И поджелудочной железы. Задача 10. Больная 72 лет доставлена в дежурный хирургический стационар по экстренным показаниям с жалобами: на сильные боли в правом подреберье

Задача 10. Больная 72 лет доставлена в дежурный хирургический стационар по экстренным показаниям с жалобами: на сильные боли в правом подреберье, иррадиирющих в угол правой лопатки и плечо, тошноту и рвоту. Подобные приступы отмечала и раньше. При обследовании в поликлинике обнаружили камни желчного пузыря. Последний приступ начался два дня назад после приема пищи. Из анамнеза: обращает на себя внимание наличие у больной ИБС, постинфарктного кардиосклероза, НК-2, Сахарного диабета тяжелой степени, декомпенсация. Объективно: В правом подреберье пальпируется резко болезненный желчный пузырь. Там же имеются слабо положительные симптомы раздражения брюшины. Язык суховат. Пульс 100 в 1 мин, аритмия.

???? Сформулируйте диагноз. Как вы будете действовать в данном случае? Каким образом на лечебную тактику влияет наличие у больной тяжелой сопутствующей патологии?

Задача: 11. Больному во время операции по поводу острого калькулезного холецистита, после того как был удален желчный пузырь, через культю пузырного протока произведена холангиография. На холангиограмме определяются расширенные печеночные протоки и общий желчный проток. В дистальной части общего желчного протока виден обрыв контрастного вещества, ниже общий желчный проток не контрастируется и контраст в двенадцатиперстную кишку не поступает.

???? Как вы расцениваете данные, полученные на холангиографии? Каковы ваши дальнейшие действия? Как вы закончите операцию?

Задача: 12. Больная 38 лет, третий раз за последние два года поступает в клинику с приступами острого холецистита. Последний раз доставлена с интенсивными болями в правом подреберье. Объективно: кожные покровы и склеры интенсивно желтого цвета с зеленоватым оттенком. Кожный зуд. Общий билирубин -80 мкмоль.Л, прямой - 65 мкмоль.Л. В течении суток состояние не улучшилось, нарастает лейкоцитоз. В правом подреберье появились признаки раздражения брюшины. Решено больную оперировать.

??? Какая операция показана больной в данной ситуации? Дайте определение понятию: интраоперационная диагностика. Что она предполагает в данном случае?

Задача: 13. Во время операции по поводу калькулезного холецистита помимо камней в желчном пузыре были обнаружены: мелкие камни в общем желчном протоке и стриктура БДС. Холедох расширен до 2 см в диаметре.

????? Должен ли быть расширен объем операции? Если да, то каким образом?

Задача: 14. У больного с желтухой выявлены следующие лабораторные показатели:

1. Общий Билирубин 110 мкмоль.Л (непрямой 80 мкмоль.Л)

2. АСТ – 60 ед. АЛТ – 140 ед.

3. Протромбиновый индекс 70%

4. Щелочная фосфатаза в пределах нормы

5. Печень умерено болезненна и несколько увеличена.

6. Кал ахоличный.

????? Какой вид желтухи имеется у пациента

1. Гемолитическая

2. Паренхиматозная

3. Механическая

4. Какие методы исследований можно использовать

5. для уточнения диагноза дополнительно?

Задача: 15. Больной 45 лет госпитализирован по экстренным хирургическим показанием с диагнозом острый калькулезный холецистит. После кратковременного улучшения его состояние резко ухудшилось. Появились признаки выраженной интоксикации. Подъем Т до 40⁰ С, Тахикардия, Сухой язык, Общее тяжелое состояние. Обращает на себя внимание появление у больного "потрясающих" ознобов, сменяющихся "проливным" потом. Объективно отмечается субиктеричность склер и кожных покровов. Печень несколько увеличена, пальпация этой области болезненная. Лейкоциты крови 25000 на мкл. Э-1, Ю- 2, П-30, С-55, Л-10, М-2. Общий билирубин крови - 60 мкмольЛ.

????? Чем можно объяснить ухудшение состояния больного? Какие действия должны быть предприняты врачом в данной ситуации?

