Глава 2. Особенности медицинской сестринской помощи онкологическим больным с раком лёгких в отделении пульмонологии СПбГМУ имени И.П.Павлова

2.1 Организация работы клиники пульмонологии

Исследование проводилось на базе Медицинского Университета имени И.П.Павлова, в клинике пульмонологии, на отделении пульмонологии. Клиника пульмонологии осуществляет обследование и лечение онкологических больных с раком лёгкого. Отделение пульмонологии имеет 30 коек для лечения онкологических больных и 25 коек для лечения больных с различными заболеваниями органов дыхания (бронхиальная астма, альвеолит, хроническая обструктивная болезнь лёгких). Для онкологических больных существует отдельное отделение и палаты.

На отделении онкологического профиля проходят лечение в основном мужчины от 60 лет и старше. Данная категория пациентов находится на пенсии и имеет инвалидность первой группы. Все мужчины до возникновения заболевания имели большой стаж курения, свыше 30 лет, некоторые пациенты курят в настоящее время. У всех больных имеются хронические заболевания органов дыхания вне обострения (хронический бронхит или хроническая обструктивная болезнь лёгких), также присутствуют сопутствующие заболевания со стороны сердечнососудистой системы и опорно-двигательного аппарата (гипертоническая болезнь, миалгия). При расспросе у большинства пациентов было выявлено отсутствие профессиональных вредностей и отсутствие наследственной предрасположенности к болезни.

На отделении также проходят обследование и лечение женщины, но их примерно 6%(постоянно проходят курс лечения всего 10 женщин). Пациентки не имеют вредных привычек (курение), но также как и мужчины имеют хронические заболевания органов дыхания.

Представленные данные о принадлежности к мужскому полу, возрастной категории, наличии вредных привычек, длительный стаж курения и наличие хронических заболеваний органов дыхания соответствуют литературным данным представленным выше.

В клинике пульмонологии применяются различные методы обследования и лечения онкологических больных:

- рентгенологическое исследование органов грудной полости

- компьютерная томография грудной клетки

- магнитно-резонансная томография

- сцинтиграфия костей

- ультразвуковое исследование органов брюшной полости, малого таза, почек

- фибробронхоскопия с прицельной биопсией

- лучевая терапия

- лазерная деструкция с помощью фибробронхоскопии

- криодеструкция

- плазмофорез и гемосорбция

- хирургическое лечение

- химиотерапевтическое лечение

- лабораторные методы исследования

- бактериоскопическое и цитологическое исследование мокроты

Отделение пульмонологии проводит обследование и химиотерапевтическое лечение онкологических больных с 3 и 4 стадией рака лёгкого. Химиотерапия пациентам выполняется курсами. При планировании химиотерапевтического лечения врач учитывает целый ряд факторов. Наиболее важными из них являются локализация опухоли, её тип, распространённость процесса и общее состояние здоровья пациента. Таким образом, химиотерапия не проводится по одной и той же схеме у всех больных. Противоопухолевые лекарственные препараты и их дозировка в каждом конкретном случае подбирается строго индивидуально. В большинстве случаев химиотерапевтическое лечение проводят на протяжении от 2 до 4 дней. В дальнейшем лечение периодически повторяется, например один раз в 2-4 недели. Общая продолжительность химиотерапии зависит от реакции больного на лечение, степени выраженности побочных эффектов.

Химиотерапия – это особый метод лечения онкологических заболеваний. Такое лечение заключается в том, что в организм больного вводятся противоопухолевые лекарственные препараты, обладающие способностью прекращать развитие опухолевых клеток или вызывать их поражение и гибель.

В процессе химиотерапии могут применяться как отдельные лекарственные препараты, так и их разнообразные комбинации. В настоящее время известно более 60 различных противоопухолевых лекарственных средств. Химиотерапия может применяться либо в виде самостоятельного метода лечения, либо в сочетании с хирургическим вмешательством или лучевой терапией.

Во всём мире химиотерапия проводится нескольким миллионам онкологических больных. Многим из них этот метод лечения продлевает или спасает жизнь.

В России и во многих странах мира изданы многочисленные брошюры и буклеты, предназначенные для больных, которым предстоит или проводится химиотерапия. В них обобщена информация, позволяющая больным лучше понять цель лечения, а также даются рекомендации, которые могут помочь им легче перенести химиотерапию. Кроме того, советы, содержащиеся в такой литературе, полезны не только самим больным, но и их родственникам и близким.

