Торакоабдоминальные ранения с повреждением органов брюшной полости. Патофизиологические расстройства. Клиника, диагностика, лечение на этапах медэвакуации

Торакоабдоминальные ранения - повреждения, сопровождающиеся одновременным нарушением целостности грудной и брюшной полостей и диафрагмы.

Раневые отверстия на груди локализуются чаще всего в области между VI и X ребрами. Смещение в плевральную полость органов живота (сальник, ободочная кишка, желудок) при повреждении диафрагмы имеет место исключительно при левосторонних ранениях. Из органов грудной полости чаще всего повреждается легкое. Ранения груди сопровождаются нарушением функций дыхания и кровообращения вследствие сдавления легкого, сердца, полых и легочных вен кровью и воздухом. Одновременное повреждение полых и паренхиматозных органов живота с массивной кровопотерей и развитием перитонита значительно усугубляет состояние раненого. В зависимости от характера и размеров повреждения внутренних органов на первый план выступают нарушения органов груди или живота.

Классификация:

• по характеру ранения - слепые, сквозные, касательные;

• по стороне повреждения - правосторонние, левосторонние, двусторонние;

• по расположению раневого канала - фронтальные, парасагиттальные, косые, продольные;

• по числу вскрытых полостей - торакоабдоминальные, абдоминоторакальные, торакоабдоминоспинальные;

• по характеру повреждения органов каждой полости:

1) грудная полость:

♦ без повреждения грудной стенки;

♦ с повреждением скелета грудной стенки;

^♦ без повреждения легкого и сердца;

^♦ с повреждением легкого;

^♦ с повреждением перикарда и сердечной мышцы;

2) брюшная полость:

^♦ без повреждения органов;

^♦ с повреждением только паренхиматозных органов;

^♦ с повреждением только полых органов;

^♦ с повреждением полых и паренхиматозных органов;

3) ретроперитонеальное пространство:

^♦ с повреждением почки;

^♦ с повреждением надпочечника;

4) позвоночник:

^♦ с повреждением позвонков;

^♦ с повреждением спинного мозга.

По характеру ранения и патологическим симптомам выделяют группы:

1) с преобладанием симптомов повреждений органов брюшной полости;

2) с преобладанием симптомов повреждений органов грудной полости;

3) с выраженными симптомами повреждений органов обеих полостей.

Раненые 1-й группы имеют выраженные симптомы ранений паренхиматозных и полых органов: внутреннее кровотечение, перитонит и шок. Физикальное исследование груди обычно не обнаруживает значительных патологических изменений. Локализация входного отверстия между VI и X ребрами позволяет заподозрить ранение плевры. Дефект диафрагмы обычно небольшой и перемещения внутренних органов живота в плевральную полость, как правило, не происходит.

Для раненых 2-й группы характерно превалирование симптомов дыхательных и сердечно-сосудистых расстройств, обусловленных повреждением ткани легкого и внутриплевральным кровотечением. Симптомы повреждения живота у этих раненых стерты и могут не проявляться.

Раненые 3-й группы составляют наиболее тяжелую и неблагоприятную для прогноза категорию. Отчетливо выражены расстройства дыхания, сердечно-сосудистой деятельности, признаки перитонита, кровопотери и шока. Особо тяжелое состояние у раненых с левосторонней локализацией повреждений.

Объем помощи на этапах медицинской эвакуации. Главной задачей догоспитального этапа является эвакуация раненого в ОМедБ или госпиталь для оказания квалифицированной медицинской помощи. Пособие на этом этапе сводится к лечебным мерам высшей срочности и введению соответствующих медикаментозных средств.

Первая врачебная помощь. На медицинском пункте исправляют или накладывают окклюзионные повязки, добиваясь полной герметизации зияющих ран груди, вводят антибиотики, столбнячный анатоксин, анальгетики, по показаниям сердечные средства. При напряженном пневмотораксе выполняется пункция плевральной полости иглой типа Дюфо с фиксацией ее к коже пластырем и прикреплением к павильону иглы резинового клапана из пальца хирургической перчатки. Раненые с подозрением на торакоабдоминальное ранение подлежат эвакуации в первую очередь, оставляют на этапе только агонирующих.

Квалифицированная медицинская помощь включает хирургические меры, направленные на восстановление функции дыхания и кровообращения, устранение эндогенной интоксикации и профилактику инфекционных осложнений. Это достигается выполнением неотложных и срочных операций на органах груди и живота. Торакоабдоминальное ранение является показанием к срочному оперативному вмешательству. Вследствие тяжести общего состояния раненых при отсутствии продолжающегося кровотечения необходима кратковременная (1-1,5 ч) инфузионно-трансфузионная терапия, направленная на нормализацию жизненно важных функций.

Основные компоненты интенсивной терапии при торакоабдоминальных ранениях:

• адекватное обезболивание и герметизация раны груди;

• обязательное предварительное дренирование полости плевры даже при небольшом гемо- и пневмотораксе;

• устранение или уменьшение дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности;

• восполнение кровопотери;

• устранение нарушений водно-электролитного баланса.

Определяющие симптомы у раненых с преобладанием повреждений органов брюшной полости связаны с кровотечением и перитонитом. Одним из важных моментов интенсивной терапии в этой группе являются переливание кровезамещающих жидкостей (растворов глюкозы, полиглюкина, гемодеза), плазмы, введение сердечных средств. Эвакуированную из плевральной полости кровь целесообразно реинфузировать.

Главная задача проведения интенсивного лечения в группе раненых с преобладанием повреждений груди - восстановление и поддержание проходимости дыхательных путей, полноценное дренирование плевральной полости.

Хирургическая тактика: При преобладании симптомов внутриплеврального кровотечения (отсутствие снижения интенсивности кровотечения в 15-минутные интервалы в течение 1 ч, равно как и выделение за 1 ч более 300 мл крови) - торакотомия. Во всех других случаях первично выполняется лапаротомия. Показаниями к торакотомии являются кровотечения вследствие ранения сердца и крупных сосудов, неустраненный клапанный пневмоторакс с массивным повреждением легкого, ранение пищевода. Иногда пострадавшие нуждаются в торакотомии через несколько суток и в более поздние сроки после лапаротомии. Показания - свернувшийся гемоторакс, рецидивирующий пневмоторакс с коллапсом легкого, крупные инородные тела в легких и плевре, угроза профузного легочного кровотечения, эмпиема плевры.

Послеоперационное лечение с торакоабдоминальными повреждениями направлено на поддержание адекватной вентиляции легких, устранение боли, расправление легкого, восполнение ОЦК, нормализацию водно-электролитных нарушений. Терапия включает антибиотики в максимальных дозах, восстановление кишечной перистальтики, декомпрессию желудка и кишечника зондом, введение сердечных средств.