Инфекция кожи Дисквалификация, если 2 page

Спортсмены с тенденцией рецидивного tinea pedis должны ежедневно пользоваться для профилактики циклопироксом. Одно из исследований поддержало такой подход, было показано статистически значимое уменьшение распространения tinea pedis у пловцов с 21.5% до 6.9% при простом использовании противогрибкового порошка после плавания в бассейне (Gentles и др., 1974). Другой аппликацией является использование помазков, пропитанных толнафтатом. Такие безрецептурные средства на 36 применений стоят 7 американских долларов. Они очень удобны, так как легко умещаются в рюкзак спортсмена и используются по одному после занятий спортивной активностью.

Спортсмены и клиницисты должны помнить, что обувь может также стать прибежищем этих организмов. В одном исследовании грибки культивировались из 15% обуви, находящейся на хранении в течение 1-4 недель (Ajello и Getz, 1954).

Tinea Unguium (грибковое поражение ногтя)

Эпидемиология

Грибковое поражение ногтя отмечено у бегунов и пловцов, но у любого спортсмена существует риск грибкового поражения ногтя (tinea unguium). Широкомасштабное исследование 100 000 людей показало, что молодые люди моложе 18 лет, занимающиеся спортом, имели статистически в большей степени развитие этого заболевания, чем не спортсмены (в 1.5 раз больше). У взрослых спортсменов и не спортсменов такой разницы не наблюдалось (Gudnadottir и др., 1999). 30% пловцов обнаружили положительную проверку культурой или гидроокисью калия.

Вызывают ногтевую инфекцию три основных рода дерматофитов: Trichophyton, Epidermophyton, и Microsporum. Дерматофиты первого вида являются основной причиной грибкового поражения ногтя; Trichophyton mentagrophytes и Trichophyton rubrum включают почти все причинные виды. В популяции целиком соотношение T. rubrum и T. mentagrophytes составляет >9:1 (Kemna и Elewski, 1996). В отличие от tinea pedis соотношение организмов, вызывающих грибковое поражение ногтя одинаково как для спортсменов, так и не спортсменов, т.е. тоже 9:1. (Gudnadottir и др., 1999).

Клиническая презентация

Одним из наиболее распространенных типов грибкового поражения ногтя является дистальное грибковое поражение ногтя. Оно почти всегда связано с сопутствующим tinea pedis. Если у спортсмена обнаружено грибковое поражение ногтя, следует внимательно обследовать всю ногу. Клинически ноготь утолщается и желтее (Фото 3-5). Если болезнь прогрессирует, налицо подногтевые обрезки и присутствие онихолизиса. Ноготь становится чрезвычайно ломким. При повторном инфицировании ногтя Pseudomonas она становится зеленого цвета. Однако не все ногти зеленого цвета подсказывают мысль о Pseudomonas, потому что зеленые ногти может образовать первичная и вторичная плесень. Обычно спортсмен жалуется на косметический внешний вид ногтей. Иногда он сообщает о боли.

Фото 3-5. Подногтевой гиперкератоз, утолщение ногтя, утрата блеска поверхности характеризуют грибковое поражение ногтя.

Диагноз

Диагноз может потребовать определенных усилий, особенно для спортсмена. Дифференциальная диагностика включает изменения уголков ногтя, связанные со спортивной активностью (что получило название палец стопы теннисиста, палец стопы бегуна и т.д.), что может говорить клинически о мимическом грибковом поражении ногтя. Необходимо помнить и о псориазе, но углубления на ногте и масляные пятна помогают дифференцировать псориаз от грибкового поражения ногтя (Фото 3-6)..

Фото 3-6. Псориаз может напоминать грибковое поражение ногтя. Но ногти при псориазе покрыты углублениями и масляными пятнами.

