Клиническая задача № 14

Больной М., 53 лет, инженер, поступил в клинику с жалобами на приступы удушья 2-3 раза в сутки, с резким затруднением выдоха, свистящим дыханием, купирующиеся ингаляциями беротека или внутривенным введением эуфиллина, кашель с трудно отделяемой мокротой, заложенность носа, насморк, обычно по утрам, слабость, потливость.

Анамнез болезни: болен с трех лет. Первые приступы удушья развились после острого респираторного заболевания. Обострения болезни первые десятилетия протекали нетяжело, возникали один раз в два-три года, купировались назначением бронхорасширяющих препаратов (эфедрин, теофедрин) в сочетании с десенсибилизирующими препаратами. С 34 лет после пневмонии наблюдается утяжеление течения заболевания, требующее неоднократных госпитализаций, назначения преднизолона, который с перерывами больной получает до сегодняшнего дня. Последние два месяца принимает по одной таблетке в день. Приступы удушья у больного возникают чаще после “простуды”, в сосновом лесу, при потреблении сухого вина, жареной рыбы, при вдыхании запахов красок, лаков, сена. Настоящее ухудшение за две недели до госпитализации после двух инъекций плазмола.

Анамнез жизни: с детства экзема, с 37-летнего возраста – умеренная артериальная гипертензия, родственники страдают аллергическими заболеваниями (бронхиальная астма у сестры и сына больного, экзема – у отца).

Объективный статус: состояние средней тяжести, конституция гиперстеническая, избыточный вес (рост 170 см, вес 90 кг), положение в постели вынужденное – сидячее, дыхание – свистящее, слышимое на расстоянии. Пульс 96 ударов в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения, границы относительной сердечной тупости не определяются из-за выраженного коробочного перкуторного тона, тоны сердца приглушены, АД 150/100 мм.рт.ст. Грудная клетка несколько бочкообразной формы, межреберные промежутки широкие, над легкими коробочный перкуторный тон, ослабленное дыхание с удлиненным выдохом, сухие свистящие хрипы в большом количестве. Живот мягкий, безболезненный, печень 10х9х8 см по Курлову, селезенка не пальпируется, отеков нет. Симптом поколачивания положителен с обеих сторон.

Параклинические показатели:

Анализ крови: Эр 4.2 Т/л, гемоглобин 136 г/л, ЦП 0.91, Лейк 7.8 Г/л, баз 4%. эоз 13%, пал 1%, сегм 53%, лимф 22%, мон 7%, СОЭ 8 мм/час.

Анализ мочи: цвет соломенно-желтый, плотность 1,010, при микроскопии осадка лейк 30 –40 в поле зрения, эритроциты 0-1-3, цилиндры гиалиновые 0-1-0.

На рентгенограммах органов грудной клетки в трех проекциях повышена прозрачность легочных полей, усилен легочной рисунок в прикорневых и нижних отделах.

На ЭКГ: высокоамплитудный зубец Р во II, III aVF, в V1,V2 – положительный с заостренной вершиной, электрическая ось отклонена вправо. Диффузные изменения в миокарде.

Исследование функции внешнего дыхания: частота дыханий 16 в минуту, ЖЕЛ 2024 мл (50% от должного), ОФВ за 1 сек – 0.81л/сек (30% от должной).

Вопросы:

1. Выделите клинические синдромы
2. Расшифруйте и оцените данные спирографии
3. Сформулируйте клинический диагноз
4. Какие клинико-патогенетические варианты заболевания можно предполагать у данного больного?
5. Причины последнего обострения
6. Причина артериальной гипертензии и прибавки массы тела
7. Составьте план лечения