Дифференциальная диагностика гриппа и других ОРВИ

Клинические наблюдения показывают, что грипп, парагрипп, адено-, RS и риновирусные заболевания имеют много общих черт, затрудняющих их дифференциацию.

По силе токсикоза и быстроте развития клинических симптомов грипп занимает особое место среди всей группы ОРВИ. С первых часов болезни повышается температура, появляются сильная головная боль, ломота, мышечные боли, иногда обморочные состояния. Наблюдаются гиперемия лица, цианоз слизистых оболочек, а в тяжелых случаях и кожных покровов. Поражение сосудов – главное патологическое звено при гриппе. Все клинические симптомы развиваются быстро, и в первые два дня обычно уже имеется развернутая картина болезни, в которой токсикоз преобладает над катаральными явлениями.

Вообще особенностью клиники гриппа служит быстрое развитие признаков токсикоза и как бы «запаздывание» катаральных синдромов.

Вместе с тем поражение дыхательных путей всегда имеет место при этом заболевании и бывает более распространенным по сравнению с другими ОРЗ.

Вирусы гриппа повреждают эпителий как верхних, так и нижних дыхательных путей, хотя наибольшие изменения обнаруживаются в трахее. В клинической картине при наличии умеренных симптомов ринита имеются яркие признаки трахеита, характеризующиеся сухим, мучительным кашлем и болями за грудиной по ходу трахеи. Со стороны легких у больных гриппом выслушиваются кратковременные сухие хрипы. Все остальные респираторные вирусы называют более ограниченное поражение слизистой оболочки дыхательного тракта.

Парагрипп отличается от гриппа постепенным началом и, как правило, высокой температурой. Признаки токсикоза весьма умеренные, либо отсутствуют. Во всех случаях парагриппа отмечено поражение респираторного тракта, но разные его отделы вовлекаются в процесс на слизистую оболочку гортани. Ринит – один из постоянных симптомов гриппа, но проявляется довольно слабо. Слизистая оболочка ротоглотки поражена в меньшей степени. Чем при гриппе и аденовирусных заболеваниях.

Чаще отмечается слабая гиперемия мягкого неба и реже – задней стенки глотки. Миндалины. Лимфатические узлы и лимфоидная ткань вовлекаются в процесс сравнительно редко. Развитие симптомов ларингита наиболее типично для парагриппа. У детей групп парагриппозной этиологии наблюдается в 165 случаев, у взрослых имеются умеренные признаки ларингита. Сопровождающегося болью в горле, упорным кашлем, чаще сухим. Иногда довольно грубым и напоминают им лающий кашель при крупе. При этом нередко меняется тембр голоса, появляется охриплость. Трахеит развивается при дальнейшем распространении процесса и нередко осложняются бронхитом.

Риновирусное заболевание характеризуются незначительной лихорадкой или ее полным отсутствием, весьма умеренными и относится к так называемым «малым респираторным заболеваниям. При этом процесс локализуется главным образом в клетках эпителиального покрова и желез полости носа, что проявляется ринитом с ринореей. Название «заразный насморк» отражается особенности данной инфекции.

Следует подчеркнуть, что хотя острый ринит- один из ведущих симптомов болезни, заболевание может протекать как ринофарингит с гиперемией, болью в горле и небольшим кашлем.

При аденовирусных заболеваниях наблюдается высокая температура, которая держится более длительно, чем у больных гриппом. Однако общие явления и симптомы токсикоза выражены значительно слабее. Своеобразие патогенеза обусловлено тем, что эта инфекция не является чисто респираторной и аденовирусы способны размножаться не только в эпителии дыхательных путей, но и в эпителии конъюнктивы и кишечника. Поэтому с точки зрения дифференциальной диагностики имеет значение более длительное, иногда волнообразное течение аденовирусного заболевания, поражение конъюнктивы, лимфоидного аппарата и внутренних органов (сердце, печень. Селезенка). Для таких заболеваний свойственно наличие резко выраженного экссудативного компонента и вовлечение в процесс слизистой оболочки дыхательных путей и глаз с поражением лимфоидной ткани.

Часто наблюдается не неодновременное развитие клинических симптомов. А последовательное их присоединение в ходе заболевания, что обусловливает появление различных клинических форм и более длительное течение болезни. При любой форме аденовирусного заболевания развивается воспалительный процесс в дыхательных путях часто в сочетании с конъюнктивитом. Конъюнктивит (катаральный, фолликулярный) - один из важнейших симптомов, позволяющий отличить заболевание аденовирусной этиологии от других респираторных инфекций.

Свойственное для этой инфекции экссудативное воспаление проявляется набухлостью слизистых оболочек, которые чаще бедны, чем гиперемированы. Мягкое небо поражается меньше, чем при гриппе. В процессе постоянно вовлекается слизистая оболочка задней стенки носа, глотки, миндалин. Ринит с обильным серозным отделяемым, фарингит, характеризующийся гиперплазией лимфоидных образований, тонзиллит, иногда обострение хронического в виде лакунарной и фолликулярной ангины. Составляют отличительную особенность клинических проявлений аденовирусных заболеваний.

Поражения слизистой оболочки гортани встречаются редко. Кашель наблюдается у меньшего числа больных, чем при парагриппе. Клинически выраженные бронхиты отмечаются в 20% случаев.

Распираторно- синтециальные вирусные заболевания (RS – заболевания) в половине случаев начинаются остро, протекают с менее высокой температурой, чем при гриппе. У многих больных начальные признаки возникают на фоне субфебрильной, иногда нормальной температуры, которая повышается в более поздние сроки. Симптомы токсикоза даже при температуре умеренные.

По общетоксическим проявлениям RS –вирусные заболевания занимает как бы промежуточное положение между гриппом и парагриппом. В процесс вовлекаются преимущественно нижние дыхательные пути – бронхи. Бронхиолы. Изменения со стороны верхнего отдела дыхательного тракта выражены слабо. Отмечается умеренная или слабая гиперемия мягкого неба. Дужек, редко – задней стенки глотки и явления ринита.

Наиболее характерная форма этой инфекции- острый бронхит и бронхиолит (в связи с этим RS – вирус носит название бронховируса).

По наблюдениям кашель наблюдается у 94 % больных, у 76 % отмечены аускультативные признаки бронхита. Появление в ранний период болезни затрудненного дыхания, удушья относится к типичным симптомам RS - инфекции. Для RS – вирусного заболевания у детей характерны астматический синдром.

Вирусы оказывают первичное повреждающее действие на бронхиальный эпителий и альвеолярные клетки, а воспалительный процесс развивается в результате присоединения бактериальной или микоплазменной инфекции и является, по существу, вторичным.

Каждая группа вирусов избирательно поражает определенные участки дыхательного тракта, что обусловливает ту или иную выраженность клинических симптомов.

Нельзя согласится с клиницистами, которые устанавливают «синдромный» диагноз. Такой диагноз, как «ларингит», «трахеит», «бронхит» указывает лишь на поражение определенного отдела респираторного тракта и не дает представление об инфекции в целом. Устанавливая клинический диагноз «грипп», «парагрипп», «аденовирусное заболевание», мы не только раскрываем сущность патологического процесса, но и высказываем суждение об этиологии заболевания. Последнее не исключает необходимости выделения ведущих синдромов болезни – «ринит», «фарингит», «ларингит» и т.д. и осложнений – «пневмония», «бронхит», «гайморит», которые определяют степень развития патологического процесса, распространенность и локализацию поражения дыхательных путей.