Ручное пособие в родах

1. Уменьшение напряжения тканей промежности:

Необходимо уменьшить силу сопротивления мягких тканей тазового дна головке плода и сделать их более податливыми за счет «заема» тканей из области половых губ. Правую руку ладонной поверхностью кладут на промежность таким образом, чтобы четыре пальца плотно прилегали к области левой, а максимально отведенный палец – к области правой половой губы. Складка между большим и указательными пальцами располагается над ладьевидной ямкой промежности. Осторожно надавливая концами всех пальцев на мягкие ткани вдоль больших половых губ, низводят их к промежности, уменьшая при этом ее напряжение. Одновременно ладонь правой руки бережно придавливает к прорезывающейся головке ткани промежности, поддерживая их. Благодаря этим манипуляциям уменьшается напряжение тканей промежности; в них сохраняется адекватное кровоснабжение, что повышает сопротивляемость к разрывам.

Рассечение промежности в родах не проводится рутинно, а выполняется по показаниям: при угрозе разрыва, с целью сокращения потужного периода при нарушении состояния плода или по показаниям со стороны матери.

2. Воспрепятствование преждевременному разгибанию головки и бережное выведение
головки из половой щели вне потуг:

В момент рождения головка должна проходить через вульварное кольцо в согнутом положении. При таких условиях она прорезывается через половую щель окружностью, проведенной через малый косой размер. При прорезывании в согнутом состоянии головка минимально сдавливается тканями родового канала, и при этом меньше растягиваются мышцы промежности.

Для воспрепятствования преждевременному разгибанию головки акушерка кладет левую руку на лонное сочленение и прорезывающуюся головку. При этом ладонные поверхности плотно прилегающих друг к другу четырех пальцев левой руки располагаются плашмя на головке, бережно задерживая ее преждевременное разгибание и быстрое продвижение по родовому каналу. Данное пособие осуществляется до тех пор, пока подзатылочная ямка не подойдет под лонное сочленение и не образуется точка фиксации.

После того, как головка установилась теменными буграми в половой щели, а подзатылочная ямка подошла под лонное сочленение, выведение головки желательно продолжить вне потуг. Для этого роженице предлагают глубоко и часто дышать открытым ртом. В таком случае потужная деятельность невозможна. В это время акушерка рукой предупреждает преждевременное разгибание головки до окончания потуги. После окончания потуги правой рукой соскальзывающим движением снимают ткани с головки плода. При необходимости роженице предлагают произвольно потужиться с силой, достаточной для полного выведения головки из половой щели.

3. Освобождение плечевого пояса и рождение туловища плода:

После рождения головки совершается внутренний поворот плечиков и наружный поворот головки. Для этого роженице предлагают потужиться. Во время потуги головка поворачивается лицом к правому бедру матери при первой позиции, к левому бедру – при второй позиции. При этом возможно самостоятельное рождение плечиков. После того как треть переднего плечика подойдет под лонное сочленение левой рукой захватывают головку, приподнимая ее вверх, а правой рукой сдвигают ткани промежности с заднего плечика, выводя последнее. После рождения плечевого пояса в подмышечные впадины со стороны спины вводят указательные пальцы обеих рук, и туловище поднимают кверху, соответственно проводной оси таза. Это способствует бережному и быстрому рождению плода.

С момента врезывания головки все должно быть готово к приему родов.

Обычно рождение ребенка происходит за 8 – 10 потуг.

При физиологических родах и удовлетворительном состоянии новорожденного пуповину следует пересекать после прекращения пульсации сосудов или через одну минуту после рождения ребенка. При этом пока пуповина не пересечена, новорожденного нельзя поднимать выше тела матери, иначе возникает обратный отток крови от новорожденного к плаценте. Сразу после рождения ребенка если пуповина не пережата, и он располагается ниже уровня матери, то происходит обратное "вливание" 60 – 80 мл крови из плаценты к плоду.

С целью профилактики кровотечения в момент рождения переднего плечика плода вводят 10ед окситоцина внутримышечно или 5 ед внутривенно медленно.

Также возможно в конце I периоде родов введение раствора окситоцина 5 ЕД на 50 мл физиологического раствора при помощи инфузомата, начиная с 1,8 мл/час. После прорезывания переднего плечика плода скорость инфузии увеличивают до 15,2мл/час.

После рождения ребенка начинается третий период родов - последовый.

Третий период родов – последовый

Определяется с момента рождения ребенка до отделения плаценты и выделения последа. Длительность 5-20 минут.

Обязательно проводится опорожнение мочевого пузыря после рождения ребенка.

В этот период необходимо следить за характером и количеством кровяных выделений из матки, признаками отделения плаценты, при появлении которых рекомендуют женщине потужиться для рождения отделившегося последа или приступают к его выделению наружными приемами. Нельзя допускать нахождения отделившегося последа в полости матки, так как это увеличивает объем кровопотери и риск кровотечения.

Признаки отделения последа:

• Чукалова-Кюстнера – при надавливании ребром ладони на матку над лонным сочленением пуповина не втягивается во влагалище;

• Альфельда – лигатура, наложенная на пуповину у половой щели роженицы, при отделившейся плаценте опускается на 8 – 10 см от вульварного кольца;

• Шредера – изменение формы и высоты стояния дна матки. Дно матки поднимается вверх, и располагается выше и вправо от пупка.

