Раневая инфекция (чертков). Актуальность: раневые инфекционные осложнения неуклонно росли со втой полвины ХХ столетия и к 2010 году достигли уровня 30-40х годов

Актуальность: раневые инфекционные осложнения неуклонно росли со втой полвины ХХ столетия и к 2010 году достигли уровня 30-40х годов

Инфекционный процесс - это антагонистическое взаимодействие микро и макроорганизма, характеризующееся динамически развиваб=ющимися патологическими, защио-приспособительными и компенсаторными реакциями макроорганизма в ответ на проявление патогенных свойств микроба.

Нагноение раны

-инфекционный процесс, развивающийся в первичных и вторичных зонах некроза, обеспечивающий их удаление и подготовку раны к заживлению. При нагноении не повреждаются живые ткани, окружающие рану.

Раневая инфекция - инфекционный процесс, который развивается в живых тканях, окружающих рану, под вохдействием патогенных микробов, сформировавших микрофлору раны и осуществляющих активную инвазию в оруждающие ткани. раневая инфекция всегда сопровождается повреждением и гибелью клеточных структур и клинически выраженной общей реакцией организма.

Классификация

1)местные формы

- аэробная (гнойная)

- анаэробная - острые и хронические формы

2) висцеральные формы (инфекционно-воспалитльные осложнения)

- воспалительно-инфекционыне осложнения

- инфекционно-аллергические поражения органов и систем организма

3) генерализованные формы инфекционных осложнений

- СИРС

- сепсис

- тяжелый сепсис

- септический шок

- молниеносный сепсис

Алгоритм диагностики местных форм раневой инфекции

нагноение раны - преобладание местных симптомов в виде расплаления очагов первичного некроза с образованием гноя. нет красноты и отека за пределами стенок раны; Общие признаки выражены слабо.

раневая инфекция - преобладание общих симптомов - фибрилитет 38 и выше, лейкоцитоз, лимфопения, отек, краснота, болезненность

раневая болезнь принадлежит к 3 периоду травматической болезни

Периоды травматической болезни

1) острый период (6-12 часов после травмы)

2) период относительной стабилизации жизненноважных функций (12 часов - 2суток после травмы)

3)период максим альной вероятности развития осложненйи

-висцеральные осложнения (3-7 сутки после травмы)

-инфекционные осложнения (8-14 суток после травмы)

4)период полной стабилизации жизненноважных функций (с 7 суток)

преморбидное состояние + травма => раневой процесс (первичные патогенные факторы) -> этиологический (микробный фактор) -> инфекционный ранеой процесс (вторичные патогенетические факторы) ->..

Сущность патогенеза раневой инфекции

-принципиальным отличием раневой инфекции от инфекционно-воспалительных хирургических заболеваний является то. что первая развивается на фоне раневого процесса и зависит от характера его течения (даже при благоприятном преморбидном состоянии)

-то есть. раневая инфекция всегда является осложнением, а не самостоятельным заболеванием

(слайд с треугольником)

СИРС - синдром истемного воспалительного ответа на повреждение и контаминацию

активация цитокиновой сети - комплекса функционально связанных клеток (системы фагоцитов, ПЯЛ. лимфоциов) и выделяемых ими цитокинов - медиаторов воспаления, иммунной системы и биологически активных веществ, вовлекающих в процесс другие цитокины или клетки.

Фазы раневого процесса

1 фаза - воспаление

травматический отек, активация протеолиза, гиперкоагуляция

2 фаза - пролиферации и регенеации

уменьшается аутоантигенная нагрузка в результате очищения раны и восстановление равновесия в цитокиновой сети; активация платических процессов и смена пула иммунокомпетентных клеток.

3 фаза - эпителизации и рубцевания

умеренное преобладание антивоспалительных цитокинов; активированы анаболические процессы

стадии развития возбудителей в ране

1) контаминации

2)колонизации

3)стадия раневой инфекции - выход микробов за пределы раны. размножение в живы тканях. сопровождающееся их повреждением и общими проявлениями

Взаимодействие возбудителей между собой

-синергизм

-антагонизм

Местные формы раневой инфекции

инфекционно-воспалительные процессы в первичных и вторичных зонах некроза и окружающих тканях, которые развиваются в следствие повреждения или неадекватно проведённого хирургического вмешательства.

Патогномониченые признаки анаэробной инфекции

-боль в ране

-гнилостный запах экссудата

-гнилостный характер некроза - бесструктурный детрит серого, серо-зеленого либо коричневого цвета

-отделяемое раны в виде жидкого экссудата серо-зеленого цвета с капельками жира (гноя нет!)

-газообразование (подкожная эмфизема) (анаэробный газовый абсцесс)

Микроскопия мазков экссудатов, окрашенных по граму

1) клостридии - крупные грам положительные палочки с четко выраженной капсулой

2)анаэробная кокковая моноинфекция - грамположительные кокки в виде цепочек или гроздей

3) бактероиды и фузобактерии - мелкие грамотрицательные палочки. в том числе веретенообразной формы

Алгоритм определения возбудителей раневой инфекции:

клинические ориентиры, указывающие на вероятный вид возбудителей и лабораторные показатели

Определение нозологической формы, формулировка диагноза

- характер - острый, хронический

- топография - эпифасцикулярный, субфасциальный, межмышечный и др

-этиология а) полмикробная инфекция. смешанная инф

Основные направления профилактики и лечени местных инфекционных осложнений

1)очищение раны от некротических тканей

2)обеспечение оттока раневого отделяемого

3) восстановление жизнеспособности тканей, окружающих зоны некроза путём устранения отека, восстановления микроциркуляции нормализации биохимических процессов

