Ситуационная задача № III – 51

Больная С., 38 лет, доставлена бригадой скорой помощи в гинекологическое отделение с жалобами на интенсивные боли внизу живота, тошноту, дизурические расстройства.
Анамнез: наследственность не отягощена. Менструации с12 лет, без особенностей. В течение последних двух лет они стали обильными и продолжаются до 7-8 дней. Половая жизнь с 22 лет. Было 4 беременности: двое родов и два медицинских аборта. В настоящее время использует барьерную контрацепцию. Считает себя больной в течение последних двух лет, когда изменился характер менструального цикла, и была обнаружена миома матки, соответствующая 7- недельному сроку беременности. Полгода назад во время гинекологического осмотра отмечалось увеличение матки до 10 недель беременности, определялись множественные миоматозные узлы, один из них располагался на передней стенке матки справа размером 4x3 см, был подвижен, безболезненный. Больной было предложено оперативное лечение в плановом порядке, от которого она отказалась. Утром в день поступления больной в стационар после резкого поворота возникли сильные боли внизу живота и в поясничной области, появилась тошнота, была однократная рвота. Объективно: состояние средней тяжести. Температура 37,2°. Пульс 100 уд/мин., ритмичный. АД 120/80 мм рт. ст. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски. Язык слегка обложен. Со стороны органов грудной клетки патологии не обнаружено. Живот обычной формы, принимает участие в акте дыхания. При пальпации отмечается резкая болезненность внизу живота, больше справа. Здесь же отмечается не резко выраженный симптом мышечной защиты, симптом Щеткина отрицательный.

Гинекологическое исследование: наружные половые органы без особенностей. В зеркалах: слизистая влагалища без воспалительных явлений. Шейка матки смещена вверх, зев щелевидный, выделения слизистые. При влагалищном исследовании: матка увеличена до 10-11-недельной беременности, с неровной бугристой поверхностью. Справа и кпереди от матки определяется опухолевидное образование размерами 4x3 см, с гладкой поверхностью, напряженное, резко болезненное, ограничено подвижно, связанное с маткой тонкой «ножкой». Придатки отдельно не пальпируются, область их безболезненная. Влагалищное исследование затрудненно из-за выраженного болевого синдрома и напряжения передней брюшной стенки.

Задание:

1. Предполагаемый диагноз?

2. С какими заболеваниями следует провести дифференциальную диагностику?

3. Какие диагностические мероприятия помогут провести дифференциальную диагности ку?

4. Врачебная тактика?

5. Предполагаемый объем операции в случае оперативного лечения?

Председатель НМС по специальности «Лечебное дело»

д.м.н., профессор И.Р. Рахматуллина