Консервативная терапия

1) Гипотензивная терапия. При ЛК у больного туберкулезом легких необходимо оценить характер и распространенность основного процесса и состояние гемодинамики. Обычно легочная гипертензия развивается у больных с обширными деструктивными, процессами при наличии признаков компенсаторной эмфиземы. У этих больных корригирующая гипотензивная терапия может способствовать гемостатическому эффекту даже в большей степени по сравнению с лечебным действием „препаратов, регулирующих свертывающую систему крови. Для достижения ускоренной гипотензии в МКК используют ганглиоблокаторы (1,5% раствор ганглерона 1—1 мл подкожно. 5% раствор пентамина 1—2 мл подкожно или внутривенно капельно, бензогексоний 0.1 г 3—6 раз врутки внутрь). При введении этих препаратов через каждые 5 мин измеряют АД: при снижении систолического давления до 100 мм рт. ст. или на 60 мм рт. ст. при гипертонических состояниях введение ганглиоблокатора необходимо прекратить. Для гипотензивного эффекта используются 2,4% раствор эуфиллина 10 мл внутривенно, 0,01% раствор клофелина 1 мл подкожно и др. При слабовыраженной гипертонии МКК рекомендуется 0.1% атропин 1 мл подкожно, который также купирует бронхоспазм и расширяет сосуды брюшной полости, 2% папаверин 2 мл подкожно, вызывающий длительное расширение сосудов БКК. Выбор лекарственных средств гипотензивного действия определяется также интенсивностью кровопотери: при кровохарканьях и малых кровотечениях целесообразно применять препараты замедленного действия в течение 5—7 дней, при интенсивных ЛК — препараты быстрого действия в первые 1—3 дня до прекращения кровотечения.

2) Коррекция повышенной активности протеазных и фибринолитических ферментов крови и мокроты. С этой целью можно использовать следующие препараты:

Ингибиторы протеолиза и фибринолиза, дозы и способы введения.

Применение поливалентных ингибиторов протеаз, угнетающих общий и местный протеолиз, сопровождается образованием плотного фибринового сгустка в зоне повреждения сосуда.

При рецидивирующих ЛК у больных с деструктивным туберкулезом гемостатический результат достигается внутривенным введением лечебной смеси из физиологического раствора 300—500 мл, 10% хлорида кальция 5 мл и гидрокортизона 12,5—25 мг капельно 1—2 раза в сутки. При необходимости профилактики аспирационной пневмонии в смесь добавляют 300 000—500 000 ЕД пенициллина или других антибиотиков широкого спектра действия. Для местного внутрилегочного гемостаза производится БАЛ через бронхоскоп комплексом препаратов (физиологический раствор 100 мл + 10% хлорид кальция 2 мл + гидрокортизон 12,5 мг).

3) Существенное значение для гемостаза играют средства, регулирующие свертывающую систему крови.

Гемостатические препараты — регуляторы свертывающей системы крови

Применение гемостатических препаратов зависит от изменений свертывающей системы крови. При отсутствии данных выбор их значительно осложняется. Обычно это имеет место у больных, поступивших в стационар по экстренным показаниям, с впервые возникшим ЛК. В таких случаях необходимо назначать 2—3 гемостатических препарата. Считают, что в начальном периоде ЛК концентрация ионов кальция не нарушена, поэтому введение препаратов кальция мало способствует гемостазу. При длительных диапедезных кровотечениях эффективно назначение витамина К в течение 2—3 нед.

4) Нормализации ОЦК. Контроль за объемом выделенной крови необходимо осуществлять самым строжайшим образом, включая лабораторные исследования.

Основные препараты заместительной терапии и их дозировка:

1. Эритроцитная масса по 150 мл 4—6 трансфузий с интервалом 1 день.
2. Плазма консервированная по 150—250 мл 2—3 трансфузий.
3. Протеин по 250 мл 1—2 трансфузии.
4. Альбумин 20% — 50 мл, 10% — 100 мл, 5% — 250 мл под контролем протеинограммы.
5. Полиглюкин (реополиглюкин, рондекс) до 400—1200 мл.
6. Желатиноль до 500—2000 мл.
7. Раствор бикарбоната натрия до 500—1500 мл.
8. Полиамин до 400 - 1200мл.

9. Раствор гидролизина до 1500-2000 мл суммарной жидкости.

