Клинические особенности. Появление неврогенной анорексии наблюдается в возрасте ме­жду 10 и 30 годами

Появление неврогенной анорексии наблюдается в возрасте ме­жду 10 и 30 годами. Ранее 10 лет и позже 30 лет оно появляется редко и бывает нетипичным, поэтому диагноз нуждается в пере­смотре. После 13 лет частота появления нарастает быстро, причем максимум частоты приходится на возраст 17—18 лет. Око­ло 85% всех больных анорексией заболевает в возрасте между 13 и 20 годами.

Большинство скрывают основное нарушение поведения, на­правленного на потерю массы тела. Больные с анорексией обычно отказываются есть со своей семьей или в общественном месте. Они теряют вес из-за катастрофического отказа от пищи в целом, причем возникает диспропорция, так как прежде всего исключа­ется содержащая углеводы и жирная пища.

К сожалению, термин анорексия неправильный, так как потеря аппетита бывает редко, только в далеко зашедших случаях. Фак­тами, свидетельствующими о том, что пища является их стра­стью, служат их постоянные мысли о пище: они собирают рецеп­ты и готовят вкусные блюда для других. Некоторые больные не могут сами отказаться от употребления пищи, так что они пое­дают очень много. Эти груды пищи обычно поедаются ночью. Вслед за этим часто вызывается рвота. Больные принимают сла­бительные и даже диуретики, чтобы потерять массу тела. Эти больные часто используют ритуальные упражнения, езду на вело­сипеде, ходьбу и бег.

Больные с этим расстройством обнаруживают странное отно­шение к пище. Они прячут пищу по всему дому и часто носят в карманах большое количество леденцов. Во время трапезы они пытаются упрятать свои порции в салфетки или засунуть в карма­ны. Они режут мясо на мелкие кусочки и проводят много времени, вновь располагая мясо на своей тарелке. Когда им указывают на

их странное поведение, они часто отрицают, что это странно, или просто не хотят обсуждать это.

Сильный страх перед приобретением избыточной массы тела и полноты характерен для всех больных этим заболеванием и не­сомненно вносит вклад в отсутствие интереса или даже в отказ от терапии.

Обсессивно-компульсивные расстройства, депрессия, тревога и другие психиатрические проявления также отмечаются в литера­туре. Типичными являются соматические жалобы, особенно на дискомфорт в эпигастральной области. Компульсивное воров­ство, обычно леденцов или слабительного, но иногда одежды и других предметов тоже часто встречается.

У больных с этим расстройством описаны также сексуальные затруднения. У многих подростков с анорексией отмечается за­держка психосоциального сексуального развития, а взрослые имеют сниженный интерес к сексу, когда начинается заболевание. У немногочисленной группы анорексиков перед заболеванием имеет место неразборчивость в связах или злоупотребление нар­котиками и они не выявляют в ходе болезни снижения к сексу. Бо­льные обычно попадают к врачу, когда потеря массы тела у них становится заметной. Когда потеря в массе тела становится очень значительной, появляются такие признаки, как гипотермия (вплоть до 35° С), отек, брадикардия, гипотензия и пушковые во­лосы (как у младенцев); наблюдается также целый ряд изменений метаболизма (рис. 10). Многие женщины, страдающие анорек­сией, попадают к врачу из-за аменореи, которая возникает рань­ше, чем становится заметной потеря массы тела. Большинство ис­следований показывают, что имеются нарушения реакции лютеи-низирующего гормона (ЛГ) на гонадотропин — рилизинг гормон во время острой стадии истощения. Уровень ЛГ возвращается к норме, когда большинство больных анорексией набирают массу тела. При сохранении патологической секреции ЛГ у больных ча­сто продолжаются нарушения в сфере приема пищи. При других состояниях с нарушением питания наблюдается патология со сто­роны функции щитовидной железы; таким образом, нельзя ска­зать, что поражение какой-то одной функции щитовидной железы является специфической для неврогенной анорексии. Редуциро­ванный клиренс метаболизма кортизона и полное подавление ад-ренокортикотропного гормона (АКТГ) и уровня кортизона декса-метазоном отмечаются у больных с недостаточным калорийным белковым питанием, так же как у больных с неврогенной анорек­сией.

Наблюдается выраженная вариабельность ускорения уровней гормона роста у больных неврогенной анорексией. Только около одной трети уровней гормона роста ускоряется.

Норадренергическая нейротрансмиттерная система включена как в контроль поведения, связанного с едой, так и связана с пер-

Рис. 10. Пациент с нервной анорексией.

винной депрессией. Имеется также связь между секрецией в моче З-метокси-4-гидроксифенилгликола (МГФГ), основного метабо­лита мозгового норэпинефрина и клиническими проявлениями де­прессии при неврогенной анорексии. Увеличение МГФГ в моче коррелирует со снижением депрессии после повышения массы те­ла. Некоторые больные анорексией вызывают рвоту или прини­мают слабительные и диуретики, что обусловливает возможность гипокалиемического алкалоза. У данных больных отмечается водный дисбаланс.

Электрокардиографические изменения, такие, как уплощение или инверсия зубца Т, депрессия сегмента ST и увеличение инте­рвала QT, отмечаются во время фазы истощения при неврогенной анорексии. Изменения ЭКГ могут также отражать потерю на­трия, которая может приводить к смерти. Расширение желудочка является редким осложнением анорексии. У некоторых из этих больных при аортографии обнаруживается синдром верхней ме­зентерической артерии.