), нейтрофилез, резкий сдвиг лейкоцитарной формулы влево, тромбоцитопения, повышение СОЭ (50-70 мм/ч). Выявляются резкие расстройства гомеостаза - метаболический ацидоз, коагулопатия потребления, снижение фибринолитической активности крови и др.

При отсутствии рациональной терапии больные погибают в первые часы и сутки от острой сердечно-сосудистой или острой надпочечниковой недостаточности.

Менингококцемия хроническая. Редкая, даже редчайшая форма менингококковой инфекции. Продолжительность заболевания различная, от нескольких недель до нескольких лет. Описан случай с длительностью менингококцемии 25 лет (М.Б.Каган). Лихорадка обычно интермиттирующая, но встречается и постоянная, сопровождается высыпаниями по типу полиморфной экссудативной эритемы. В периоды ремиссий температура тела может быть нормальной, сыпь бледнеет и даже исчезает, самочувствие больных заметно улучшается. При хронической менингококцемии возможны артриты и полиартриты, нередко выявляется спленомегалия.

В периферической крови - лейкоцитоз, нейтрофилез, увеличение СОЭ. В моче - умеренная или небольшая протеинурия, а при развитии специфического гломерулонефрита - соответствующий мочевой синдром. Описаны эндокардиты (панкардиты), а также возникновение менингита через несколько недель или месяцев от начала заболевания.

Прогноз хронического менингококкового сепсиса относительно благоприятный, при правильном лечении хороший.

Менингит. Заболевание может начинаться вслед за менингококковым назофарингитом, но иногда первые признаки болезни возникают внезапно, среди полного здоровья. При менингите с большим постоянством обнаруживается следующая триада симптомов: лихорадка, головная боль и рвота. Температура тела обычно повышается остро, с сильнейшим ознобом, и может достигать 40-42° С в течение нескольких часов. Встречаются интермиттирующий, реммитирующий, постоянный, двухволновой типы температурных кривых.

Головные боли при менингите исключительно сильны, мучительны, чаще без определенной локализации, диффузные, в большинстве своем имеют пульсирующий характер. Особой интенсивности они достигают по ночам, усиливаются при перемене положения тела, резком звуке, ярком свете. Нередко больные стонут от болей. Рвота возникает без предшествующий тошноты, вне связи с приемом пищи, внезапно, не приносит облегчения больному. Как правило, она обильная, «фонтаном», повторная и появляется иногда на высоте головных болей.

Весьма часто при менингите встречаются6 резкая кожная гиперестезия и повышение чувствительности к слуховым (гиперакузия), световым (фотофобия), болевым (гипералгезия) раздражителям, запахам (гиперосмия) и т.д. Особенно часто эти симптомы выявляются у детей. У многих больных уже в первые часы болезни возникают тяжелые судороги: клонические, тонические или смешанные. У детей младшего возраста именно появлением судорог может начинаться менингококковый менингит.

Большое место в клинической картине занимают расстройства сознания, вплоть до его потери (от сопора до комы). Нередко потеря сознания следует за психомоторным возбуждением. Выключением сознания в первые часы болезни является прогностически неблагоприятным признаком. Возможно течение менингита при ясном сознании.

При объективном обследовании на первое место выступают менингеальные симптомы. Они появляются уже в первые сутки болезни, в дальнейшем быстро прогрессируют. Описано около 30 менингеальных знаков, в практической деятельности используются некоторые наиболее постоянные из них: ригидность затылочных мышц, симптомы Кернига, Брудзинского (нижний, средний, верхний), а также Гийена, Бехтерева и т.д. У детей раннего возраста симптомы Кернига и Брудзинского могут носить физиологический характер или отсутствовать при развившемся менингите. Поэтому у маленьких детей проводятся также «провокационные пробы» с целью получить симптомы «подвешивания» (Лессажа), «треножника», и «поцелуя в колено» (Амоса) и т.п. У грудных детей важна оценка состояния родничка. При менингите у них выявляется родничковая триада: выбухание, напряженность родничка, отсутствие его нормальной пульсации.

