Главная Случайная страница


Полезное:

Как сделать разговор полезным и приятным Как сделать объемную звезду своими руками Как сделать то, что делать не хочется? Как сделать погремушку Как сделать так чтобы женщины сами знакомились с вами Как сделать идею коммерческой Как сделать хорошую растяжку ног? Как сделать наш разум здоровым? Как сделать, чтобы люди обманывали меньше Вопрос 4. Как сделать так, чтобы вас уважали и ценили? Как сделать лучше себе и другим людям Как сделать свидание интересным?


Категории:

АрхитектураАстрономияБиологияГеографияГеологияИнформатикаИскусствоИсторияКулинарияКультураМаркетингМатематикаМедицинаМенеджментОхрана трудаПравоПроизводствоПсихологияРелигияСоциологияСпортТехникаФизикаФилософияХимияЭкологияЭкономикаЭлектроника






Гиперпластические процессы и рак эндометрия





 

Вопросы по теме занятия для контроля исходного уровня знаний:

1.Назовите уровни регуляции менструального цикла.

2.Назовите фазы маточного цикла, под влиянием чего они происходят?

3.Назовите фазы яичникового цикла. Какие колебания уровня гормонов для них характерны?

4.Какие методы диагностики позволяют оценить эстрогенную насыщенность организма?

5.Какие Вы помните типы ановуляции? Охарактеризуйте их.

6.Классификация гиперпластических процессов эндометия.

7.Что относится к фоновым процессам развития рака эндометрия?

8.Клиника и диагностика железистой гиперплазии эндометрия.

9.С какими заболеваниями и на основании чего следует проводить дифференциальный диагноз при наличии гиперплазии эндометрия?

10.Что такое эндометриальные полипы? Назовите их виды.

11.Клиника и диагностика эндометриальных полипов.

12. Что относится к предраку эндометрия?

13.Клиника, диагностика предрака эндометрия.

14.Методы лечения железистой и железисто-кистозной гиперплазии в различных возрастных группах.

15.Методы лечения эндометриальных полипов.

16.Методы лечения предрака эндометрия.

17.Назовите патогенетические варианты развития рака эндометрия. Что для них характерно?

18.Клиника, методы диагностики рака эндометрия.

19.Класификация рака эндометрия по стадиям.

20.Лечение рака эндометрия в зависимости от стадии заболевания.

Содержание занятия:

1.Определение понятия гиперпластических процессов эндометрия.

2.Классификация гиперпластических процессов эндометрия. Понятие о фоновых процессах и предраке эндометрия.

3.Этиология и патогенез гиперпластических процессов эндометрия. Ановуляция. Понятие о метаболическом синдроме.

4.Клиника гиперпластических процессов эндометрия.

5.Методы диагностики гиперпластических процессов эндометрия. Дифференциальный диагноз.

6.Лечение железистой и железисто-кистозной гиперплазии эндометрия.

7.Лечение эндометриальных полипов.

8.Лечение предрака эндометрия.

9.Понятие о патогенетических вариантах развития рака эндометрия.

10.Классификация рака эндометрия.

11.Клиника, методы диагностики рака эндометрия.

12.Методы лечения рака эндометрия.

 

 

Гиперплазия эндометрия (ГЭ) – морфологические изменения желез и стромы эндометрия, обусловленные абсолютной или относительной гиперэстрогенией.

Гистологическая классификация ВОЗ выделяет следующие основные виды гиперпластических процессов в эндометрии:

1. Эндометриальные полипы.

2. Эндометриальная гиперплазия.

3. Атипическая гиперплазия эндометрия.

В литературе обычно используется следующая классификация (Железнов Б.И., 1978; Савельева Г.М., Серов В.Н., 198... и др.):

1. Железистая гиперплазия эндометрия.

2. Железисто- кистозная гиперплазия эндометрия.

3. Атипическая гиперплазия эндометрия (аденоматоз, аденоматозная гиперплазия).

4. Полипы эндометрия.

