Оценка общего состояния

Состояние удовлетворительное. Положение активное. Сознание ясное. Самочувствие хорошее.

Масса тела – 70.6 кг, рост – 158. ИМТ 28.

Кожа: физиологической окраски, в области 2,3,4 пальцев левой кисти и пястно – фаланговых суставов 2,3,4 пальцев левой кисти, в области левого г/стопного сустава определяются участки гиперпигментации, атрофии и нерезко выраженного склероза. Слизистые: чистые, физиологической окраски. Высыпаний, кровоизлияний, расчесов, эрозий, трещин не наблюдается. Влажность сохранена. Кожа эластичная. Симптомы щипка, жгута и молоточка отрицательны.

Волосяной покров равномерный, достаточный. Ломкости и жесткости волос нет. Ногти на руках и ногах правильной формы.

Пальцы, ногти:

2,3,4 пальцы на левой кисти изменены: гиперпигментированы, дефигурированы, меньше по размеру в сравнении со здоровой кистью. Исчерченности, ломкости, изменения формы ногтей нет.

Подкожно – жировая клетчатка: клетчатка выражена несколько избыточно, распределена равномерно. Уплотнений подкожно-жирового слоя нет. Тургор мягких тканей сохранен. Подкожной эмфиземы нет.

Лимфатические узлы: Подмышечные, подчелюстные, над- и подключичные, паховые лимфоузлы не пальпируются, кожа над ними не изменена, пальпация безболезненная.

Мышечная система: Развита достаточно, равномерно, симметрично. Мышечный тонус сохранен. При пальпации мышцы безболезненны, уплотнений не обнаружено.

Опорно - двигательный аппарат: суставы визуально не изменены, ограничен объем движений в межфаланговых суставах 2,3,4 пальцев левой кисти. Объем движений, конфигурация других суставов не изменены.

Дыхательная система:

1. Верхние дыхательные пути

Дыхание через нос свободное. Цианоза нет. Голос, данные осмотра без особенностей. Раздувание и напряжения крыльев носа при дыхании нет.

2. Осмотр грудной клетки

Грудная клетка гиперстеническая. Обе ее половины равномерно участвуют в акте дыхания. Выбуханий, западаний грудной клетки нет. Над- и подключичные ямки выражены умеренно, ключицы и лопатки находятся на одном уровне, ассиметрии нет. Межреберные промежутки без особенностей.

Дыхание ритмичное, ЧД – 18 /мин. Одышки в покое нет.

3. Пальпация грудной клетки

Мышцы, ребра, межреберные промежутки безболезненные. Резистентность грудной клетки умеренная, одинаковая с обеих сторон. Шум трения плевры пальпаторно не определяется. Голосовое дрожание одинаково проводится с обеих сторон.

4. Перкуссия легких.

а) сравнительная перкуссия: над поверхностью легких определяется ясный легочной звук, одинаковый с обеих сторон над симметричными участками.

б) топографическая перкуссия

Симптомы Кораньи, «чаши Философова», Аркавина отрицательные.

Подвижность легочного края – 5 см.

5. Аускультация легких: Аускультативно дыхание везикулярное. Хрипы не выслушиваются. Шум трения плевры не определяется. Бронхофония проводится равномерно с обеих сторон.

Сердечно-сосудистая система:

1. Осмотр области сердца

Верхушечный, сердечный толчки, у пациента на глаз не определяется. Сердечный «горб» отсутствует. Пульсации шейных артерий, яремных вен, надчревной пульсации нет. Набухания яремных вен, расширения кожных вен в области сердца не отмечается.

2. Пальпация периферических артерий

Сосудистая стенка эластичная, мягкая. Пульс ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения, симметричный на обеих руках. Частота пульса 80/мин.

Пульсация артерий стоп нормальная.

3. Пальпация сердца

Верхушечный толчок пальпируется в 5 межреберье на 1,0 см кнутри по среднеключичной линии, средней силы, ограниченный.

Сердечный толчок пальпаторно не определяется. Симптомы «кошачьего мурлыканья» отрицательные. Эпигастральной пульсации нет.

4. Перкуссия сердца

Границы относительной сердечной тупости: правая – на 1 см кнутри от парастернальной линии, левая –на 1,0 см кнаружи от СКЛ в V межреберье, сверху - по 3 межреберью. Сосудистый пучок не выходит за края грудины.