Выраженность менингеального синдрома может не соответствовать тяжести заболевания, а выраженность различных симптомов не всегда одинакова у одного и того же больного. В самых тяжелых, запущенных случаях больной принимает характерную вынужденную позу - лежит на боку с запрокинутой головой, ноги согнуты в коленных и тазобедренных суставах, притянуты к животу (положение возведенного курка).

Как правило, у больных наблюдается асимметрия и повышение сухожильных, периостальных и кожных рефлексов, которые в дальнейшем, по мере углубления интоксикации, могут снижаться и исчезать совсем. В ряде случаев можно выявить патологические рефлексы (Бабинского, Гордона, Россолимо, клонус стоп), а также симптомы поражения некоторых черепных нервов (чаще всего III, VII, VIII пар), что приводит к косоглазию, нистагму, сглаженности носогубной складки, асимметрии лица, не смыканию век, снижению или потере слуха и зрения и т.д. Иногда возникают моно- и гемипарезы, носящие непостоянный характер. Страдает вегетативная нервная системе, что проявляется наличием стойкого красного дермографизма.

Многочисленные симптомы со стороны других органов и систем связаны с интоксикацией. В первые часы болезни имеет место тахикардия, затем может проявляться относительная брадикардия. Артериальное давление снижается. Тоны сердца приглушены, возможна аритмия. Может быть умеренно выраженное тахипноэ (30-40 дыханий в минуту). Язык обложен грязно-коричневым налетом, сухой. Живот втянут, мышцы брюшного пресса у некоторых больных напряжены. Часто развивается запор, иногда рефлекторная задержка мочеиспускания.

Весьма характерен внешний вид больных менингитом. В первые дни лицо и шея гиперемированы, сосуды склер инъецированы.

В гемограмме обнаруживается высокий нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево, увеличение СОЭ. В моче - небольшая протеинурия, микрогематурия, цилиндрурия. Могут развиваться осложненные варианты менингококкового менингита.

Молниеносное течение менингита с синдромом набухания и отека головного мозга - крайне неблагоприятный вариант, протекающий с гипертоксикозом и дающий высокий процент летальности. Главные симптомы являются следствием вклинения головного мозга в большое затылочное отверстие и ущемления продолговатого мозга миндалинами мозжечка. Быстро развиваются угрожающие симптомы со стороны сердечно-сосудистой и дыхательной систем. Появляется брадикардия, которая сменяется тахикардией, артериальное давление может катастрофически падать, но чаще повышается до предельно высоких цифр. Возникает тахипноэ (до 40-60 дыханий в минуту) с участием вспомогательной дыхательной мускулатуры, резкая одышка, затем может появляться аритмия дыхания типа Чейн-Стокса. Расстройства дыхания приводят к внезапной его остановке. Указанные симптомы разворачиваются при нарастающей гипертермии, клонических судорогах и потере сознания. Больные резко потливы, кожные покровы цианотичны, лицо гиперемировано. Определяются пирамидные знаки, иногда симптомы поражения черепных нервов, угасание роговичных рефлексов, сужение зрачков и снижение их реакции на свет. Смерть больных наступает от остановки дыхания уже в первые часы болезни, реже на 2-3-й даже на 5-7-й день.

Менингит с синдромом церебральной гипотензии - редкий вариант течения менингококкового менингита, диагностируемый преимущественно у детей младшего возраста. Болезнь развивается бурно, протекает с резким токсикозом и эксикозом. Быстро возникает ступор, возможны судороги, менингеальные знаки не выражены, что затрудняет диагностику, Внутричерепное давление резко падает, при этом уменьшается объем жидкости в желудочках головного мозга, развивается вентрикулярный коллапс. Большой родничок у грудных детей западает. У старших детей и взрослых опорными моментами в диагностике являются клинические признаки обезвоживания и низкое давление спинно-мозговой жидкости, которая вытекает редкими каплями. Падение внутричерепного давления может привести к развитию крайне тяжелого осложнения - субдуральной гематомы (выпота).

Менингит с синдромом эпендиматита (вентрикулита) - в современных условиях редкая форма менингита, которая развивается при запоздалом или недостаточном лечении больных. Особая тяжесть болезни связана с распространением воспаления на оболочку, выстилающую желудочки мозга (эпендиму), а также вовлечением в патологический процесс вещества головного мозга.