 

Железистая и железисто-кистозная гиперплазия эндометрия – по существу качественно однозначный процесс, выраженный в неодинаковой степени. Различие между ними состоит в наличии кистозно-расширенных желез при железисто-кистозной форме патологии и отсутствии кист при простой железистой гиперплазии. Расширение просвета желез (без образования кист) наблюдается и при железистой гиперплазии эндометрия.

Редким вариантом железисто-кистозной гиперплазии является стромальная гиперплазия, для которой характерны крупные, иногда полиморфные ядра клеток стромы. При базальной гиперплазии происходит утолщение базального слоя слизистой оболочки за счет пролиферации желез, расположенных в компактном слое эндометрия.

Атипическая гиперплазия (аденоматоз) характеризуется структурной перестройкой и более интенсивной пролиферацией желез по сравнению с другими видами гиперплазии, обилием митозов. Цилиндрический эпителий желез многоядерный, нередко образует выросты в просветы желез, может наблюдаться полиморфизм ядер, в крупных ядрах эпителия нередко обнаруживаются мелкие ядрышки, уменьшается количество стромальных элементов.

Риск развития аденокарциномы эндометрия четко коррелирует с наличием и выраженностью атипии в клетках гиперплазированного эндометрия.

К фоновым процессам для развития рака эндометрия относятся железистая и железисто-кистозная гиперплазия, эндометриальные полипы (без атипии). Злокачественная трансформация возможна в 1-3 % случаев.

Понятие предрак эндометрия должно быть основано на учете не только морфологических данных, но и на результатах клинических, эндокринологических, биохимических исследований. По клинико-морфологической классификации предраком эндометрия являются:

1. Аденоматоз и аденоматозные полипы в любом возрасте.

2.Железистая гиперплазия эндометрия в сочетании с гипоталамическими и нейрообменноэндокринными нарушениями в любом возрасте.

3.Рецидивирующая железистая гиперплазия эндометрия.

4.Гиперплазия эндометрия и полипы в постменопаузальном периоде.

 

Эндометрий является самой чувствительной тканью- мишенью половых гормонов благодаря наличию в нем рецепторов к эстрогенам, прогестерону и специфическим факторам роста (ФР).

Гиперпластические процессы в эндометрии возникают вследствие функциональных расстройств и заболеваний, определяющих нарушение гормонального гомеостаза, углеводного, липидного и других видов обмена веществ. Непосредствнными причинами ГЭ являются, чаще всего, расстройства овуляции, для которых характерна абсолютная или относительная гиперэстрогения, дефицит прогестерона.

Подобные гормональные условия возникают при синдроме поликистозных яичников, нейрообменно-эндокринном синдроме, гормонально-активных опухолях яичников, гипертекозе. Причем, в данных случаях ановуляция носит хронический характер.

Гиперпластическим процессам эндометрия нередко сопутствуют ожирение, гипертоническая болезнь, гипергликемия.

При сахарном диабете определенную роль играет инсулинорезистентность.

При ожирении гиперэстрогения обусловлена внегонаднам синтезом эстрогенов в жировой ткани под действием содержещихся там ароматаз.

При гипертензии механизм развития ГЭ не ясен, однако гипертензия часто сочетается с названными выше патологическими состояниями.

В последние годы ведется интенсивное исследование факторов роста. Установлено, что ФР играют важную роль в регуляции пролиферации и дифференцировке клеток. Они передают сигналы к клеточному митозу, т.е. стимулируют процесс клеточного деления, взаимодействуя с рецепторами эстрогенов, расположенными на мембране клеток. В аденоматозной гиперплазии эндометрия содержание рецепторов эпидермального ФР в 3 раза выше, чем в нормальном эндометрии. Эстрогены являются медиаторами ФР и оказывают стимулирующее влияние на их синтез. В процессах роста эндометрия участвуют так же трансформирующие ФР, инсулиноподобный ФР.

Для клинической картины характерны маточные кровотечения, возникающие, как правило, после задержки менструации. Продолжительность кровотечения и количество теряемой крови может быть различным. Субстратом кровотечения, как правило, являются участки гиперплазированного эндометрия с выраженными дистрофическими изменениями и очагами некроза, резко расширенными кровеносными сосудами и тромбозом.

