Главная Случайная страница


Полезное:

Как сделать разговор полезным и приятным Как сделать объемную звезду своими руками Как сделать то, что делать не хочется? Как сделать погремушку Как сделать так чтобы женщины сами знакомились с вами Как сделать идею коммерческой Как сделать хорошую растяжку ног? Как сделать наш разум здоровым? Как сделать, чтобы люди обманывали меньше Вопрос 4. Как сделать так, чтобы вас уважали и ценили? Как сделать лучше себе и другим людям Как сделать свидание интересным?


Категории:

АрхитектураАстрономияБиологияГеографияГеологияИнформатикаИскусствоИсторияКулинарияКультураМаркетингМатематикаМедицинаМенеджментОхрана трудаПравоПроизводствоПсихологияРелигияСоциологияСпортТехникаФизикаФилософияХимияЭкологияЭкономикаЭлектроника






VII. Клинический диагноз и его обоснование





Основной диагноз: Гипертоническая болезнь 2 ст., ст. 3, риск 4.

Осложнение: Гипертонический криз (03.03.15.), неосложненный.

 

Диагноз выставлен на основании жалоб пациентки на головокружение, шум в ушах, боли в затылочной области, слабость, повышение АД до 250/130 мм.рт.ст.

Так же беспокоят боли в левой руке и ноге, поясничном отделе позвоночника, в области крестца.

 

Анамнеза заболевания: Болеет гипертонической болезнью несколько лет. Амбулаторно принимает экватор 5/10 мг утром, эгилок 25 мг х кг/сут, фуросемид.

В течении 2 недель отмечает ухудшение самочувствия, головные боли, головокружение, шум в ушах, повышение АД до 250/130 мм.рт.ст. Самостоятельно обратилась к врачу в поликлинику № 44, откуда была направлена на госпитализацию в ГКБ № 5.

 

Анамнеза жизни: Родилась в 1954 году в городе Уфе, в полной семье, была единственным ребенком. С раннего детства росла и развивался нормально. По умственному и физическому развитию от своих сверстников не отставала. С 7 лет пошла в школу. После окончания поступила в Уфимский Лесотехникум.
Профессиональный анамнез: трудовую деятельность начала в 18 лет. Работала на Фанерном комбинате 38 лет.

Бытовой анамнез: проживает в отдельной квартире со всеми удобствами, материально обеспечена удовлетворительно. Питается 3 раза в день разнообразной горячей пищей в достаточном количестве.
Перенесенные заболевания: детские инфекции отрицает, кишечные инфекции отрицает. Гемотрансфузий не проводилось. Туберкулез, сифилис, и венерические заболевания отрицает. В 1997 перенесла пневмонию.
Аллергологический анамнез: аллергия на антибиотики пенициллинового ряда, землянику.

Семейно – половой анамнез: менопауза с 50 лет, Б – 0, А – 0, Р – 0.
Наследственность: Мать умерла от инсульта (страдала гипертонической болезнью). Отец так же страдал гипертонической болезнью.

Парентерального введения лекарств, крови, кровезаменителей в течении последних 6 месяцев не проводилось.

 

 

Данных объективного исследования:

Подкожная клетчатка:

Подкожно – жировой слой выражена чрезмерно. Места наибольшего отложения жира на животе, бедрах. Отеков нет. Наблюдается варикозное расширение вен нижних конечностей.

Простейшие измерения тела:

Рост 158 см, вес 113 кг

Росто – весовой показатель – 71 (нома 37 - 40).

Температура тела 36 0С.

Сердечно – сосудистая система

Деформаций в области сердца нет. Пульсация в области сердца: верхушечный толчок визуально не определяется, систолического втяжения в области верхушечного толчка нет, пульсации во 2 и 4 межреберьях слева нет. Верхушечный толчок пальпируется в 5 межреберье, на 1 см кнаружи от левой среднеключичной линии усиленный, высокий, шириной 2 см. Симптом «кошачьего мурлыкания» отрицательный.

Пульс на лучевых артериях симметричный, ритмичный, правильный, частота 61 удар в минуту, умеренного наполнения и напряжения.

Границы относительной сердечной тупости

Правая - на 1.5 см кнаружи от правого края грудины на уровне 4 межреберья;

Левая - на 1,5 см кнаружи от левой среднеключичной линии в 5 межреберье;

Верхняя - 3 межреберье по левой парастернальной линии.