Основные клинические симптомы: тотальная и выраженная мышечная ригидность (больные принимают вынужденную позу - ноги вытянуты и перекрещиваются в нижних отделах голеней, кисти рук сжаты в кулаки), расстройства психики, сонливость, мощные тонические и клонические судороги. Температура тела нормальная или субфебрильная при общем тяжелом состоянии больного. Постоянным симптомом является рвота, нередко упорная. Возможны парезы сфинктеров с непроизвольным отхождением кала и недержанием мочи. При длительном течении и (или) безуспешной терапии эпендиматита развиваются гидроцефалия, кахексия и наступает смерть. В случае изолированного или преимущественного поражения эпендимы IV желудочка главными в клинической картине являются расстройства дыхания, сердечно-сосудистой деятельности и другие симптомы повреждения ядер черепных нервов ромбовидной ямки (дна IV желудочка).

Менингоэнцефалит - относительно редкая форма менингококковой инфекции, при которой преобладают симптомы энцефалита, а менингеальный синдром выражен слабо. Для менингококковых энцефалитов характерно быстрое начало и бурное развитие нарушений психики, судорог, парезов, параличей. Прогноз неблагоприятный. Даже в современных условиях летальность остается высокой, а выздоровление неполным.

Смешанная форма (менингококцемия + менингит). Встречается в 25-50% случаев генерализованной менингококковой инфекции, причем в последние годы определилась тенденция к нарастанию частоты смешанной формы в общей структуре заболевания, особенно в периоды эпидемических вспышек. Клинически характеризуется сочетанием симптомов менингококкового сепсиса и поражения мозговых оболочек.

Редкие формы менингококковой инфекции (артриты и полиартриты, пневмонии, иридоциклиты). В подавляющем большинстве случаев, по-видимому, являются следствием менингококцемии. Прогноз их при своевременной и достаточной терапии благоприятный.

Диагноз всех форм менингококковой инфекции базируется на комплексе данных, полученных эпидемиологическим, анамнестическим и клиническим методами и окончательно устанавливается с помощью лабораторных исследований. Отдельные методы имеют неодинаковую диагностическую ценность при различных клинических формах менингококковой инфекции.

Диагноз менингококконосительства возможен лишь при использовании бактериологического метода, когда материалом для изучения является слизь проксимальных отделов верхних дыхательных путей. В диагностике менингококкового назофарингита главное место занимают эпидемиологический и бактериологический методы, так как клинически разграничить менингококковый назофарингит от назофарингитов другого генеза невозможно или крайне трудно.

В распознавании генерализованных форм реальную диагностическую ценность приобретают анамнестический и клинический методы диагностики, особенно при сочетании менингококцемии и менингита.

В диагностике менингита, основанной на клинико-эпидемиологических данных, большое значение имеет ликворологическое исследований. При поясничной пункции спинномозговая жидкость вытекает под повышенным давлением, частыми каплями. Лишь в случаях повышенной вязкости гнойного экссудата или частичного блока ликворных путей спинномозговая жидкость вытекает редкими каплями. В начальных стадиях болезни спинномозговая жидкость опалесцирует, в разгар заболевания она мутная, гнойная, иногда приобретает зеленоватый оттенок. Плеоцитоз достигает 10-30х10^3 в 1 мкл, в цитограмме преобладают нейтрофильные лейкоциты (составляя 60-100% всех клеток), которые нередко сплошь покрывают все поле зрения при микроскопии мазка. Количество белка в спинно-мозговой жидкости повышено до 0,66-3,0 г/л. По мере выздоровления темпы нормализации содержания белка отстают от нормализации цитограммы. Реакция Нонне-Аппельта положительна, Панди - (+++). Концентрация сахара и хлоридов обычно понижена, окисляемость повышена, но сравнительно быстро нормализуется.

При генерализованных формах менингококковой инфекции окончательный диагноз подтверждается бактериологическим методом. Из иммунологических методов наиболее чувствительны и информативны РНГА, РЭМА.

Лечение. Терапевтическая тактика зависит от клинической формы, тяжести заболевания, наличия осложнений, преморбидного фона.