Задача: 16 Больной 50 лет, выполнена операция холецистэктомия по поводу острого калькулезного холецистита. Спустя два года после операции больная не считает себя здоровой. Возобновились приступы болей в правом подреберье после приема пищи. Иногда болевые приступы сопровождаются тошнотой и рвотой. Несколько раз после болевого приступа больная отмечала появление желтушности склер, изменение цвета мочи до темного (цвет пива), ахоличный кал.

????? Чем можно объяснить неудовлетворительные результаты лечения данной больной?

Какие существуют методы обследования желчных протоков в подобной ситуации?

Что вы можете предпринять для лечения больной?

Задача: 17. Больной 45 лет, доставлен в приемное отделение по экстренным хирургическим показания с подозрением на механическую желтуху. Из анамнеза болен в течении 5 дней. Заболевание началось с выраженного приступа болей в правом подреберье. Одновременно появилась желтушность кожных покровов, цвет мочи изменился до темного (цвет пива), кал стал обесцвеченным. В последующем боли уменьшились, но явления желтухи нарастали. Появился кожный зуд. Объективно: состояние больного средней степени тяжести, кожные покровы интенсивного желто-зеленого цвета. Пальпация правого подреберья болезненна, желчный пузырь не пальпируется. Общий билирубин - 175 мкмоль.Л. Прямой билирубин - 135 мкмоль.Л.

????? Сформулируйте предварительный диагноз? Какие дополнительные методы исследования необходимопровести для уточнения диагноза? Как должно осуществляться лечение данного больного?

Задача: 18. Больная 40 лет, доставлена в приемное отделение по экстренным хирургическим показаниям. Со слов больной в течении 3 лет страдает желчекаменной болезнью, периодически возникали приступы острого холецистита и печеночной колики. Последний приступ самый интенсивный. В отличии от предыдущих случаев боли из правого подреберья распространились на область эпигастрия и левое подреберья. Отмечается иррадиация болей в поясницу. Периодически боли принимают опоясывающий характер. Неукротимая рвота. Объективно: состояние средней степени тяжести. Признаки интоксикации. Тахикардия, Сухой язык. Живот резко болезненный и напряжен в правом подреберье. Желчный пузырь не пальпируется. Отмечается также болезненность в области эпигастрия и левого подреберья. Отсутствует пульсация брюшной аорты в этой области.

????? Сформулируйте предварительный диагноз. Очертите круг необходимого обследования, дайте оценку возможных результатов. Определите тактику лечения больного в данном конкретном случае.

Задача: 19. Больная 82 лет, доставлена в приемное отделение по экстренным хирургическим показаниям с клиникой острого обтурационного холецистита. Состояние больной при поступлении тяжелое. Признаки интоксикации: Сухой язык. Пульс учащен, аритмия. В правом подреберье пальпируется резко болезненный желчный пузырь. Слабо положительные симптомы раздражения брюшины. Кроме этого тяжесть состояния обусловлена наличием тяжелой сопутствующей сердечнососудистой патологии: ИБС, постинфарктный и атеросклеротический кардиосклероз, НК - 2, Мерцательная аритмия, Эмфизема легких.

????? Какая лечебная тактика должна быть использована в данной ситуации?

1/Больная должна лечиться только консервативно. Оперативное лечение противопоказано из-за наличия у больной тяжелой сопутствующей патологии.

2/Больная должна лечиться как можно дольше консервативно, оперативное лечение возможно только в крайнем случае при появлении признаков разлитого перитонита.

3/Больная должна быть прооперированна. Наличие тяжелой сопутствующей патологии является аргументом в пользу более раннего оперативного вмешательства.

Задача: 20. Больная 60 лет, госпитализирована в хирургическое отделение по поводу острого холецистита. Через сутки на фоне ухудшения состояния она взята на экстренную операцию. На лапаротомии был обнаружен и удален флегмонозно измененный желчный пузырь в просвете, которого имелись многочисленные конкременты. При дальнейшей ревизии хирург обратил внимание на выделение гноя из холедоха через культю протока желчного пузыря. Кроме этого при пальпации холедоха через его стенку определяется конкремент.

????? Сформулируйте полный диагноз. Какие дальнейшие действия должен выполнить хирург?