Возраст _____, Домашний адрес ___

Место работы и профессия родителей:

- Мать ________________________________________________

- Отец ________________________________________________

Посещает ДДУ (школу),_______ класс

Кем направлен больной ____________________________________

Поступил в экстренном (плановом) порядке

Аллергия на медикаменты __________________________________

Врачебный диагноз ________________________________________

Родственники по уходу (да,нет)

II. Жалобы на момент осмотра:

III. Анамнез болезни:

Ребенок болен в течение __________________причиной заболевания считает _________________________, заболевание началось с симптомов _____________________________________________________________________

первое обращение к врачу на ____ сутки болезни, проведено лечение _________
__________________________________________________________________________________

лечение было эффективным (да,нет) _____________________________________

IV. Анамнез жизни ребенка:

1. Сведения о семье:

ребенок воспитывается в полной (неполной) семье, состоящей из _____ человек

матери ____ лет, проф. вредности (есть, нет) _____________________________

хронические заболевания (есть, нет) ____________________________________

Отцу ______лет, проф. вредности (есть, нет) _____________________________

хронические заболевания (есть, нет) ____________________________________

жилищно-бытовые условия (хорошие, удовлетворительные, плохие), семья проживает в ___________________________________, питание в семье организовано (хорошо, удовлетворительно, плохо) _____________________________

2. Внутриутробный (антенатальный) период:

Ребенок от ____ беременности, протекавшей (нормально, с токсикозом _______

половины беременности, лечилась в стационаре (да, нет) по поводу __________

_____________________________________________________________________

анемия (да, нет), острые заболевания (да, нет) _____________________________

3. Интранатальный период (роды): ребенок от ______ родов, роды самопроизвольные, протекали нормально, с осложнениями (была стимуляция, акушерские пособия, кесарево сечение), закричал сразу, после медицинского пособия (асфиксия), родился с массой ____грамм, ростом ______ см, к груди приложен на _____ сутки, сосал активно (да,нет), БЦЖ в роддоме (да, нет)

4. Период новорожденности: вскармливание ___________________________,

Болел (да, нет) ______________________________________________________

5. Период грудного возраста: динамика НПР: голову держит с ______мес., сидит с ____ мес., ходит с _____мес.В весе прибавлял - хорошо, избыточно, плохо, вскармливание до 1 года_______________, на грудном вскармливании до ______ месяцев, блюда коррекции и прикорма введены в срок (да, нет), на 1-м году жизни были проявления аллергии (да, нет)