Б22. 2 ОКС

ОКС - любая группа клинических признаков или симптомов, позволяющих подозревать инфаркт миокарда или нестабильную стенокардию. Диагноз «ОКС» не является нозологической формой. Через 24 часа должен быть трансформирован в строго определённую и доказанную нозологическую форму.Это процесс острого ухудшения кровоснабжения миокарда, имеющий в своей основе морфологические нарушения проходимости коронарных артерий и сопровождающийся симптомокомплексом клинических, электрокардиографических и биохимических изменений.

Классификация: 1. Клинические формы: 1 группа: нестабильная стенокардия (впервые возникшая стенокардия, прогрессирующая стенокардия, стенокардия покоя, стенокардия в раннем периоде ИМ), инфаркт миокарда без подъёма сегмента ST (мелкоочаговый инфаркт миокарда). 2 группа: инфаркт миокарда с подъёмом сегмента ST, рецидивирующий инфаркт миокарда, островозникшая полная блокада левой ножки пучка Гиса. 2. В зависимости от изменений ЭКГ: А. Без подъёма сегмента ST (с изменениями или без изменений сегмента ST). Б. С подъёмом сегмента ST (преходящий или стойкий подъём).

Клиника: ОКС с подъёмом сегмента ST: боль возникает остро, очень высокой интенсивности, не меняющейся на протяжении всего приступа, от 30 мин. до нескольких часов, иногда сутки и более, может прекратиться после однократного введения морфина, в других случаях только ненадолго стихает. Без подъёма сегмента ST: несколько приступов ангинозной боли, причём во время каждого из них ощущение сжатия или жжения то усиливается, то ослабевает. Если раньше имелась стенокардия, нарушается привычный стереотип возникновения болей – нестабильная стенокардия. Одышка, головокружение и т.д. и т.п. На ЭКГ: типичная инфарктная кривая; подъём сегмента ST или вновь возникшая полная блокада левой ножки пучка Гиса; снижение сегмента ST и/или инверсия зубцов Т; нормальная ЭКГ.

Лечение: Без подъёма сегмента ST: 1. Обезболивание – морфин в/в, если не вводился до этого момента.2. АСК 250-500 мг разжевать, если не была дана раньше. 3. Запись ЭКГ: депрессия ST, отрицательные Т или нормальная ЭКГ – при отсутствии противопоказаний начать введения гепарина (подкожно НМГ или в/в НФГ). 4. Начать мониторирование ЭКГ (при возможности – многоканальное). 5. Клопидогрель. 6. Введение нитратов, БАБ, наркотических анальгетиков по показаниям. 7. Определение тропонинов. 8. Постельный режим. 9. Кислород через носовой катетер при гипоксии. С подъёмом сегмента ST: Цель: быстрое восстановление коронарного кровотока.Способы реперфузии коронарной артерии:1. Системный тромболизис (должен быть начат в пределах 20 – 30 мин после поступления в стационар): стрептокиназа в дозе 1,5 млн. ЕД в вену на 100 мл физиологического раствора за 30 – 60 мин.2. Первичная ангиопластика (выполняется в пределах 60 мин после поступления в стационар).3. Шунтирование коронарных артерий (выполняется в пределах 60 мин после поступления в стационар).

Показания: К фибринолитической терапии: 1. Загрудинная боль в сочетании с подъёмом сегмента ST более 1 мм в 2-х и более смежных отведениях от конечностей. 2. Загрудинная боль в сочетании с подъёмом сегмента ST более 2 мм в 2-х и более грудных отведениях. 3. Загрудинная боль с появлением новой блокады ЛНПГ. К АКШ: Не поддающаяся лечению ишемия миокарда, кардиогенный шок, неуспех экстренной баллонной коронарной ангиопластики, острая митральная недостаточность, разрыв межжелудочковой перегородки. К стентированию: Внутрикоронарные стенты используются для уменьшения последствий отслойки интимы коронарных артерий во время ангиопластики.

23.2 Дифференциальная диагностика гематурии Гематурия (красные кровяные клетки в моче) - признаки многих болезней почек и мочевой системы, неспецифический клеточный биомаркер.. Клиническое исследование гематурии требует стандартизации и определения того, является ли она по происхождению пред-почечной, почечной или пост-почечной.
Гематурия может быть обусловлена повреждением самой почки или какого-нибудь отдела мочевыводящих путей (мочеточники, мочевой пузырь, простата и уретра).. Наличие более одного эритроцита в поле зрения может быть симптомом болезни, однако при микроскопическом анализе сильная гематурия может быть пропущена из-за наличия гипотонической (разбавленной) мочи, которая способна разрушать эритроциты. Псевдогематурия может быть вызвана красителями, содержащимися в свекле, ягодах, овощах и концентрированными уратами. Первичная гематурия, как правило, имеет уретральное происхождение, а терминальная вызвана процессами в предстательной железе, и кровь попадает в мочу из мочевого пузыря, почки или мочеточника. Макрогематурия в 21% случаев связана с опухолями мочевого пузыря, а микроскопическая гематурия - только в 2,2 - 12,5 % случаев.
Обнаружение дисморфичных клеток при количественной оценке гематурии предполагает поражение верхних отделов тракта, особенно при наличии цилиндров. Понимание связи гематурии с протеинурией дает дополнительную информацию. Гломерулярное устройство фильтрации почти полностью задерживает белки с молекулярной массой более чем 250000 Дальтонов, в то время как низкомолекулярные белки свободно проходят и абсорбируются клетками канальцев. Присутствие высокомолекулярных белков в моче предполагает поражение нижних отделов тракта, в то время как низкомолекулярные белки связаны с повреждением канальцев. Оценка отношения α-1-микроглобулина и α-2 -макроглобулина к альбумину позволяет отличить гломерулярную нефропатию от канальцевой интерстинальной нефропатии, а проникновение крови из нижних отделов тракта потенциально связано с уротелиальной неоплазией и другими пост-почечными причинами, типа инфекции мочевых путей.
Клиническая интерпретация гематурии облегчается знанием возраста и пола пациента, как указано в таблице 8.2, где представлены причины возникновения гематурии в связи с возрастом полом пациента. К другим причинам гематурии относятся тромбоз почечной вены, hypercalcuria и васкулит, а также травмы, типа вибрационных, несчастные случаи или вредное воздействие на производстве. Клиническая оценка гематурии требует рентгеновского обследования почек, внутривенной пиелограммы (IVP), исключение поражения верхних отделов тракта, включая почечные камни и опухоли, а также цистоскопию (обследование мочевого пузыря при помощи оптического прибора), чтобы исключить раковые образования в мочевом пузыре, простате или уротелии. У женщин следует исключить заболевания влагалища. Независимо от возраста пациента при обнаружении гематурии необходимо клиническое обследование, и, в зависимости от выявленной этиологии, могут быть назначены дополнительные исследования.