Периодическая проверка кислотой по Schiff подногтевых обрезков при лабораторной гистологии вероятно наиболее чувствительный тест по определению дерматофитовой инфекции ногтя. Клиницист должен также подтвердить диагноз, используя проверку гидроокисью калия. Он должен соскрести нужное количество чешуек на предметное стекло для микроскопической оценки. Для получения подногтевых обрезков для проверки на гидроокись калия клиницист должен использовать кюретажную ложку. При малом увеличении видны длинные разветвленные гифы, пересекающие края клетки (Фото 3-4). Клиницист должен отослать соскобы для культуры, чтобы подтвердить или определить вид микроорганизмов.

Лечение

Стандартной терапией являются оральные противогрибковые препараты. Оральная противогрибковая терапия включает итраконазол 200 мг один раз в день или тербинафин 250 мг один раз в день в течение 3 месяцев. Эти режимы не особенно эффективны для грибкового поражения ногтей на ноге, показатель эффективности лечения через год ожидается на уровне 25%. Терапия для грибкового поражения ногтей на руках должна проводиться в течение 6 недель и имеет больший показатель эффективности лечения. Особое внимание следует уделять существующим до этого списка видам лечения спортсмена. Некоторые виды лечения будут противопоказаны, если спортсмен принимал или оральный тербинафин или итраконазол. Результаты тестов функции печени и полное обследование крови должны быть в норме за месяц до начала терапии и через месяц после нее.

Спортсмены, которые не могли принять оральную терапию по каким-либо причинам, должны принять топическую терапию. Использование фунгицидного (не фунгистатического) типа топического крема, является более предпочтительным. Я отдаю предпочтение использованию циклопирокса, поскольку он обладает не только фунгицидными, но и противобактериальными свойствами.

Топические противогрибковые препараты не смогут проникнуть в эту толстую чешуйку, поэтому спортсмены должны попробовать один из двух подходов для эффективного лечения. Потребуются аппликации 40% крема мочевины вместе с топическим противогрибковым препаратом (циклопироксом) два раза в день. Циклопирокс утвержден Управлением по контролю за продуктами и лекарствами США (FDA) для использования в качестве лака. Спортсмены применяют его на пораженный ноготь ежедневно. Один раз в неделю ноготь и лак на нем очищаются с помощью спирта. Такой уход поддерживается до года.

Никаких рекомендаций по этому вопросу от NСAA не поступило.. Инструкции NСAA по кожным инфекциям давали некоторую свободу самостоятельных мер, поэтому считается целесообразным при любом выявлении tinea pedis у спортсменов провести незамедлительную терапию. Инструкции NСAA 2005 по кожным инфекциям гласят 6» инфекционное состояние кожи, которая не может быть защищена надлежащим образом, считается причиной для медицинской дисквалификации от тренировок и соревнований».

Превентивные меры

Очистить дерматофиты с ноги спортсмена – занятие довольно трудное, поэтому очень важно предпринимать превентивные меры (Таблица 3-1). Первое, спортсмены должны носить синтетические, поглощающие влагу, носки, которые помогают удерживать ноги в сухом состоянии, даже если спортсмен чрезмерно потеет. Второе, после занятий или соревнований спортсмен должен немедленно снять эти «отработанные носки» и обувь и принять душ. Душевые (пол раздевалки, бассейна, трамплина) тоже зоны повышенного риска для спортсмена. Некоторые исследования отмечают высокую распространенность дерматофитов на этих участках (Detandt и Nolard, 1988; English и Gibson, 1959; Gentles, 1956, 1957). Исследователи культивировали образцы, взятые из бассейна два раза в день каждую вторую неделю в течении 1 года. Дерматофиты культивировались с бассейна и раздевалок всякий раз, когда брались образцы с этих участков (Detandt и Nolard, 1988). Спортсмены всегда должны носить сандалии или другую защитную обувь в раздевалках, бассейнах, душевых.

В обязанности практикующего врача должны входить и проверки соблюдения надлежащей очистки помещений. Еще в ранних исследованиях было отмечено, что после идеально обработанных полов, все культуры с них были отрицательными, даже если до очистки они были положительными (Gentles 1957). Другое исследование показало, что тщательное мытье ног радикально снижает возможность грибкового заражения (Gip, 1967).

