Рекомендации к разделу 2. Жалобы больного на момент осмотра и при поступлении в клинику

1. Во время расспроса нужно выяснить основные, ведущие жалобы, а также дополнительные жалобы по органам и системам.

Обязательно следует оценить степень «опасности» конкретных жалоб как признаков тяжелого или осложненного течения заболевания. К «опасным» жалобам относятся интенсивные нарастающие боли в грудной клетке, животе, острое появление одышки, сильной слабости с невозможностью ходить или сидеть, острое и резкое снижение диуреза, обильную повторную рвоту и / или диарею, признаки активного кровотечения – рвоту кровью или «кофейной гущей», кровянистый или дегтеобразный стул, кровохарканье. Наличие у больного «опасных» жалоб требует экстренного оказания медицинской помощи – вызова бригады «скорой помощи» «на себя», срочной госпитализации в отделение интенсивной терапии, проведения неотложных диагностических и лечебных мероприятий.

2. Все жалобы должны быть детализированы. Например, при наличии боли необходимо выяснить: локализацию, иррадиацию, длительность (приступообразные или постоянные), время появления болей, их интенсивность, связь с физической нагрузкой или приемом пищи, характер.

3. Существуют несколько методов проведения опроса. Каждый из них следует применять с учетом клинической ситуации и психологических особенностей пациента:

1) Больному задаются только краткие, максимально доступные для понимания вопросы, которые требуют краткого однозначного ответа «да» или «нет». Объем получаемой информации ограничен только самыми необходимыми сведениями. Применяется в условиях дефицита времени при критическом состоянии больного, при массовом поступлении пострадавших.

2) Больному предоставляется полная свобода описания своих жалоб. Опрос больше напоминает свободную беседу. Занимает много времени. Дает важную информацию не только о жалобах, но и о психическом состоянии пациента, его мышлении, внимании, памяти и т.д. Используется, в основном, в неврологии и психиатрии.

3) Наиболее часто в клинике внутренних болезней применяется промежуточные варианты проведения опроса. Больному задается наводящий вопрос, затем воспринимается его ответ. Как только ответ исчерпан или пациент отклоняется от линии опроса, ему задается следующий наводящий вопрос и т.д.

4. При проведении опроса следует учитывать культурный и интеллектуальный уровень пациента. Трудности возникают при невозможности установить речевой контакт с больным вследствие угнетения сознания, психомоторном возбуждении, бреде, делирии, а также при различных неврологических и психических заболеваниях. Проведение опроса может затруднить языковой барьер. При невозможности проведения опроса пациента проводится опрос его сопровождающих, а также персонала бригады скорой помощи.

5. При оценке данных опроса следует учитывать их субъективный характер. Полученные данные могут быть неполными, искаженными, ошибочными, или даже вводящими в заблуждение. Для повышения достоверности полученной информации возможно проведение повторных опросов, в том числе с участием других врачей.

6. Отдельные жалобы следует оценивать в комплексе с другими жалобами и данными объективного исследования.

7. Следует обращать внимание на порядок описания больным своих жалоб. В начале опроса больной, как правило, высказывает свои основные (главные, ведущие) жалобы, а затем переходит к описанию второстепенных жалоб.

8. Нередко пациент вместо жалоб перечисляет диагнозы своих заболеваний. Следует подчеркнуть, что врача в первую очередь интересуют не диагнозы, а субъективные ощущения больного, о чем следует спросить больного более конкретно.

9. При описании основных жалоб больной часто не упоминает о менее значимых, с его точки зрения, жалобах. Вместе с тем, именно эти жалобы могут существенно дополнить или даже изменить клиническую картину заболевания. Поэтому после описания больным своих жалоб следует активно продолжить выяснение жалоб по всем органам и системам.

10. Каждую жалобу следует описывать полно, но компактно, в пределах одного предложения.

11. Основные недостатки описания жалоб в студенческой истории болезни – поспешность, несистемность, отсутствие их детализации.

12. Наиболее частая ошибка при сборе анамнеза заболевания - чрезмерная фиксация на обращениях больного к различным врачам и их заключениях, детальное перечисление тех поликлиник и стационаров, куда больной обращался и где он находился на стационарном лечении. Анамнез болезни не должен превращаться в перечень тех поликлиник и стационаров, в которые обращался больной. Основное требование к анамнезу заболевания - раскрыть динамику патологического процесса от начала заболевания до поступления больного в клинику, т.е. динамику субъективных и объективных (видимых для больного и установленных врачами на предшествующих этапах наблюдения за больным и подтвержденных имеющимися в распоряжении врача медицинскими документами) симптомов заболевания. В анамнезе болезни должно быть отражено в хронологической последовательности появление всех субъективных расстройств, отмеченных в разделе «Жалобы больного при поступлении в клинику».

Date: 2015-06-11; view: 467; Нарушение авторских прав