Проведение химиотерапии сопровождается целым рядом осложнений, связанных с нежелательным побочным действием противоопухолевых лекарственных препаратов:

· тошнота и рвота

· облысение (алопеция)

· анемия и нарушение свёртываемости крови

· снижение функции иммунитета

· нарушение функций нервной, мышечной, мочеполовой системы

· нарушение функции пищеварительной системы (запор, диарея)

· отрицательное воздействие на кожу, ногти, слизистые оболочки органов

· общая слабость и повышенная утомляемость

2.2 Роль медицинской сестры в процессе сестринского ухода за пациентами с раком лёгкого в отделении пульмонологии СПбГМУ имени И.П.Павлова

онкологический сестринский пульмонология клинический

Процесс сестринского ухода – это метод организации и оказание медицинской сестринской помощи, который включает в себя медицинскую сестру и пациента в качестве взаимодействующих лиц. Это образ мышления и действий по отношению к основным понятиям сестринского дела: людям, к окружающей среде и здоровью.

Организация сестринского процесса состоит из 5 этапов:

1 этап – сбор информации о пациенте и сестринское обследование

2 этап – выявление проблем пациента

3 этап – постановка целей и планирование ухода

4 этап – реализация плана ухода

5 этап – оценка и коррекция ухода

У больного отмечаются различные патофизиологические механизмы развития клинических проявлений, обусловленные местным распространением опухолевого процесса в трахее, бронхах, лёгких, его сочетание с метастатическим поражением лимфатических узлов, других органов и тканей. У ряда больных опухоль обтурирует или механически сдавливает дыхательные пути, в результате чего нарушается функция дыхания, и развиваются осложнения (ателектаз, пневмония). Прорастание опухолью трахеи, бронхов, плевры, как правило, связано с вовлечением в процесс нервных окончаний, что является причиной развития стойкого болевого синдрома различной интенсивности.

Клинические проявления злокачественных образований весьма разнообразны, в связи с чем требуются различные методологические подходы к их коррекции. Большую роль в улучшении качества жизни таких больных играют соматическое состояние пациента, возраст, сопутствующие заболевания, распространённость опухолевого процесса, характер нарушений гомеостаза, развившихся в процессе противоопухолевого лечения. Совокупность указанных факторов определяет роль медицинской сестры и место методов паллиативной помощи в улучшении качества жизни больных.

При сборе информации и обследовании пациентов онкологического профиля, находящихся на лечении в отделении пульмонологии, были выявлены следующие физические проблемы:

- кашель сухой или с отхождением мокроты

- кровохарканье

- одышка

- боли в грудной клетке

- лихорадка

Кашель развивается у большинства онкологических больных на финальной стадии болезни. При опухолях лёгкого развивается упорный, мучительный кашель, который может быть постоянным. Кашель может вызывать различные осложнения: дисфония, боли в груди и мышцах, пневмоторакс, кровотечение, провоцировать рвоту, бессонница.

Планирование и реализация процесса сестринского ухода за пациентами при возникновении кашля:

Цели ухода: способствовать отхождению мокроты и уменьшению кашля.

1. Наладить с пациентом психологический контакт, успокоить его.

2.Вести наблюдение за:

- характером кашля (постоянный, приступообразный), временем и условием возникновения (какое время суток и в каком положении больного усиливается).

- наличием болей в грудной клетке.

- характером мокроты (количество, цвет, запах, консистенция, примеси).

- гемодинамикой и температурой тела.

3. Помочь пациенту подобрать и принять дренажное положение (возвышенное, сидя).

4. Обеспечить пациента индивидуальной плевательницей.

5. Дезинфекция плевательницы.

6. Рекомендовать пациенту выпивать достаточное количество жидкости, не меньше 1,5-2 литров в сутки. Употреблять тёплое щелочное питьё (молоко, минеральная вода).

7. Обучить пациента и родственников:

- уходу за полостью рта

- правилам пользования и дезинфекции плевательницы в домашних условиях.

- правильно собирать мокроту на анализ.

8. Занятие дыхательной гимнастикой с методистом ЛФК.

9.Контролировать приём пациентом назначенных отхаркивающих или противокашлевых препаратов.

Кровохарканье наблюдается у 50% пациентов с центральной опухолью лёгкого, реже - при периферической опухоли или лёгочных метастазах и вызывает боязнь массивного кровотечения.

Планирование и реализация процесса сестринского ухода за пациентами при возникновении кровохарканья:

Цель ухода: профилактика лёгочного кровотечения.

1. При необходимости обеспечить пациенту постельный режим.

2. Проведение гемостатической терапии.

3. Вести контроль за:

- цветом мокроты

- общим состоянием пациента (пульс, частота дыхательных движений, артериальное давление, температура тела).

- цветом кожных покровов.

4. Оказание доврачебной помощи пациенту при возникновении лёгочного кровотечения.

Одышка отмечается у 25-75% больных и требует своевременной коррекции. Её развитие увеличивается в 4-й стадии заболевания.

Планирование и реализация процесса сестринского ухода за пациентами при возникновении одышки:

Цель ухода: способствовать уменьшению одышки.

1. Обеспечить пациенту:

- физический и психический покой.

