Специализированная медицинская помощь (ожоговый госпиталь ГБФ или ожоговый центр в гражданских условиях)

Лечение пострадавших в период токсемии, септикотоксемии.

1)Продолжение инфузионно-трансфузионной терапии (препараты крови, альбумин, дезинтоксикационные средства)

2)Гемосорбция — перфузия крови через сорбенты с целью удаления токсинов из организма

3)Местное лечение ожогов

Для уменьшения интоксикации — ранняя некротомия (в 1-3е сутка после травмы)

Кожная пластика

Лекция №4 по ВПХ

Травматический шок

(чертков)

Актуальность:

14-17% случаев терапия неадекватна тяжести шока, что послужило основанием для развития фазы декомпенсации с легальным исходом.

Встречаемость

Развитие шока в 70% при политравме

1) множественная травма (несколько повреждений в пределах 1 анатомических области)

2) сочетанная травма - несколько повреждений в различных анатомических областях тела: голова, шея, грудь, живот, таз...

3) комбинированная травма - воздействие нескольких факторов повреждения на 1 или несколько систем органзима

Политравма - множественная, сочетанная и комбинированная травма опорно-двигательной системы и внутренних органов.

Шок при политравме развивается в 70-80% случаев

Шок -

-критическое состояние, характеризующаяся острым развитием неадекватной тканевой перфузии с формированием тканевой гипоксии в результате снижения кислородного транспорта или повреждения механизмов его утилизации на уровне клетки.

Травматический шок - синдром острого нарушения гемодинамики, который характеризуется гипоциркуляцией и гипоперфузией, развивающийся вследствие воздействия на организм тяжёлой механической травмы.

Патофизиология - Травматический шок в большинстве случаев ГИПОВОЛЕМИЧЕСКИЙ

Теории шока.

1) нейрогенная (Г. Крайль)

2) кровоплазмопотеря (Малколм)

3) токсическая (Кеню)

Патогенез шока

- первая фаза (секунды, минуты) - массивная афферентная ноцицептивная импульсация из очага(ов) повреждения. Запуск неспецифической адаптационной программы (стресс, учение Селье) - гипоталамус-рилизинг факторы-гипофиз-инкреция стрессорных гормонов с активацией стрессорных каскада - адреналиновой и кортикальной систем надпочечников - фаза компенсации шока (эректильная фаза)

- вторая фаза (часы, сутки) - включение эфферентных механизмов адаптации - централизация кровообращения. Сохранение гемодинамики в ГМ, легких, почках и печени с "закрытием" периферического кровообращения. (фаза субкомпенсации)

- третья фаза (токсемическая) - в зависимости от тяжести травмы степень токсикологию различная. Токсическая - следствие гипоксии, не экономичного преобладают его анаэробного обмена с прогрессированием эндогенной интоксикации с нарастания в крови лактата, пирувата,...

Следствие токсикологию - развитие шоковых изменений в органах

-шоковое легкое

-почка

-печень

-сердце

(все вместе - полиорганная недостаточность)

Основными критериями являются признаки нарушения кровообращения по типу гипоциркуляции: нарушение сознания (от обморока до комы), бледный или серый кожный покров, липкий холодный пот, цианоз губ, усиление рельефа подкожных вен.

Патогномонично: снижение АД, развитие компенсаторной тахикардии.

Наиболее яркое описание клиники шока при тяжелых травмах конечностей - Пирогов.

Классификация травматического шока (правило 200)

1) АД снижается до 100 с развитием тахикардии до 100 - 1 степень тяжести травматического шока

Объем кровопотери до 20% ОЦК (1000мл)

Состояние раненого - средней тяжести

2) АД снижается до 80, тахикардия до 120 - 2 степень

Объём снижения ОЦК до 40% (2000мл)

Состояние раненого - тяжелое

3) АД снижается до 60, тахикардии до 140 - 3 степень

Состояние больного крайне тяжелое

Кровопотери 40-60% (3000мл)

4) терминальные состояние (ранее - 4 степень шока)

Кровопотери более 60% ОЦК, (более 3000мл)

АД не определяется

Пульс нитевидный, 140 и более

Практическое определение кровопотери (необходимо знать)

-перелом плечевой кости до 500мл

Перелом костей голени 500-700

Перелом бедренной кости 1000мл

Перелом костей таза более 2000мл

"золотой час" - самая высокая эффективность противошоковых мероприятий (в 8-10 раз выше шанс сохранения жизни)

Клинические критерии "выхода" раненого из шока

- появление розовой окраски кожи

- потепление кожи

- снижение тахикардии

- стабилизация АД

Объем противошоковых мероприятий на этапах медицинской эвакуации при боевых действиях.

Первая медицинская помощь (на поле боя)

Санинструктор, само- и взаимопомощь

1) анальгезия (шприц тюбик промедол 1.0) - вводится через обмундирование, в любую мышечную массу

2) временная остановка наружного кровотечения (асептическими повязками, пальцевым прижатием, вынужденное положение конечности, наложение табельного кровоостанавливающего жгута)

3) восстановление внешнего дыхания (устранение асфиксии - введение воздуховода, тройной прием)

4) иммобилизация конечностей подручных средствами

Доврачебная помощь при шоке (БМП)

1)Усиленная анальгезия, в т.ч. наркотическими анальгетиками

2) иммобилизация при переломах табельными средствами, укладка на носилки и транспортировка в функционально-выгодном положении.