У некоторых больных гиперпластические процессы протекают с мало выраженными симптомами или бессимптомно. ГЭ обычно сопровождается бесплодием, основной причиной которого является ановуляция. Гиперластические процессы эндометрия часто сочетаются с гормонзависимыми заболеваниями: миомой матки, эндометриозом, мастопатией.

Диагностика гиперпластических процессов эндометрия базируется на данных гистологического исследования соскобов слизистой оболочки матки, полученных при выскабливании под контролем гистероскопии. При гисероскопии гиперплазия обнаруживается в виде утолщенной, неравномерно складчатой поверхности эндометрия бледно- розового или красного цвета. При очаговой гиперплазии подобные изменения наблюдаются в виде локальных очагов.

Ультразвуковую диагностику следует рассматривать как скрининг, поскольку УЗИ регистрирует только толщину эндометрия.

Таблица 1

Толщина эндометрия по данным УЗИ

Структура эндометрия Толщина эндометрия, мм
Неизмененный 9, 8 + 2, 1
Гиперплазия 15, 4 + 0, 4
Аденокарцинома 20, 12 + 2, 04

Лечение проводится с учетом многочисленных факторов: возраста больной, причин гиперплазии и характера этой патологии, клинических проявлений, противопоказаний к тому или иному методу лечения, переносимости лечебных препаратов, сопутствующих экстрагенитальных и гинекологических заболеваний. В пубертатном и репродуктивном возрасте конечной целью является восстановление овуляции, в климактерическом – подавление менструальной функции. Основой гормонотерапии является:

1.Местное действие, направленное на торможение и подавление процессов пролиферации эндометрия, приводящее к атрофическим изменениям в нем, имеющим, однако, обратимый характер.

2.Центральное действие – подавление выделения гонадотропных гормонов гипофиза, прекращение циклических их выбросов в репродуктивном возрасте и снижение уровня выделения в пре- и постменопаузе, приводящее к торможению стероидогенеза в яичниках (в пубертатном и репродуктивном возрасте - обратимо).

При железисто-кистозной гиперплазии у женщин репродуктивного возраста при отсутствии противопоказаний для гормонотерапии используют:

-Препараты однофазных оральных контрацептивов в течение не менее 6 месяцев по контрацептивной схеме.

-Чистые гестагены: дюфастон, норколут, медроксипрогестерон 10 -20 мг в день с 5 по 26 день цикла – 6 месяцев.

-Циклическая гормонотерапия (при гипоэстрогеновом типе ановуляции): с 5 по 19 день цикла – эстрогены, с 16 по 25 день цикла – гестагены в течение 6 мес.

-Неместран (гестринон) по 2, 5 мг в неделю 6 месяцев непрерывно.

-Антигонадотропины: даназол по 400 мг в день 6 месяцев непрерывно.

 

У женщин пременопаузального возраста применяются неместран, антигонадотропины по тем же схемам, чистые гестагены: 17-ОПК по 250 мг три инъекции во вторую фазу цикла (на 17, 20, 23 день цикла) – 6 месяцев у женщин в возрасте до 48 лет, после 48 лет - 17-ОПК по 250 мг 1-2 раза в неделю 3-4-6 месяцев с последующим исследованием эндометрия.

При рецидивирующей железисто-кистозной ГЭ у женщин репродуктивного и перименопаузального возраста можно использовать препараты агонистов гонадотропных рилизинг-гормонов: Золадекс 3, 6 мг 3 – 6 месяцев, Декапептил 3,75 мг подкожно 3 – 6 месяцев, Бусерелин эндоназально 3 – 6 мес.

Широкое применение находит использование внутриматочной системы Мирена, содержащей левоноргестрел.

В постменопаузе при наличии ГЭ прежде всего следует исключить гормонально-активные структуры в яичниках (текоматоз, стромальая гиперплазия).