Границы абсолютной сердечной тупости

Правая - по левому краю грудины в 4 межреберье;

Левая - на уровне средне - ключичной линии в 5 межреберье;

Верхняя - по левой парастернальной линии в 4 межреберье.

Длинник сердца по Курлову - 15 см;

Поперечник сердца по Курлову - 13 см.

Ширина сосудистого пучка 5 см.

Аускультация сердца и крупных сосудов:

Ритм неправильный, двучленный, тоны сердца ритмичные, приглушены. акцент 2 тона над аортой. Тембр не изменен. ЧСС 61 в минуту. Раздвоения и расщепления, дополнительные тоны не определяются. Внутрисердечные шумы не определяются. Внесердечные шумы: шум трения перикарда, плевроперикардиальный шум трения не выслушиваются. Сосудистые шумы: шум волчка, двойной шум Виноградова-Дюразье, шумы над брюшной аортой и почечными сосудами не определяются.

Артериальное давление

Правая рука 180/100 мм.рт.ст.

Левая рука 180/100 мм.рт.ст.

 

Данные дополнительных методов исследования:

Общий анализ крови от 03.03.15

 
  норма показатель  
эритроциты 3,9 - 5,0 * 10 12г/л 4,75 * 1012  
Hb 125 - 140 144 г/л  
ЦП 28 - 33 пг 29 пг  
лейкоциты 3,0 - 9,0 * 109 г/л 7,2 * 109  
п/я 1 - 3    
с/я      
лимфоциты      
моноциты      
СОЭ 2 - 10 мм/ч    
       

Биохимический анализ крови от 03.03.15

Показатель Норма

Общий белок 76 г/л 62 – 82 г/л

Альбумин 45,3% 56,6 – 66,8%

Мочевина 6,3 ммоль/л 2,5 – 8,32 ммоль/л

Креатинин 91 ммоль/л 0,08 – 0,17 ммоль/л

Билирубин общий 11,7 мкмоль/л 8,55 – 20,5 мкмоль/л

Холестерин 6,0 ммоль/л 3,64 – 6,76 ммоль/л

В – липопротеиды 57 ед. 35 – 55 ед.

Сахар 5,3 г/л 0,8 – 1,2 г/л

Амилаза 102 ед. 32 – 64 ед.

АСТ 18,0 ед/л до 40 ед/л

АЛТ 15,4 ед/л до 40 ед/л

ЛДГ 445 ед/л до 450 ед/л

Общий анализ мочи от 03.03.15

Цвет – светло – желтый

Реакция – кислая

Удельный вес – 1014

Прозрачность – прозр.

Белок – 0,066

Эпителиальные клетки: плоские – 4 – 5 в п.з.

Лейкоциты – 10 – 6 – 8 – в п.з

Эритроциты – 1 – 2 в п.з

Слизь - +++

 

Коагулограмма от 03.03.15

ПТИ – 100 % (85 – 100 %)

Фиб. А – 2,3 г/л (2 – 4 г/л)

АПТВ – 33 с (30 – 40 с)

Тромб. Время 15с (10 – 14 с)

РФМК – 3 г/л х 102 (4 г/л х 102)

Анализ мочи по Нечипоренко от 04.03.15

Лейкоциты – 5000 в мл.

Эритроциты – 250 в мл.

Цилиндры – нет.

 

ЭКГ от 03.03.15

Заключение: Синусовый ритм, ЧСС 72 уд/мин. Преобладание потенциалов левого желудочка.

УЗИ почек от 03.03.15

Правая 118х58 мм, левая 118х57 мм

Контур ровный

Паренхима нормальной толщины

Истончение 17 мм правая, 18 мм левая

Синусы не расширены, уплотнены

Чашечно-лоханочная система не расширена

Конкременты – нет

Очаговые образования в левой почке – в нижней части анэхогенное образование 5,8х6,5 см. В синусе анэхогенное образование 2,1 см (кисты).

 

Date: 2015-07-23; view: 330; Нарушение авторских прав; Помощь в написании работы --> СЮДА...



mydocx.ru - 2015-2024 year. (0.006 sec.) Все материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления читателями и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав - Пожаловаться на публикацию