Спортсмены с тенденцией рецидивного tinea pedis должны ежедневно пользоваться для профилактики циклопироксом. Одно из исследований поддержало такой подход, было показано статистически значимое уменьшение распространения tinea pedis у пловцов с 21.5% до 6.9% при простом использовании противогрибкового порошка после плавания в бассейне (Gentles и др., 1974). Другой аппликацией является использование помазков, пропитанных толнафтатом. Такие безрецептурные средства на 36 применений стоят 7 американских долларов. Они очень удобны, так как легко умещаются в рюкзак спортсмена и используются по одному после занятий спортивной активностью.

Tinea Versicolor

Эпидемиология

Любой спортсмен может быть поражен этим цветоизменяющимся микозом tinea versicolor. Эпидемиологическое исследование не фокусируется только на спортсменах. Tinea versicolor вызывается Pityrosporum ovale и доминирует на теплой влажной коже.

Клиническая презентация

Tinea versicolor появляюется как бессимптомные, четко выраженные, гипопигментированные, или гиперпигментированные обособленные, или соединяющиеся воедино, пятна над верхними конечностями, шее, и туловище (Фото 3-7 и 3-8). Чешуйки могут быть выявлены только после соскоба пораженной области предметным стеклом или пластиковым ножом.

Фото 3-7. Экстенсивный tinea versicolor на теле.

Фото 3-8. Гиперпигментированные, круглые, или соединяющиеся воедино, бляшки и пятна как пример tinea versicolor

Диагноз, в основном, простой, но заболевание можно спутать с относительно редким состоянием кожи, известным как сливной (конфлюентный) папилломатоз. Для подтверждения диагноза необходимо провести проверку с помощью гидроокиси калия. Клиницист должен соскрести необходимое количество чешуйки на предметное стекло для микроскопической оценки. Другое предметное стекло или пластиковый нож готовится как идеальный скребок. Споры и короткие гифы (так называемые «спагетти и фрикадельки» видны при малом увеличении. Проверка лампой Вуда пораженного участка обнаружила появление желтого цвета.

Лечение

Стандартная терапия представляет топическое лечение 2.5% лосьоном сульфидом селения, наносимом на пораженный участок и смываемом через 15 минут. Такое лечение проводят один раз в день в течение 1 недели. Такая терапия кажется обременительной, тогда можно перейти на оральные режимы. Спортсмены могут принимать одну или две таблетки 200 мг кетоконазола. Затем спортсмены должны немного поразмяться, выполнив несложные упражнения, чтобы заставить препарат сконцентрироваться в поте. Иногда этот режим повторяют через неделю.

Если в анамнезе спортсменов нет упоминаний о заболеваниях печени, тесты функции печени не проводят. Особое внимание следует уделять существующим до этого списка видам лечения спортсмена. Некоторые виды лечения будут противопоказаны, если спортсмен принимал кетаконазол.

Необходимо напоминать спортсменам, что хотя лечение довольно многообещающее в смысле очищения от чрезмерного роста дерматофитов, цвет в светлых или темных областях кожи может еще быть измененным в течение нескольких месяцев.

Превентивные меры

Tinea versicolor разрастается на разгоряченной влажной коже спортсменов. Спортсмены должны носить синтетические, поглощающие влагу, шорты, чтобы кожа оставалась сухой. После тренировок или соревнований спортсмен должен немедленно принять душ для предупреждения появления tinea versicolor. Наконец, один раз в неделю, спортсмен должен наносить 2.5% лосьон сульфида селения на ту область тела, которая чаще поражается этой инфекцией, и смыть его через 15 минут.

Tinea Cruris (грибковое поражение бедра)

Эпидемиология

Tinea сruris, известный также как зуд жокея, исследовался для спортсменов только в одном исследовании. 45% 55 университетских футболистов с начала сезона обнаружили tinea cruris в течение 6 недель (Malamatinis и др., 1968). Ни одного из новичков tinea cruris не обнаружили. Наиболее распространенными организмами, которые вызывают tinea cruris являются T.rubrum, T.mentagrophytes и Candida albicans.