• Довженко – роженице предлагают глубоко вдохнуть и если при вдохе пуповина не втягивается во влагалище, то плацента отделилась.

Применение наружных приемов выделения отделившегося последа:

• Способ Абуладзе – обеими руками захватывают брюшную стенку в продольную складку и предлагают потужиться. Отделившийся послед при этом легко рождается.

• Способ Гентера – дно матки приводят к средней линии. Врач становится сбоку от роженицы лицом к ее ногам. Кисти рук, сжатые в кулак, кладут тыльными поверхностями основных фаланг на дно матки, в область ее углов и постепенно надавливают на нее в направлении книзу и кнутри. При этом способе выделения последа роженица не должна тужиться.

• Способ Креде-Лазаревича – Матку приводят в срединное положение, легким массажем стараются вызвать ее сокращение и затем дно матки обхватывают рукой так, чтобы большой палец находился на передней стенке матки, ладонь – на дне, а четыре пальца -на задней стенке матки. После этого производят выжимание последа – сжимают матку в переднезаднем направлении и одновременно надавливают на ее дно по направлению вниз и вперед вдоль оси таза.

• Роговина – тело матки двумя ладонными поверхностями отводится кверху, после чего правой рукой производят выжимание последа путем сжимания матки в переднезаднем направлении и одновременным надавливанием на ее дно по направлению вниз и вперед вдоль оси таза.

• Брандт-Эндрю – левой рукой слегка натягивают пуповину, в то время как правой отодвигают дно матки кверху; затем, продолжая натягивать пуповину, пальцами правой руки оказывают давление между дном матки и симфизом оттесняя дно матки дальше вверх, а послед вниз. Данный вариант выделения последа входит в состав рекомендуемой ВОЗ активной тактики ведения 3 периода родов (выделение последа путем контролируемых тракций за пуповину). При нормальном течении последового периода кровопотеря составляет в среднем не

более 0,5 % от массы тела. Эта кровопотеря относится к физиологической, так как не оказывает отрицательного влияния на организм родильницы. Максимально допустимая кровопотеря в физиологических родах – не более 500мл.

Проведение оперативного вмешательства (ручное обследование матки) необходимо если:

• имеет место ухудшение состояния родильницы

• отсутствие признаков отделения плаценты и наличие кровотечения из половых путей;

• кровотечение в последовом периоде (объем кровопотери превышает 500 мл или 0,5% от массы тела)

• сомнение в целости и дефект плаценты

• при продолжении последового периода свыше 20 минут даже при удовлетворительном состоянии роженицы и отсутствии кровотечения;

После рождения последа следует произвести наружный массаж матки и убедиться в отсутствии кровотечения. После чего приступают к осмотру последа, чтобы убедиться в его целости. Для этого послед, обращенный материнской поверхностью вверх, кладут на гладкий поднос или руки акушера и осматривают сначала плаценту, а затем оболочки. На задержку дольки или части дольки указывает дефект ткани плаценты. В оболочках выявляют кровеносные сосуды с целью обнаружения добавочной дольки плаценты. Если в оболочках имеются сосуды, и на их пути нет дольки плаценты, значит, она задержалась в полости матки. Убедившись в целости последа, определяют его массу и размер площади материнской поверхности плаценты. Вес плаценты при доношенной беременности составляет 1/6 – 1/7 массы плода; в среднем 400 – 600 г. Зрелая плацента имеет вид диска диаметром 15 – 20 см и толщиной 2 – 3 см. Поверхность долек материнской части плаценты гладкая, блестящая.

Ранний послеродовой период – 2 часа от момента рождения последа.

• Сразу после рождения последа производится оценка состояния родильницы: жалобы,
окраска кожных покровов, наличие головокружения, головной боли, расстройств зрения
и др, исследование пульса и артериального давления на периферических артериях.

• Состояние матки (матка находится в состоянии сокращения, в срединном положении, выступая через брюшную стенку как плотное округлое образование с четкими контурами, находится посредине между лоном и пупком)

• Характер и объем выделений из половых путей (кровяные темные выделения из влагалища в умеренном количестве). Обязательно производят осмотр наружных половых органов, включая преддверие

влагалища и промежность, чтобы определить их целость, с помощью влагалищных зеркал – стенки влагалища и шейку матки. Обнаруженные разрывы зашивают под местной или эпидуральной аналгезией.

Первые два часа после родов родильница находится под наблюдением в родильном отделении (жалобы, окраска кожных покровов, наличие головокружения, головной боли, нарушений зрения и др, исследование пульса и артериального давления на периферических артериях, состояние матки, характер и объем выделений из половых путей – каждые 20-30 минут, состояние швов на промежности (при их наличии).

После осмотра родовых путей и восстановления их целости родильница под присмотром неонатолога и акушерки прикладывает ребенка к груди и кормит.

Через 2 часа после родов родильницу переводят в послеродовое отделение. Перед переводом оценивают общее состояние родильницы (жалобы, окраска кожных покровов, наличие головокружения, головной боли, расстройств зрения и др, измеряют температуру тела, проводят исследование пульса и артериального давления на периферических артериях, состояние матки, характер и объем выделений из половых путей. Если проводилась эпидуральная аналгезия - вызывают анестезиолога для удаления катетера из эпидурального пространства. Если родильница самостоятельно не мочилась, опорожняют мочевой пузырь при помощи мочевого катетера. Записывают дневник в истории родов.