3)инфузионная терапия при благоприятных условиях

Первая врачебной помощь (ПМП)

При наружных кровотечения - контроль жгут и временная остановка кровотечения (зажим в ране)

1)восстановление внешнего дыхания - герметизация плевральной полости окклюзионной повязкой)

2)пункция и дренирование плевральной полости при напряженном пневмотораксе

3)включение в противошоковых терапию или продолжение...

Квалифицированная (ОМедБ, ОМО) и специализированная помощь (ГБ)

Медсанбат - шоковые раненые с сортировочного поста направляются в операционную при асфиксии, тампонаде, полостном кровотечения, пневмотораксе, или в ПИТ

Малоинвазивные высокоэффективные манипуляции и вмешательства: проводниковые блокады, фиксация аппаратами внешней фиксации (АВФ), остановка внутренних полостных кровотечений

Противошоковые блоки на ПМП и ОМедБ

1) вагосимпатический блок - односторонний блок высоко эффективен при плевропульмональном шоке

2) Паравертебральный блок - противошоковых эффект при позвоночно-спинномозговых повреждениях; противопоказания при проникающих ПСМ-ранениях

3) паранефральный блок - эффективен при абдоминальных повреждениях

4) межреберный блок - при переломах ребер, нарушении каркасности грудной клетки, плевропульмональном шоке

5) Внутритазовый блок(по Школьникову)

Футлярные блоки

Показаны при тяжелых изолированных и сочетанных ранениях конечностей, сопровождающихся шоком

Местная анестезия

Иммобилизация переломов костей конечностей аппаратами внешней фиксации

Восстановление каркасности грудной клетки

---

Реанимационные мероприятия при травматическом шоке

1) адекватная анальгезия (системное применение наркотических средств и блокад) с иммобилизацией

2) адекватное проведение инфзионно-трансфузионной терапии

3) ликвидация гипоксии; проведение искусственной вентиляции легких

Программа возмещения определяется факторами

1) степень гиповолемии

2) состояние центральной гемодинамики

3) функциональные возможности ССС

4) наличие синдрома утечки (продолжающееся кровотечение)

5) состояние системы гемостаза

6) содержание гемоглобина

Принципы инфзионно-трансфузионной терапии травматического шока

-сочетание коллоидов и кристаллоидов объем Или определяется уровнем ЦВД, А, темпом диуреза:

-Сад 90-100 мм рт ст

-ЦВД - 8 - 10 мм рт ст (10-12 см вод ст)

-Диурез более 50 мл\час

Эритромасса - при гемоглобине менее 70-90 мм рт ст США - при клиника-лаб признакам снижение Енисей коагуляционного потенциала

-Мною Ю3б5-2б0

-Фибриногенный индекс Б 2,0-2,5 г/л

Кристаллоидные растворы (сольные растворы)

Простые, сложные

Коллоидные растворы

1Препараты дестрана: макродекс, реомакродекс

2Препараты гидроксиэтилтиллированного крахмала (ГЭК): стабилен, ремонта, волювен

3Препараты поливинилпирролидона: Поливидон

Искусственные переносчики кислорода при шоке:

Перфторан

Программа ИТТ - противошоковой терапии

При кровотечения до 2 Л - гемотрансфузия: Коллоидные и Кристаллоидные - 1:2 с общим объёмом 3,5-4,0 Л в сутки

При массивной кровопотере, более 2 литров - эрмасса, СЗП

Противошоковых терапия. Вторая Реанимационные задача:

Стабилизация гемодинамики с подключением адреномиметиков

Тртья задача - коррекция гемостаза

Четвертая - Нормализации КЩС

Результат зависит от:

Синхронный действий хирургов и реаниматологов

Крашсиндром

Воздействие тяжести. Сдавление. Конечностей

Глубокая интоксикация, нарушение функции почек. Высокая летальность.

СДС (синдром длительного сдавления) - краш синдром

Синдром Байоутерса. Синдром размозжения и сжатия

Патогенез:

Эндогенная интоксикация метаболитами анаэробного обмена,...

Классификация СДС

1) ЛЁГКАЯ степень - сдавление части конечности в течение 2-3 часов, интоксикация и олигурия несколько суток

2) СРЕДНЯЯ степень - сдавление одной конечности до 6 часов, эндотоксикоз в течение недели. Прогноз определяется качеством первой помощи

3) ТЯЖЕЛАЯ СТЕПЕНЬ - сдавлены одна, две конечности более 6 часов. Прогрессирует эндогенное интоксикация, развивается ОПН, полиорганная недостаточность. Без раннего применения гемодиализа и противошоковой терапии в полном объёме - прогноз неблагоприятный.

Лечебная помощь - наложить жгут в максимально ранние сроки в случае ишемического некроза.