Клиническая презентация

Спортсмены имеют зудящие, четко выраженные, эритемные, чешуйчатые бляшки в паху, простирающиеся от паховой области до внутренней части бедер (Фото 3-9). Край может выступать боле заметно, чем остальное повреждение.

Фото 3-9. Tinea сruris наблюдается в паху и проявляется, как четко выраженная эритемная бляшка с выступающим краем.

Диагноз

Диагноз tinea cruris требует усилий. Дифференциальная диагностика включает обратный псориаз, себорейный дерматит, контактный дерматит, кандидамикоз, интертригинозный дерматит, эритразма, и внемаммарное (внегрудное) заболевание Paget. Для подтверждения диагноза необходимо провести проверку гидроокисью калия и/или культурой. Клиницист должен соскрести необходимое количество чешуйки на предметное стекло для микроскопической оценки. Другое предметное стекло или пластиковый нож будет служить идеальным скребком. При малом увеличении видны длинные разветвленные гифы, пересекающие края клетки (Фото3-4). Может потребоваться биопсия, если диагноз спорный, особенно если вероятно внемаммарное заболевание Paget.

Лечение

По большинству сценариев, должна быть эффективной топическая терапия с противогрибковым кремом (азолы или аллиламины) один или два раза в день в течение 2 недель. Реже спортсменам потребуется оральная терапия с тербинафином или одним из азолов.

Превентивные меры

В одном сообщенном случае вспышки интертригенозного дерматита Candida у футболистов, исследователи культивировали Candida из смазывающей мази и депрессоров языка, используемых для втирания мази. Поэтому очень важно обеспечить чистоту любого средства, как емкостей для мази, так и самих приспособлений. Спортсмены должны носить синтетическое, поглощающее влагу нижнее белье, чтобы кожа оставалась сухой. После тренировок или соревнований спортсмен должен немедленно принять душ и нанести порошок, чтобы кожа паха быстрее стала сухой. Даже для достижения сухости кожи паха можно воспользоваться феном для волос, чтобы создать микросреду, недоступную для дерматофитов.

Tinea Corporis Gladiatorum

Эпидемиология

Tinea corporis gladiatorum, известный как trichophytosis gladiatorum (трихофитоз гладиаторов) или tinea gladiatorum вызывает вспышку заболевания у борцов во время каждого сезона. Из-за различных методологий исследований распространенность колеблется от 20% до 70% (Adams, 2002). Все профессиональные команды, команды колледжей и высших учебных заведений охватываются вспышкой заболевания. Средний показатель, наиболее точно отражающий ситуацию, 31%. В одном исследовании университетской команды борцов (без эпидемической вспышки) и спортсменов, занимающихся легкой атлетикой, распространенность заболевания составила 24% и 0%, соответственно. Основываясь на данных Системы надзора повреждений Национальной Университетской Ассоциации Спортсменов (NCAAISS) tinea corporis gladiatorum составил 23% всех кожных инфекций, выявленных у борцов между 2001 и 2003. Trichophytosis gladiatorum является причиной tinea corporis, а Trichophyton tonsuruns вызывает tinea capitis, наиболее распространенный у не борцов. Это распространенность не воспроизводиться у борцов.

В большинстве случаев инфекция trichophyton tonsuruns вызывает tinea corporis gladiatorum; были сообщения о более, чем 100 случаях. Trichophyton rubrum, Trichophyton equinum и Trichophyton verrucosum культивировали у 45, 30 и 24 борцах, соответственно. Из-за того, что tinea corporis gladiatorum почти всегда вызывается T. tonsuruns, борцы в некоторых случаях приобретают инфекцию из бессимптомных носителей кожи головы, которые действуют как накопители.

