Первая ПОМОЩЬ

При освобождении конечности из-под завала

1) наложить жгут

Ввести анальгетик парэнтерально

Провести слепую коррекцию ацидоза (гидрокарбонат натрия в/в)

Продолжения инфузии кристаллоидов (безкалиевые)

После освобождения конечности из-под завала решить вопрос о целесообразности оставления жгута.

2) первая врачебной помощь

Максимальное охлаждение травмированной конечности

3)квалифицированная помощь

Ампутация омертвевшей конечности

Обезболивание (включая блокады, эпидуральную анестезию)

Ощелачивание под контролем рН-метрии крови

4) Специализированная помощь

Комплексная интенсивная терапия

По образному выражению немецкого ученого Мунна в 1942 г. «шок» -это уравнение с тремя неизвестными: 1) нервная система, 2) сосудо-двигат

ВЛИЯНИЕ ШОКА НА ФУНКЦИЮ ВНУТРЕННИХ ОРГАНОВ И СИСТЕМ

1. В печени нарушаются все виды обмена из-за потери антитоксических свойств. В печени находится фермент феритин. Он удерживает гликогенный запас. При шоке феритин распадается, унося с собой гликоген. На время в Крови увеличивается сахар, но затем безвозвратно исчезает. Это ложная гипергликемия.

2. В почках при шоке активизируются ринин и ангиотензин, которые вызывают спазм сосудов клубочков и благодаря этому нарушается функция канальцев. При шоке страдает концентрационная и фильтрационная Способность почек. Возникает потеря пуриновых оснований, необходимых для восстановления клеточной АТФ, это характеризует собой необратимую тканевую гипоксию.

При АД ниже 80 мм рт. Ст. нарушается перфузия коркового слоя почек, возникает анурия, а при АД ниже 70 продукция мочи прекращается.

3. Сердечная деятельность страдает в виде расстройств центральной гемодинамики из-за гиповолемии и уменьшения венозного притока к сердцу. Нарастающйй ацидоз и нарушение реологических (текучих) свойств крови приводят к нарушению коронарного кровотока и гипоксии миокарда.

4. Дыхательная система поражается в виде шокового легкого или респираторного дистресс-синдрома (РДС). При шоке возникает спазм сосудов малого круга, повышение проницаемости легочных капилляров и нарастание отека легких. Причиной шокового легкого является недостаток ферментов сурфоктантов в легких, которые поддерживают натяжение альвеол. При распаде сурфоктантов альвеолы спадаются и О2 не усваивается. Возникает отек интерстициальных тканей за счет переполнения сосудов легких. Кроме того, Происходит блокада микротромбами мелких сосудов альвеол, что прекращает снабжение их кровью. Страдает газообмен. Такие больные даже кислород усваивают с трудом. В последующем могут погибнуть от пневмоний.

5. Свертывающая система крови страдает тоже. При централизации кровообращения возникает синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДСВ-синдром). В его последней фазе декомпенсации происходит потеря возможности к свертыванию.

6. Страдает эндокринная система. Нарушение кровоснабжения головного мозга ведет к расстройствам координации гипофиза и коры надпочечников (Селье). Нарушается обмен веществ: гипопротеинемия, гиеркалиемия, гипонатриемия, ацидоз, нарушение свертывания крови (первые 2 суток гиперкоагуляция, затем гипо).

КЛАССИФИКАЦИЯ И КЛИНИКА ТРАВМАТИЧЕСКОГО ШОКА

Для ранней диагностики шока следует ориентироваться на обширность повреждения в сочетании с внешними признаками расстройства периферического кровообращения (бледность и холодный пот).

В начальной (эректильной) фазе шока пострадавшие проявляют признаки беспокойства, возбуждения. В последующей (торпидной) фазе больные угнетены, черты лица заострены, кожа бледная, зрачки расширены. Подкожные вены находятся в спавшемся состоянии. О нарушении периферического кровообращения свидетельствует долго неисчезающее бледное пятно при надавливании пальцем на кожу лба. Для шока характерны нарастающая тахикардия, ослабление пульса и артериальная гипотензия.

Для оценки шока при кровопотере или геморрагическом используется индекс Алговера - отношении частоты пульса к величине систолического давления: норма 0,5 (60 уд. в 1 мин./120 мм рт.ст.), при средней степени - 1, при тяжелом шоке - 2 и более. Однако практическая ценность индекса невелика.