4) подавление возбудителей раневой инфекции антимикробная профилактика и терапия

Хирургические методы профилактики и лечения

-хирургическая обработка

-раннее закрытие раны (раневой поверхности)

-активное дренирование

Дренирование ран

-лечение свежих ран, подвергшихся первичной хирургической обработке

-пассивное дренирование раны с инфекционными осложнениями - только активное дренирование

Закрытие ран

условие прекращение инфекционного процесса - восстановление покровных тканей, как барьера между внешней и внутренней средой

Показание к наложению швов

1) полное очищение раны от мёртвых и не жизнеспособных тканей, достигаемое хирургической обработкой инфекционного очага и консервативным лечением

2) отсутствие выраженных воспалительных изменений кожи окружности раны

3) возможность адекватного сопоставления краев раны без чрезмерного их натяжения

Реализация программы антимикробной профилактики раневой инфеекци

1) раннее (в первые 3-6 часов после ранения, до формировния раневой микрофлоры) паравульнарное введение антибиотиков в окружность раны

2) повторное паравульнарное введение антибиотиков широкого спектра действия в условиях развитияикрофлоры раны - 1-2 сутки после ранения

3) внутривенное введение антибиотиков широкого спектра действия - за 30-60 минут до начала операции или при ПХО

Профилактика РИ на этапах эвакуации ранных

1) асептические пвязки

2) адекватная анальгезия (АА)

3) ранние противошоковые мероприятия (АА, иммобилизация, ИТТ)

4) антибиотикопрофилактика с поля боя

5) ранняя диагностика и начало терапии местных, висцеральных и генерализованных форм РИ

ВИСЦЕРАЛЬНЫЕ осложнения раневой инфекции

- развитие бактериальной фазы воспалительного процесса в органах и системах организма на дистанции от первичного очага, сеомпроментированных шокогенными факторами травмы или операции, либо вынужденными ятрогенными воздействиями (длительная катетеризация центральных вен, уретральная катетеризация, ИВЛ, АБ терапия и тд) проявляющейся их дисфункцией и как правило не зависящей от локализации ранения или повреждения

Раневой сепсис

-раневая инфекция -> стадия генерализации системного воспалительного ответа -> висцеральные инфекционные осложнения

сепсис, ПОН, тяжелый сепсис

Постшоковыый сепсис

травма -> транслокация микробов и токсинов _> ССВО -> сепси, ПОН, тяжелый сепсис

+ висцеральные инфекционные осложнения

Тяжелый сепсис

1)септиеский очаг

2) ССВО

3)ПОН - критерий воспаления на дистанции от первичного очага, синдром токсикоза

Соотношение понятий сепсиса и тяжелого сепсиса

Сепсис - прогноз угрозы полиорганной дисфункции/недостаточности инфекционной природы

Тяжелый сепсис

-реализация патогенеза сепсиса с развитием ПОН

Молниеносный сепсис

поражение сердца альфа токсином и падение его сократительной способности - первичное нарушение центральной гемодинамики

диагностика молниеносного сепсиса

1)резкий подъем температуры тела до 39-41

2) раннее развитие острой левожелудочковой недостаточности сердечная астма, отек легких;

3) страх смерти

Лечение простого сепсиса

1) интенсивная терапия

2) хирургическая санация

3) адекватная АБ терапия

4) коррекция системного воспалительного очага

Приоритетные методы тлечения тяжелого сепсисма в военных условиях

-хирургическая санация инфекционного очага

-ранняя адекватная антибиотикотерапия

-адекватная респираторная поддержка

-фармакологическая сосудистая и инотропная поддержка

-управляемая гипокоагуляция

-коррекция гиповолемии

-нутритивная поддержка

-муноориентированная терапия

Б) методы целесообразные с позиций патогенеза но только при определенной патологии или доказанные лишь эксппериментально

-гемодиализ или гемофильтрация при развитии острой почечной недостаточности (ОПН)

- эфферентная терапия (в том числе с микрофазоплегией)

-селективная деконтаминация кишечника при развитии энетрельной недостаточности

-применение массивных доз ГКС

Особенности этиотропной терапии сепсиса

-основной путь введения - внутривеный

-только бактерицидные антибиотики и их комбинации

-принцип деэскалационной терапии при сочетании эмпирической и направленной терапии

Рациональная АБ терапия

-эмпирическая (стартовая) до получения результатов

-аргументированная - с учётом чувствительности

Принципы антибактериальной профилактики и терапии анаэробной инфекции

карбапенемы+метронидазол!!!!

Нагноение «чистых» операционных ран происходит в 5%, загрязненных -20-30%; в качестве причины смерти в п/о периоде нагноение встречается у 25% больных. Микрофлора меняется, приспосабливается к антибиотикам. Проблема госпитальной инфекции.

Факторы инфекции. Местные - локализация раны, характер раны, тяжесть повреждения тканей, сроки ПХО. Общие - обескровливание, шок, плохое питание, охлаждение, лучевая болезнь и др.

Местные проявления гнойных осложнений: абсцесс, флегмона, гнойный затек, рожа, тромбофлебит, лимфангоит, остеомиелит, артрит. Охарактеризовать каждый.

Общие проявления: гнойно-резорбтивная лихорадка, сепсис, раневое истощение. Местные и общие симптомы гнойных осложнений. Отличия флегмоны от гнойного затека, сепсиса от токсико-резорбтивной лихорадки.

Способствуют развитию анаэробной инфекции:

•Огнестрельные раны ягодичной области, бедра, верхней трети голени;

*раны, загрязненные землей;

• Нарушение артериального кровоснабжения;

-раны, имеющие слепые карманы;

-наложение глухих швов или тампонада раны;

-сырая и холодная погода.