Клиническая презентация

Инфицированный спортсмен демонстрирует четко различимые, эритемные, шелушащиеся, круглые папулы и бляшки на голове, шее и руках (Фото 3-10 и 3-11). 38% повреждений развивается на руках, 32% - на голове и шее. В меньшей степени инфекция распространяется на туловище (24%) и ногах, от бедра до ступни (6%). Типичная кольцеобразная конфигурация может и не появиться, так как борцы часто показываются клиницисту до того, как повреждение «созреет» и станет кольцеобразным. Дифференциальная диагностика включает папулы, напоминающие акне, атопический дерматит, ранний герпес гладиаторов и ранее импетиго.

Фото 3-10. Повреждения tinea corporis gladiatorum не всегда достигают кольцеобразного вида, типичного для обусловленного красным трихофитоном микоза.

Фото 3-11. Спортсмены часто стараются скрыть вызывающие подозрение повреждения, так что tinea corporis gladiatorum может показаться слегка мацерированным из-за нанесения адгезивной повязки.

Диагноз

Диагноз потребует некоторых усилий, особенно когда у спортсменов проведена ранняя диагностика. Для подтверждения диагноза необходимо провести проверку гидроокисью калия. Клиницист должен соскрести необходимое количество чешуйки на предметное стекло для микроскопической оценки. Другое предметное стекло или пластиковый нож будет служить идеальным скребком. При малом увеличении видны длинные разветвленные гифы, пересекающие края клетки (Фото3-4). Культура подтверждает диагноз и идентифицирует тип организма.

Лечение

Два исследования, использующие перспективную открытую идентификационную схему, проверили лечение tinea corporis gladiatorum. Флюконазол один раз в неделю в течение 3 недель привел к клиренсу грибка (через 3 недели 0% культур были положительными) (Kohl и др., 2000). Топический клотримазол не привел к своевременному клиренсу tinea corporis gladiatorum; после нанесения два раза в день в течение 3 недель, 50% культур оставались положительными (Kohl и др., 1999). Другие виды лечения, основанные на поддержке очевидности отсутствия, включают кетоконазол 200 мг в день в течение 2-4 недель и итраконазол 200 мг в день в течение 1-2 недель.

Если в анамнезе спортсменов нет упоминаний о заболеваниях печени, тесты функции печени не проводят. Особое внимание следует уделять существующим до этого списка видам лечения спортсмена. Некоторые виды лечения будут противопоказаны, если спортсмен принимал флюконазол, итраконазол или кетаконазол.

Не проводились исследования по проверке ни топических, ни оральных фунгицидных противогрибковых веществ. Одно исследование показало, что 67% культур становились отрицательными только после одной недели топического тербинафина. В инструкциях NCAA специально говориться о 72 часах терапии с таким фунгицидным веществом, как тербинафин или нафтифин, после чего борец может без опаски принимать участие в соревнованиях. Если повреждение продолжает оставаться после этого периода терапии, спортсмен сможет участвовать в соревновании после некоторых мер предосторожности. Перед матчем повреждения необходимо промыть шампунем с кетоконазолом или сульфидом селения и нанести крем нафтифина или тербинафина. Потом это же повреждение защищают повязкой, пропускающей воздух, такой как Op-site или Bioclusive и, наконец Pro-Wrap и натяжной лентой. Если есть повреждения на голове, спорстмен должен в течение 2 недель принимать оральную противогрибковую терапию до предполагаемого соревнования (NCAA, 2005).

Превентивные меры

Традиция очищать маты, чтобы не допустить вспышку грибковой инфекции, не нашла никакого научного подтверждения. Многие исследования не культивировали никакого грибка из матов для борьбы. Только в одном исследовании культивировали T. tonsuruns из мата (El Fari и др., 2000). Ни одно исследование четко на определило присутствие организма на экипировке, но все-таки рекомендации по недопустимости им делиться остаются. Не устаю повторять, что на самом авторитетном уровне рекомендуется принимать немедленно душ после занятий или соревнований, и тщательно производить стирку белья, хотя одно из исследований показало, что борцы, неукоснительно выполнявшие все эти рекомендации, все же обнаружили 35% распространенность инфекции (Kohl и Lisney, 2000).