1. Тромбоцитная масса по 125 мл через день 6—8 трансфузий под контролем определения количества тромбоцитов в крови больного при тромбоцитопении до нормы 50* 109 /л.

Коллапсотерапевтические методы остановки ЛК у больных туберкулезом легких.

Искусственный пневмоторакс и пневмоперитонеум при лечении ЛК в настоящее время используются редко и только в случаях отсутствия эффекта от консервативной терапии и невозможности осуществить остановку ЛК другими методами. При этом пневмоторакс при хроническом туберкулезе часто оказывается неэффективным из-за плевральных сращений. Чаще используемый в этих целях пневмоперитонеум может оказывать гемостатическое действие главным образом при ЛК у больных с нижнедолевым деструктивным туберкулезом легких. В этих случаях в брюшную полость вводят одномоментно 800—1200 мл газа.

Полурадикальные и хирургические методы остановки ЯК у больных туберкулезом легких

С внедрением и усовершенствованием эндоскопических и эндоваскулярных методов хирургии можно добиться гемостаза практически у всех больных с ЛК, за исключением молниеносных, когда летальный исход наступает в течение 5 мин, что не позволяет организовать реальную помощь больному.

При отсутствии эффекта от консервативной терапии ЛК показана трахеобронхоскопия под наркозом. Трахеобронхоскопия проводится как на высоте ЛК, так и после его остановки. Аспирировать сгустки крови через бронхоскоп следует из бронхов легкого, где наименее вероятен источник ЛК. Это позволит проводить гипервентиляцию у больного для уменьшения гиперкапнии и ацидоза. В дальнейшем бронхоскопическая трубка вводится в главный бронх кровоточащего легкого. Если ЛК умеренное, то гемостаз проводится промыванием пораженной доли или сегмента различными растворами гемостатических препаратов. Через катетер или фибробронхоскоп инсталлируются гемостатические растворы с одномоментной аспирацией:

а) холодный физиологический раствор -— 40—60 мл;

6) 5% ε-аминокапроновая кислота 40—80 мл:

в) 1% ферокрил 10—15 мл:

г) физиологический раствор 100 мл + гидрокортизон 1 мл (25 мг) + 10% хлорида кальция 3— 4 мл.

Гемостатический бронхиальный лаваж показан больным с длительным кровохарканьем и продолжительным ЛК при отсутствии эффекта от консервативной терапии, рецидивирующих и осложненных ЛК (асфиксия, ателектаз), в пред- и послеоперационом периоде радикальной хирургической операции на легких по поводу ЛК. При массивном и быстром кровотечении с уменьшением ОЦК на 30—40% производится срочная трахеобронхоскопия с окклюзией сегментарного, долевого или главного бронха поролоновой стерильной губкой. Причем объем поролонового обтуратора должен превышать диаметр просвета окклюзируемого бронха в 2,5—3 раза. Механический окклюдор может находиться в просвете бронха в течение 1—3 суток, что позволяет осуществить за это время комплекс лечебно-диагностических мероприятий с целью подготовки больного к радикальной хирургической операции.

Высокоэффективным методом остановки ЛК является эндоваскулярная эмболизация бронхиальной артерии, из которой более чем у 90% больных развивается ЛК. Бронхиальную артерию окклюзируют сгустками крови, спонгостаном, тефлоновым велюром. Эмболизация бронхиальных артерий при ЛК показана больным с двусторонним туберкулезом легких, когда невозможно оперативное вмешательство, а также как средство временной остановки ЛК при подготовке больного к радикальной операции. Успешной остановки кровотечения при эмболизации можно добиться в 77-100% случаев.

Хирургическое лечение. Наиболее эффективно проводить отсроченные и плановые операции по поводу основного заболевания, осложненного ЛК, когда после успешной гемостатической терапии, тщательного обследования и полноценной предоперационной подготовки больного риск послеоперационных осложнений значительно уменьшается. Экстренные операции, как правило, производят вынужденно, нередко не имея полных данных о туберкулезном процессе, и при наличии аспирационной пневмонии, что значительно ухудшает результаты хирургических вмешательств. В зависимости от характера и распространенности туберкулезного процесса выполняются радикальные или паллиативные операции: сегмент-, лоб- и пневмонэктомия, торакопластика, перевязка легочной артерии.