- удобное возвышенное положение в постели.

- оксигенотерапию.

2. Вести наблюдение за цветом кожных покровов, гемодинамикой и температурой тела.

3. Вести контроль за соблюдением пациентом назначенного режима, диеты и приёмом лекарственных препаратов.

4. Применение различных дыхательных упражнений.

5. Применение небулайзерной терапии 2-3 раза в день.

6. Оказывать помощь пациенту в процессе самоухода.

7.Оказание доврачебной помощи пациенту при развитии удушья.

Боли в грудной клетке – частая жалоба больных, возникают из-за метастазов в рёбра, позвоночник, внутренние органы, головной мозг, ЦНС. Также появляются боли в различных частях тела: мышцах, костях, суставах.

Планирование и реализация процесса сестринского ухода за пациентами при появлении болей различной локализации:

Цель ухода: способствовать уменьшению боли.

1. Наладить с пациентом психологический контакт, успокоить его.

2. Выяснить у пациента:

- условия возникновения и уменьшения болевого синдрома.

- характер локализации болей.

- связана боль с кашлем, при вдохе или выдохе, положением пациента.

3. Помочь пациенту принять удобное положение, уменьшающее боль (как правило, на больной стороне).

4. Применение обезболивающих средств и наркотических анальгетиков (кеторол, долак, трамадол, стадол, промедол, фентанил) по назначению врача.

5. Вести наблюдение за общим состоянием пациента.

Планирование и реализация процесса сестринского ухода за пациентами при лихорадке:

Цель ухода: способствовать снижению температуры тела.

1. Вести контроль за:

- соблюдением пациентом режима, назначенного врачом.

- соблюдением пациентом диеты, богатой белками и витаминами.

- соблюдением пациентом питьевого режима (обильное тёплое щелочное питьё).

2. Вести наблюдение за:

- общим состоянием пациента и гемодинамикой.

- цветом и состоянием кожных покровов.

- температурой тела.

3. Отмечать показатели температуры в температурном листе в истории болезни.

4. Применение лекарственных препаратов по назначению врача (антибактериальные, противовоспалительные, обезболивающие средства).

5. Осуществлять необходимый уход в разные периоды лихорадки.

6. Проводить гигиенические мероприятия, уход за кожей.

При планировании и реализации процесса сестринского ухода медицинская сестра сотрудничает с различными специалистами (лечащий врач пациента, методист ЛФК, психолог, психотерапевт, диетолог, врачи- специалисты). Цель ухода может быть достигнута частично или

полностью. Оценка эффективности ухода происходит постоянно.

Медицинская сестра выполняет важную функцию при оказании помощи пациенту онкологического профиля. После применения лучевой терапии, химиотерапии и других методов лечения рака лёгкого уход за такими больными играет главную роль.

Пациент нуждается в логическом объяснении его состояния медицинским персоналом. Его необходимо заверить, что состояние может подвергаться лечению и, безусловно, есть надежда на улучшение. Также необходимо подробно рассказать родственникам, как они должны в домашних условиях справляться с эпизодами различных дыхательных расстройств, возникающих у пациентов.

Пациенту нужно позволить выбрать наиболее удобное для него положение, даже если он пожелает спать сидя на стуле. Больным с одышкой приносит облегчение прохладный воздух из фена или открытого окна. Обучение пациентов упражнениям расслабления и методам управления дыханием может помочь справиться с приступами одышки или кашля, вызывающими беспокойство. Также может помочь отвлекающая терапия (например, прослушивание музыки). Нужно избегать атмосферных раздражителей и прекратить курение. Сухой атмосферный воздух высушивает слизистую оболочку трахеобронхиального дерева, препятствует секреции мокроты и вызывает сухой кашель. Увлажнение атмосферного или вдыхаемого воздуха может принести существенную пользу.

Постоянная ингаляция увлажнённого кислорода необходима пациентам с явными признаками гипоксии. Чаще в этом нуждаются больные с исходным лёгочным фиброзом, хронической обструкцией дыхательных путей и со сниженной функцией лёгких после хирургического или лучевого лечения. Уровень гипоксемии можно определить путём анализа артериальной крови на содержание газов (кислорода и углекислого газа) или пульсоксигемометрии. У пациентов с хроническими лёгочными заболеваниями и хронической гипоксией оксигенотерапию нужно использовать с осторожностью, поскольку существует вероятность развития толерантности их дыхательного центра к гиперкапнии. Назначение кислорода в этой ситуации может вызвать дыхательную недостаточность и даже смерть. В ряде случаев необходимый эффект может быть получен при даче пациенту седативных средств.

Добросовестное и ответственное выполнение медицинской сестрой своих функциональных обязанностей, доброжелательное отношение к пациентам имеет важное значение при проведении лечения и улучшения качества жизни онкологического больного. Медицинская сестра даёт рекомендации по возникающим вопросам и рекомендует специальную литературу.