При тяжелом и средней тяжести течении назофарингита показаны антибактериальные препараты. Чаще всего применяют пероральные антибиотики: оксацилллин, ампиокс, левомицетин (хлорамфеникол), тетрациклины, эритромицин в соответствии с результатами изучения чувствительности выделенного возбудителя к антибиотикам. Применяемые дозы антибиотиков являются общетерапевтическими, возрастными. Продолжительность терапии - 3-5 и более дней. Используя также сульфаниламидные препараты пролонгированного действия в обычных дозах. При легком течении назофарингита назначение антибиотиков и сульфаниламидов необязательно. Всем больным следует рекомендовать частые полоскания глотки растворами антисептиков, при наличии интоксикации - обильное и частое питье.

В терапии генерализованных форм менингококковой инфекции центральное место принадллежит антибиотикам, в первую очередь солям бензилпенициллина. Применяют бензилпенициллин в суточной дозе 200 000 - 300 000 ЕД на 1 кг массы больного. Детям препарат назначают в той же дозе. При тяжелом течении менингококковой инфекции возможно увеличение суточной дозы до 500 000 ЕД/кг. Такие дозы рекомендуют, в частности, при менингококковом менингоэнцефалите.

В запущенных случаях менингита, при поступлении больного в стационар в бессознательном состоянии, а также наличии эпендиматита (вентрикулита) или признаков консолидации гноя, доза вводимого внутримышечно пенициллина повышается до 800 000 - 1 000 000 ЕД/кг в сутки. В подобных обстоятельствах прибегают к внутривенному введению натриевой соли бензилпенициллина (введение в вену больших доз калиевой соли недопустимо из-за опасности гиперкалиемии) в дозе 2 000 000-12000000 ЕД в сутки, сохраняя внутримышечную дозу препарата. Внутривенную дозу пенициллина лучше вводить капельным способом. Эндолюмбальное введение пенициллина в последние годы практически не применяется.

Суточная доза пенициллина вводится больному в ритме, рекомендованном В.И.Покровским через каждые 3 часа. В некоторым случаях допустимо увеличение интервалов между инъекциями до 4 часов. Детям препарат вводят через каждые 2-3 часа. Продолжительность пенициллинотерапии устанавливается каждый раз индивидуально, исходя из клинических и ликворологических данных. Опыт свидетельствует, что необходимая и достаточная продолжительность терапии пенициллином составляет обычно 5-8 дней.

В последние годы отмечено нарастание числа устойчивых к пенициллину штаммов менингококков (до 5-35%). Кроме того, введение массивных доз пенициллина приводит к ряде случаев к неблагоприятным последствиям и осложнениям (эндотоксический шок, гиперкалиемия при использовании калиевой соли бензилпенициллина, некрозы в местах инъекций и т.д.). Встречаются также больные с непереносимостью пенициллина и тяжелыми реакциями на него в анамнезе. В этих случаях следует проводить этиотропную терапию с использованием других антибиотиков.

Достаточно высокой эффективностью при менингококковой инфекции обладают полусинтетические пенициллины. Это наиболее надежные и предпочтительные препараты для «старт-терапии» больных с гнойным менингитом до установления этиологического диагноза.

Наилучшие характеристики при терапии менингококковой инфекции имеет ампициллин (пентроксил), который назначают в суточной дозе 200-300 мг/кг, вводят внутримышечно через каждые 4 часа. Детям препарат назначают в дозе 150-200 мг/кг в сутки. В самых тяжелых случаях часть ампициллина вводят внутривенно, а суточную дозу повышают до 400 мг/кг. Оксациллин применяют в дозе не менее 300 мг/кг сутки с интервалом между инъекциями 3 часа. Метициллин вводят через каждые 4 часа в суточной дозе 200-300 мг/кг. Детям оба препарата назначают в тех же дозах.

Высокоэффективен при менингококковой инфекции левомицетин (хлорамфеникол). Он является препаратом выбора при молниеносной менингококцемии. Показано, что при лечении хлорамфениколом у больных значительно реже возникают эндотоксические реакции, чем при пенициллинотерапии. При менингоэнцефалитах, напротив, хлорамфеникол не показан из-за его токсического действия на нейроны головного мозга. Хлорамфеникол для парентерального введения (хлороцид С, левомицетина сукцинат натрий) применяют внутримышечно по 50-100 мг/кг в сутки в 3-4 приема (через каждые 6-8 часов). Дозы для детей совпадают с дозами взрослых, но новорожденным этот препарат назначать не следует. При молниеносной менингококцемии хлорамфеникол применяют внутривенно через каждые 4 часа до стабилизации артериального давления, после чего продолжают введение внутримышечно. Средняя продолжительность лечения больных этим антибиотиком составляет 6-10 дней.