Все-таки ключевыми действиями по препятствию вспышек заболевания среди команды и группы команд остаются тщательный надзор и быстрое назначение оральной терапии. Ежедневные занятия – идеальное время для обследования кожи спортсменов. Инструкторы, тренеры и сами спортсмены должны стараться, чтобы любые повреждения были выявлены как можно раньше. Надлежащий контроль над эпидемическими вспышками инфекционных заболеваний кожи будет только тогда, когда в каждой школе, или в небольшой группе школ будет свой натренированный клиницист. В настоящее время особенно на уровне спортивных занятий в высших учебных заведениях, медицинский уход осуществляет самая разношерстная компания клиницистов. Во многих штатах борцы должны подать заполненную оценочную и разрешительную форму на рассмотрение должностного лица предварительного соревнования. Однако такая политика не является последовательной, и нет никакого общепринятого или логического диагностического подхода или лечения, и плана превентивных мер. Кроме того, те, кто дисквалифицирует или квалифицирует спортсменов, не видят необходимости в участии клиницистов, как экспертов таких действий. Ранняя идентификация повреждений позволит быстро назначить терапию, чтобы инфекция не пошла дальше, не передалась другим членам команды или их противникам. Идентифицированные спортсмены могут продолжать свою активность с повязками, но во многих штатах такая практика запрещена.

Два исследования наблюдали сезонную оральную профилактику заболевания. В перспективном открытом идентифицированном исследовании авторы показали уменьшение случаев tinea corporis gladiatorum с 27% до 0% с итраконазолом 400 мг каждую вторую неделю (Hazen и Weil, 1997). Другое двойное, слепое, плацебо -контролируемое исследование обнаружило, что флюконазол 100 мг один раз в неделю значительно уменьшает случаи tinea corporis gladiatorum по сравнению с плацебо (Kohl и др., 2000). В межсезонье и перед началом терапии с целью соблюдения режима длительных сезонных профилактик, должны быть произведены тесты функции печени. Особое внимание следует уделять существующим до этого списка видам лечения спортсмена. Некоторые виды лечения будут противопоказаны, если спортсмен принимал флюконазол или итраконазол.

Tinea Corporis (Не у борцов)

Эпидемиология

Было только одно сообщение о tinea corporis ниже гипсовой повязки, наложенной на сломанные кости.

Клиническая презентация

У шестилетнего мальчика развился tinea corporis ниже гипсовой повязки, наложенной на сломанные кости, после того, как он несколько раз в неделю ходил в плавательный бассейн (Marks и др., 1983). Повязка никогда не имела возможности высохнуть, что обеспечило оптимальную микросреду для грибкового роста.

Диагноз

Диагноз потребует некоторых усилий, и может быть перепутан с контактным дерматитом. Для подтверждения диагноза необходимо провести проверку гидроокисью калия.

Лечение

Топические аллиламины два раза в день до заживления повреждений. Экстенсивное заболевание потребует оральных противогрибковых препаратов.

Превентивные меры

Спортсмены с такими повреждениями! не должны заниматься плаванием и мочить свои гипсовые повязки.

Rubrum бегуна

Эпидемиология

Было только одно сообщение о таком случае (Ross, 1978)

Клиническая презентация

У бегуна развился хронический tinea faciei на верхней губе, вызванный T.rubrum. Автор считает, что чрезмерное носовое освобождение во время каждого пробега распространяло инфекцию.

Диагноз

Диагноз требует культуры. Клиницист должен также учитывать сикоз barbae, который вызывается видами стафилококка.

Лечение

Топические аллиламины должны применяться два раза в день до исчезновения повреждения. Экстенсивное заболевание потребует оральных противогрибковых препаратов.

Превентивные меры

Обильное носовое выделение должно контролироваться противозастойными носовыми спреями. Но с ними надо быть осторожными и не применять более 3 дней. Эти средства могут включать субстанцию, запрещенную для использования во время национальных и международных соревнований.

Curvularia Lunata

Эпидемиология

Было только одно сообщение (Rohwedder и др., 1979).