5. Аускультация сердца

В положении сидя над всеми точками выслушивается два тона. Тоны сердца сохранены, систолический шум до 3/6 систолы вдоль левого края грудины, с эпицентром в 4м/р слева. Сердечные сокращения ритмичные, звучные, удовлетворительной силы. ЧСС 80 /мин.

АД на руках 120/70 мм.рт.ст.

Желудочно-кишечный тракт:

1. Осмотр полости рта

Язык влажный, без налета.

Ротоглотка: миндалины не увеличены, налета, гнойных пробок не наблюдается.

2. Осмотр живота

Живот мягкий, округлой формы, симметрично участвует в акте дыхания, видимая перистальтика отсутствует. Кожа живота физиологической окраски, напряжения, блеска, выраженности сосудистой сети нет. Пупок без особенностей.

3.Поверхностная пальпация живота: живот мягкий, безболезненный. Напряжение мышц не обнаружено. Патологических образований, расхождения прямых мышц живота не наблюдается.

Аппендикулярные и перитонеальные симптомы отсутствуют.

4. Глубокая пальпация органов брющной полости: сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области в виде гладкого, умеренно плотного тяжа, диаметром 2-4 см, смещаемого в пределах 3-5 см, не урчащего.

Слепая кишка пальпируется в правой подвздошной области, имеет косой ход, пересекает почти под прямым углом правую пупочно-остную линию на границе наружной и средней её трети, безболезненна, умеренно подвижна (смещаемость 2-3 см), урчит при надавливании.

Восходящие и нисходящие отделы толстой кишки расположены продольно, соответственно в правой и левой боковых областях, пальпация безболезненна, не урчит.

Поперечно-ободочная кишка расположена на 2 см ниже уровня пупка, безболезненна, урчаний нет.

Тонкая кишка не пальпируется.

Пальпация желудка безболезненна, нижняя граница выше пупка на 2 см, имеется легкое урчание.

Поджелудочная железа не пальпируется. Болезненности в зоне Шоффара, точках Мейо-Робсона, Дежардена нет.

Нижний край печени пальпируется по краю реберной дуги, гладкий, эластичный, безболезненный. Желчный пузырь не пальпируется.

Симптомы Георгиевского-Мюсси, Мерфи, Ортнера отрицательные. Точки Керра, безболезненны.

Селезенка не пальпируется.

4. Перкссия.

Перкуссия живота: над всей поверхностью живота определяется тимпанический звук.

Размеры печени по Курлову: 9*8*7см.

Перкуторные размеры селезенки: 7*6 см.

5. Аускультация живота: определяется умеренная перистальтика кишечника.

Стул: оформленный, 1 раз в день, без патологических примесей, обильный. Тенезмов нет. Метеоризма нет.

Мочевыделительная система:

Пальпация: почки не пальпируются. Мочеточниковые точки безболезненные.

Перкуссия: Синдром Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.

Мочеиспускание 6-7 раз в день регулярное, безболезненное.

Эндокринная система:

Рост 158 см(4)

Масса 70.6 кг(7)

Окр. Груди 94 см(7)

Физическое развитие мезосоматическое дисгармоничное.

Щитовидная железа визуально не увеличена.

Нервная система и нервно-психическое развитие:

Грубой неврологической симптоматики нет.

Менингиальные симптомы отрицательные.

План лабораторных и инструментальных методов исследования.

1. ОАК - с его помощью можно выявить различные воспалительные заболевания, аллергические состояния, заболевания самой крови. В ряде случаев данное исследование позволяет определить самые ранние признаки болезни. С помощью повторных исследований можно оценивать эффективность лечения и тенденцию к выздоровлению

2. ОАМ необходим для диагностики заболеваний почек, возможный результат – протеинурия, лейкоцитурия, гематурия.

3. Биохимический анализ крови - можно сделать выводы об обмене веществ в организме человека — белковом, углеводном, жировом, минеральном. Выявления изменения могут показать, есть ли патология и какого именно органа. Возможный результат – гипоальбуминемия, гипопротеинемия, повышение содержания холестерина, мочевины, гипокалециемия, гипонатриемия.

4. Анализ крови на иммуноглобулины.

5. Кровь на LE клетки.

6. ЭКГ - метод диагностики сердечно-сосудистых заболеваний, ЭХО – КГ.

7. УЗИ органов МВС.

8. Спирография

9. Рентгеноскопия пищевода