В последние годы у женщин в перименопаузальном возрасте используют аблацию эндометрия при гистерорезектоскопии. После этой процедуры полость матки облитерируется, наступает маточная аменорея, при которой пролиферация эндометрия невозможна.

Хирургическое лечение – удаление матки с придатками или без них, в зависимости от сопутствующих заболеваний, производится при рецидивирующей железисто-кистозной гиперплазии в сочетании с миомой, аденомиозом.

Лечение атипической гиперплазии эндометрия в репродуктивном возрасте проводится в 3 этапа:

1.Чистые гестагены: 17-ОПК 500 мг 3 раза в неделю - 2месяца, затем – 500 мг 2 раза в неделю – 2 месяца, затем 250 мг 2 раза в неделю – 2 месяца.

2.Комбинированные оральные контрацептивы по контрацептивной схеме – 6 месяцев.

3.Стимуляторы овуляции: кломифен, клостилбегит по 50 мг с 5 по 9 день цикла.

В процессе лечения необходим контроль эффективности терапии. С этой целью в обязательном порядке проводятся контрольные диагностические выскабливания матки через 1, 3 и 6 месяцев от начала лечения.

В перименопаузальном периоде при атипической гиперплазии эндометрия показано оперативное лечение – экстирпация матки с придатками. Консервативное лечение проводится только при наличии противопоказаний к хирургическому.

 

Эндометриальные полипы возникают при пролиферации базального слоя эндометрия и окружающей их стромы. В образующийся полиповидный вырост проникают фиброзные и мышечные волокна. При росте полипа формируется ножка и тело полипа.

Классификация полипов по гистоструктуре:

- Железистые (железисто-кистозные)

- Железисто-фиброзные

- Фиброзные.

Фиброзные полипы – гормонально независимые образования.

Эпителий, покрывающий железисто-фиброзный полип, может иметь функциональный характер, т.е. не отличаться от такового в эндометрии и функционировать в соответствии с фазой цикла, претерпевая пролиферативные и секреторные изменения (1 тип). Эпителий может быть и нефункционирующим, состоящим из клеток базального типа (2 тип). В полипах 1 типа возможны пролиферативные процессы вплоть до аденоматозных (атипических).

Клиническая картина зависит от структуры, величины полипа и возраста женщины. Небольшие полипы (до 1 см) могут протекать бессимптомно и являться случайной находкой при выскабливании, произведенном по тем или иным показаниям. Полипы у женщин репродуктивного возраста могут являться причиной бесплодия, т.к. нарушают процесс имплантации. Фиброзные полипы возникают чаще у женщин перименопаузального возраста и характеризуются скудными кровянистыми ациклическими выделениями. У менструирующих женщин полип могут вызывать усиление менструальной кровопотери (меноррагии) и/или межменструальные кровянистые выделения. Возникая на фоне ГЭ, они характеризуются клинической картиной ДМК. Иногда полипы достигают более 5 см в длину и начинают «рождаться», вызывая схваткообразные боли при расширении цервикального канала и кровотечение.

С целью диагностики используют УЗИ, гистероскопию, обязательно гистологическое исследование.

Лечение. Единственный метод лечения - удаление полипа под контролем гистероскопии с последующим выскабливанием матки. Гистероскопический контроль необходим, что бы убедиться в полном удалении полипа. Дальнейшее ведение зависит от структуры полипа. При наличии железисто-кистозных или атипических изменений в эпителии, покрывающем поверхность полипа, проводится терапия, идентичная проводимой при ГЭ. Хорошие результаты дает сочетание гормонотерапии с криовоздействием на место роста полипа после его удаления. После удаления фиброзных полипов гормонотерапия не показана. При удалении железисто-фиброзных и железистых полипов, поверхность которых соответствует эндометрию фазы цикла, гормонотерапия также не проводится.

 

Date: 2015-07-23; view: 448; Нарушение авторских прав; Помощь в написании работы --> СЮДА...



mydocx.ru - 2015-2024 year. (0.006 sec.) Все материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления читателями и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав - Пожаловаться на публикацию