Существуют тесты оценки кровопотери; где 1 литр кровопотери соответствует 20% крови. При этом АД снижается до 90 мм рт.ст.

25% утраты крови соответствуют 90 мм;

35% -"- 70 мм;

40% -"- 60 мм.

Далее следует необратимая кровопотеря.

Классификация травматического шока по тяжести предусматривает учет всех-основных жизненных показателей.

При артериальном давлении выше 70 сохраняется функция жизненно-важных органов. При АД ниже 70 возникает централизация кровообращения. При АД 50 и ниже страдает кровоснабжение сердца, головного мозга и начинается процессы умирания.

В терминальной фазе для предагонального состояния характерны отсутствие пульса на периферических сосудах, снижение систолического артериального давления ниже 50 мм рт.ст., нарушение сознания до сопора или комы, гипорефлексия, снижение температуры до 34°, расширение зрачков,

патологический тип дыхания.

Во время агонии АД не определяется, сознание утрачено (кома), дыхание поверхностное агониальное, определяется пульс только на крупных сосудах в виде тахиаритмии или брадикардии.

Классификация Беркутова. Поставить диагноз шок и разобраться в стадиях трудно на этапе первой врачебной помощи. Поэтому, для упрощения этой задачи, Беркутов предложил короткую классификацию. В основу Классификации положен уровень АД. Выделены критические цифры, которые свидетельствуют о потере компенсаторных резервов организма. 1. Эта стадия (III) является пороговой (переходной от компенсации к декомпенсации), 2. Надпороговый шок - это компенсированные стадии шока,

3. Подпороговый или запредельный шок соответствует терминальному состоянию.

Классификация Беркутова удобна для быстрого назначения лечения и очередности эвакуации. При надпороговом шоке проводят профилактику шока накормить, напоить, обезболить, согреть) и эвакуировать во П очередь. При пороговом шоке проводить противошоковые мероприятия с инфузионной терапией. При запредельном шоке организуют реанимационную помощь.

26. Тяжесть шока при боевых повреждениях различной локализации, (голова грудь, живот, спинной мозг, комбинированные лучевые повреждения). Обьем противошоковых мероприятий на этапах.

1.При травме груди развивается плевропульмональный шок, характеризующийся первичной острой дыхательной недостаточностью, а се рдечно-сосудистая недостаточность наступает вторично.

Кратковременный подъем АД сменяется его быстрым падением с переходом в терминальное состояние.

3. При черепно-мозговой травме отмечается тенденция к повышению АД и брадикардия. При изолированной травме гипертензия более длительная, при сочетанной - более кратковременная. Гипертензия маскирует симптомы травматического шока, при котором происходит падение давления. Врач должным образом может не распознать шок или кровопотерю, что усугубляет состояние больного. АД и пульс могут быть нормальными. Классические признаки шока проявляются на поздней стадии 3. При повреждении позвоночника и спинного мозга происходит паретическое расширение сосудов в участках тела с отсутствием иннерванации. Сосуды (вены, капиллярная сеть) теряют свой тонус. Туда скапливается и депонируется кровь, возникает гиповолемия. Быстро устранить ее в остром периоде не удается, что представляет реальную опасность для организма.

4. Шок при внутрибрюшных катастрофах протекает крайне тяжело. Это обусловлено повреждением сосудов внутренних органов и внутрибрюшным кровотечением. При повреждении полых органов кишечной трубки наслаивается раневой перитонит сразу после ранения; перитонит осложнен гиповолемией за счет транссудации жидкой части крови в брюшную полость. Превалирует кровопотеря и токсемия.

5. При травмах костей конечностей в первые часы шока превалирует нейрогенный фактор, а затем присоединяется большая кровопотеря из несподающихся костных сосудов.

6. Комбинированные лучевые поражения усугубляют состояние шока. Удлинение эректильной фазы шока всегда является неблагоприятным

прогностическим критерием. Торпидная фаза шока протекает быстрее и тяжелее. Тяжесть этих больных обусловлена тем, что шок и лучевая болезнь воздействуют на одни и те же звенья патогенеза: нервную и кроветворную системы организма. Усугубляя действие друг друга, они создают синдром взаимного отягощения.

Существует много разновидностей шока, но все они объединены одним названием, т.к. имеют одинаковый патогенез. При одних видах шока больше превалирует нейрогенный фактор, в других токсикоз, фактор кровопотери присутствует у всех.

ПРОТИВОШОКОВЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ НА ЭТАПАХ ЭВАКУАЦИИ Первая помощь на поле боя: 1) обезболивание; 2) транспортная иммобилизация; 3) временная остановка кровотечения; 4) устранение механической асфиксии; 5) бережная транспортировка.

Первая врачебная помощь: 1) временные способы остановки наружного кровотечения; 2) меры по улучшению внешнего дыхания (оклюзионная повязка, крикотомия, оксигенотерапия); 3) введение анальгетиков или новокаиновые блокады; 4) инфузия коллоидных и кристалоидных кровезаменителей, по показаниям трансфузия 500мл крови 1 группы; 5) иммобилизация переломов стандартными шинами; 6) согревание и эвакуация. В I очередь эвакуируют Ш степень шока торпидной фазы и раненых в терминальной фазе шока. Во П очередь эвакуируют легкий - надпороговый шок, то есть 1 и П степени. Им не проводят здесь инфузионную терапию, а проводят профилактику шока. Их достаточно обезболить, согреть, накормить, дать алкоголь. Эти мероприятия ликвидируют явления легкого шока у 50% раненых. Тяжелые степени шока такими методами не вылечишь.

Квалифицированная или специализированная помощь является окончательным этапом выведения из шока. Больные поступают либо в операционную (операция по жизненным показаниям). Либо в противошоковую палату. В операционной выведение из шока осуществляют параллельно с операцией. В ОмедБ реанимация развернута в двух палатках на 40 раненых с шоком.

Основой выведения из шока является инфузионная терапия. Она является обязательным компонентом лечения. Интенсивная терапия включает 4 группы мероприятий. Интенсивная терапия травматического шока должна быть ранней, комплексной и индивидуальной.

1 группа мероприятий. Обезболивание. Применяются инъекции анальгетиков, блокады, иммобилизация, анестезии и др.

П группа. Для устранения гемодинамических нарушений остановить кровотечение, восполнить кровопотерю и массу циркулирующей крови. Инфузионную терапию начинают сразу после установления диагноза или поступления больного:

1) нормализация состава крови по качеству и количеству (кровь, плазма, альбумин, коллоидные кровезаменители;

2) наводнение внесосудистых пространств жидкостью (кристаллоидные растворы);

3) устранение ацидоза (бикарбонат);

4) восполнение энергетических потребностей (глюкоза, аминокислоты, жировые эмульсии).

Ш Группа. Борьба с дыхательной недостаточностью включает ингаляции кислорода, искусственная вентиляция легких, трахеостомия, ликвидация гемо- и пневмоторокса.

1У группа. Восстановление обмена Веществ, эндокринных расстройств и функции внутренних органов. Заключается в восстановлении диуреза, заместительной гормональной терапии, ликвидации ацидоза и др.

Время выведения из шока раненых 1) с АД свыше 80 мм рт.ст. осуществляется не менее 2-х часов; 2) с АД - 70-80 мм рт.ст. производится в течении 6 часов; 3) ниже 70 мм - более бчасов до 1 суток. При клинической смерти реанимационные мероприятия проводятся не менее 10 минут В/артериальное переливание крови проводят в бедренную артерию. Показанием является состояние агонии или клиническая смерть при геморрагическом шоке для поднятия АД. Вводят 500 мл крови под давлением толчками по 20 мл. При реанимации шире использовать открытый массаж сердца, т.к. закрытый малоэффективен.

Объем переливаемой жидкости зависит от кровопотери и тяжести шока и составляет от 1,5 л при П степени до 5 литров при терминальном состоянии. При инфузионной терапии используют 3 вида препаратов: 1) кровезаменители и препараты крови; 2) р-ры кристаллоидов (физ.раствор); 3) растворы глюкозы Соотношение этих 3-х компонентов могут меняться в зависимости от вида шока, но обычно эти пропорции одинаковые. Кровь не должна превышать 30% от объема из-за опасности ДВС-синдрома. Из 3-х литров переливаемой жидкости кровь составляет не более 1 л.

При кровопотере 1 л переливают только кровозаменители. Лучше для

этого подходят высокомолекулярные декстраны (полиглюкин), рефортан-

стабизол, желатиноль). Для дезинтоксикации-низкомолекулярные декстраны

(рсополиглюкин), гемодез и др.

Критерием выхода из шока является нормализация АД и функции всех

органов, при ожоговом шоке -нормализация диуреза.