Установлены удовлетворительные результаты терапии менингококковой инфекции препаратами из группы тетрациклинов. Тетрациклин можно вводить в дозе 25 мг/кг в сутки внутривенно и внутримышечно в тех случаях, когда имеет место устойчивость возбудителя к другим антибиотикам.

В терапии генерализованных форм менингококковой инфекции, протекающих легко, применяют также сульфаниламидные препараты пролонгированного действия, в том числе для парентерального введения.

Исключительное значение в системе терапевтических мероприятий имеют средства патогенетического лечения. Патогенетическая терапия проводится одновременно с этиотропной. Её основой является борьба с токсикозом, используют солевые растворы (Рингера, изотонический раствор натрия хлорида, 5 % раствор глюкозы и др.), макромолекулярные коллоидные растворы (препараты поливинилгликоля, поливинилпирролидона, декстраны, желатиноль), плазму, альбумин. Обычно вводят 60-80 мл жидкости на 1 кг массы тела в сутки детям и 50-40 мл/ кг взрослым под контролем диуреза. При сохраненном сознании часть солевых растворов можно вводить перорально. Одновременно проводят профилактику гипергидратации головного мозга путем введения мочегонных (лазикс, урегит), маннитола. Мочевина с этой целью применяется с осторожностью из-за вероятности развития «феномена отдачи» (усиления отека после прекращения действия препарата). Вместе с инфузионными растворами вводят витамины С, В1, В2, В6, глутаминовую кислоту, кокарбоксилазу, АТФ.

В тяжелых случаях показаны глюкокортикостероиды. Полная доза устанавливается индивидуально, она зависит от динамики основных симптомов и наличия осложнений. Обычно применяют гидрокортизон в дозе 3-7 мг/кг в сутки, преднизолон в дозе 1-2 мг/кг/ сутки или другие кортикостероиды в соответствующей дозировке. Большое значение в лечение больных имеет оксигенотерапия.

Терапия молниеносной менингококцемии заключается в мероприятиях по выведению больного из шока. Как правило, необходима закрытая катетеризация или венесекция и катетеризация открытым способом любой другой вены достаточного диаметра. Иногда приходится начинать реанимационные мероприятия с внутриартериального введения жидкостей. Использование адреналина и адреномиметиков не показано из-за возможности капилляроспазма, усугубления гипоксии мозга и почек и развития острой почечной недостаточности. Их применение возможно лишь при отсутствии эффекта в качестве «терапии отчаяния». В случае возникновения острой почечной недостаточности в результате токсемии и шока показан ранний гемодиализ.

Профилактика. Мероприятия, направленные на источники менингококковой инфекции, включают в себя; раннее и исчерпывающее выявление больных, санацию носителей менингококков, изоляцию и лечение больных. В очаге инфекции устанавливается медицинского наблюдение за контактными лицами в течение 10 дней.

Меры, направленные на разрыв механизма передачи инфекции, заключаются в проведении санитарно-гигиенических мероприятий и дезинфекции. Необходимо по возможности ликвидировать скученность, особенно в закрытых учреждениях (детские сады, казармы и т.п.). В помещениях проводится влажная уборка с использованием хлорсодержащих дезинфектантов, частое проветривание, УФО воздуха и пр.

Мероприятия, направленные на восприимчивые контингенты, включают в себя повышение неспецифической устойчивости людей (закаливание, своевременное лечение заболеваний верхних дыхательных путей, миндалин) и формирование специфической защиты от менингококковой инфекции. Наиболее перспективна активная иммунизация с помощью менингококковых вакцин. К настоящему времени создано несколько вакцин, в частности, полисахаридные вакцины А и С. Получена также вакцина из менингококков группы В.

Date: 2015-08-15; view: 530; Нарушение авторских прав