2.3 Изучение приоритетных проблем пациента с раком лёгкого

Проблема пациента – это продуманный вывод, полученный при обследовании пациента, который отражает его реакцию на болезнь.

Выделяют следующие виды проблем пациента:

Рис.1. Проблемы пациентов, страдающих раком лёгких

В исследовательской работе по изучению приоритетных проблем пациента с раком лёгкого приняло участие 30 человек с данным заболеванием. Из них 20 (67%) мужчин и 10 (33%) женщин. Пациенты находились в разной возрастной категории, многие являются пенсионерами и имеют инвалидность по основному заболеванию. Исследование проводилось при помощи анкет. Пациентам было предложено ответить на 11 вопросов. Анкетирование носило анонимный характер.

Данные, проведённого исследования показали:

Мужчин составляет 67% (20 человек) Женщин составляет 33 % (10 человек)

Возрастная категория составила:

40-50 лет – 15% (3 человека) 40-50 лет – 20% (2 человека)

50-60 лет – 30% (6 человек) 50-60 лет – 40% (4 человека)

более 60 лет – 55% (11 человек) более 60 лет – 40% (4 человека)

На момент болезни курят:

Все 20 мужчин курили до болезни

Никогда не курили 60% женщин

Сейчас курят – 45% (9 человек)

Курили до болезни 40% женщин

Не курят – 55% (11 человек) в течение 10 лет, выкуривая до 10

Стаж курения составляет: сигарет в день.

10-20 лет – 25% (5 человек)

Сейчас курят – 10% (1 человек)

20-30 лет – 35% (7 человек)

Не курят – 90% (9 человек)

более 30 лет – 40% (8 человек)

Количество сигарет, выкуренных за день:

1-10 штук – 20% (4 человека)

10-20 штук – 35% (7 человек)

более 1-й пачки в день – 45% (9 человек)

По данным проведённого исследования можно сделать следующий вывод:

1. Количество, заболевших мужчин в 2 раза больше, чем женщин, так как есть вредные привычки, тяжёлый физический труд.

2. Возраст, заболевших мужчин и женщин составляет от 50 лет и старше.

3. Все 20 мужчин курили до болезни, 45% мужчин курит в настоящее время.

4. Стаж курения всех мужчин составляет 20-30 лет, это в 2-3 раза выше, чем у женщин.

5. 60% женщин никогда не курили, что даёт возможность предполагать о воздействии других вредных факторов на организм (наследственная предрасположенность, промышленное производство крупных городов, загрязнение окружающей среды, наличие хронических заболеваний органов дыхания).

Данные исследования соответствуют данным литературных источников.

При исследовании и проведении анкетирования онкологических больных с раком лёгких были выявлены следующие приоритетные проблемы: недостаток информации-30%, страх перед болезнью-45%, дефицит психологической поддержки-15%, недостаток в самообслуживании-10%.

Рис.2. Приоритетные проблемы онкологического больного

В последнее время в России разработаны профилактические мероприятия и направления, которые включают в себя новый информационный подход к населению о различных заболеваниях и условиях их возникновения. Существуют разнообразные государственные программы, включающие схемы алгоритмы работы «школ» профилактики при различных болезнях, например государственные программы по гипертонической болезни, стенокардии, бронхиальной астме, сахарному диабету. Активную роль в организации и работе этих школ выполняют медицинские сёстры.

Медицинская сестра является для пациента и его родственников квалифицированным специалистом, который владеет необходимой информацией. Вопросы пациентов и их близких носят различный характер. Их интересуют химиотерапия и её побочные эффекты, профилактика осложнений основного заболевания, вопросы рационального питания и адекватная физическая нагрузка, организация ухода за такими больными в домашних условиях.

Результаты проведённого опроса показали, что все пациенты (30 человек), принявшие участие в анкетировании считают, что на отделении пульмонологии нужна школа онкологического больного.

Руководству и медицинскому персоналу клиники были изложены проблемы онкологического больного, данные результатов анкет, рекомендации по необходимости создания на отделении школы. Разрешение администрации было получено. Руководство клиники и администрация отделения пульмонологии оказали необходимую помощь для организации школы онкологического больного. Для эффективной работы школы были привлечены специалисты разного уровня и профиля. На информационных стендах отделения вывешена информация о работе школы. Школа работает 1 раз в неделю, занятия идут в течение 1,5-2 часов. На занятиях в школе пациентам и их родственникам прочитываются лекции на различные темы, которые для них актуальны. Работает психотерапевт, проходят различные тренинги для улучшения психологического состояния пациентов и их близких. Процент пациентов, посещающих школу высокий. В дальнейшем планируется расширение работы школы онкологического больного, организация новых стендов с информацией, подбор специальной литературы и раздаточного материала (брошюры, памятки).