Клиническая презентация

Все иммунокомпетентные футболисты страдали от инокуляции сurvularia lunata (черные/белые пигментированные сапрофитные почвенные грибки) на футбольном поле. Множественные абсцессы развиваются в местах ссадин и местах контактов с травой, где повреждения похожи на ожог. Системное распространение наблюдается и поражает головной мозг, легкие и кости.

Диагноз

Диагноз требует культуры. Клиницист должен учитывать микобактериальные инфекции, фурункулез, и глубокие грибковые инфекции.

Лечение

Инфицированные спортсмены требуют немедленного лечения хирургическим иссечением амфотерицина В.

Превентивные меры

Инфекция этим редким грибком иллюстрирует важность немедленного и тщательного внимания к поражениям, вызванным контактом с покрытием поля и к ссадинам.

Библиография

1. Атипические микобактериальные инфекции кожи

Этот четвертый раздел в общем большом разделе по кожным инфекциям кожи у спортсменов обсуждает атипические микобактериальные кожные инфекции у спортсменов, особенно Mycobacterium marinum. Эта инфекция редкая, но может встречаться и в эпидемической пропорции.

Кожа пловца является идеальным местом для инфекции нетипичных микобактерий. Первое, перенасыщение stratum corneum (первого защитного слоя кожи) в результате погружения в воду, позволяет микроорганизмам легко проходить через эпидермис. Второе, ссадины и порезы пловцов. Такие нарушения эпидермиса дают дополнительный вход для нетипичных микобактерий в более глубокие слои кожи.

Гранулема плавательного бассейна

Эпидемиология

Мycobacterium marinum, как кислотостойкая атипичная микобактерия, вызывает гранулему плавательного бассейна. В редких случаях Mycobacterium scrofulaceum является причиной (Sowers, 1972). Организм обычно «живет» в свежей или морской воде. В группу риска входят гребцы, спортсмены, занимающиеся водными лыжами, спасатели на водах, моряки, пловцы, пловцы под водой с маской и трубкой, со специальным дыхательным аппаратом под водой (скуб), водолазы, сплавщики на плотах, серфингисты, игроки в водное поло. После повреждения кожи спортсмена, занимающегося водными видами спорта, организм легко проникает в кожу. По всему миру происходит несколько эпидемических вспышек гранулемы плавательного бассейна. Восемьдесят человек (среди них 73 ребенка) в Англии были зарегистрированы с инфекцией М. marinum, полученной в результате пользования бассейном. (Galbraith, 1980). Один бассейн в Колорадо выдал 290 случаев М. marinum. У бассейна была очень неровная поверхность пола и когда пловцы входили или выходили из бассейна, у них наблюдались модифицирующие травмы (Philpott и др., 1963).

В Испании ретроспективный обзор за 8-и летний период определил 45 случаев инфекции М. marinum. 18% инфекций были связаны с плавательными бассейнами (Casal и др., 2001). ¾ М. marinum наблюдалось у людей моложе 30 лет.

Клиническая презентация

Эритемная папула наблюдается в участке поражения кожи. Через 1-2 месяца папула развивается в бородавчатый узелок, который может изъязвляться (Фото 4-1). Во время эпидемии наиболее частыми локациями являются локти (85% во многих исследования) и руки (до 82% в некоторых исследованиях). Организм может мигрировать вдоль лимфатических сосудов и вызывать множественные, вытянутые в линию, узелки. Может наблюдаться невысокая температура и распространение в легкие. Кожные осложнения включают рубцы и пигментные изменения.

Фото 4-1. Четко различимый от коричневого до красного цвета, с минимальным шелушением иногда дольчатый узелок, характерный для гранулемы плавательного бассейна, размещенный на конечности.

Диагноз

Биопсия обнаруживает гранулематозный инфильтрат в среднем слое кожи. Культуры выращивают организм в течение 1-2 недель, наиболее оптимально при 32^оС. 18% пораженных людей имели положительный туберкулезный тест. Дифференциальная диагностика включает споротрихоз (который также дает схему лимфатического распространения кранных узелков), фурункулез, подагру, лейшманиоз, саркоидоз, и обыкновенные бородавки.