Патология личности

1. Эндогенные психические заболевания. Эти болезни обусловлены преимущественным влиянием внутренних, прежде всего наследственных, патологических факторов при определенном участии в их возникновении различных внешних вредных воздействий. К эндогенным психическим заболеваниям относятся:

• шизофрения;

• маниакально-депрессивный психоз;

• циклотимия;

•функциональные психозы позднего возраста (инволюционная меланхолия, пресенильный параноид).

2. Эндогенно-органические психические заболевания. Основной причиной развития этого вида патологии являются внутренние факторы, которые приводят к органическому поражению головного мозга. Кроме того, может отмечаться взаимодействие эндогенных факторов и церебрально-органической патологии, которая возникает вследствие неблагоприятных внешних влияний биологического характера (черепно-мозговых травм, нейроинфекций, интоксикаций). К этим заболеваниям относятся:

• эпилепсия;

• атрофические заболевания головного мозга;

• болезнь Альцгеймера;

• деменции альцгеймеровского типа;

• сенильная деменция;

• болезнь Пика;

• хорея Гентингтона;

• болезнь Паркинсона;

• психические расстройства, вызванные сосудистыми заболеваниями головного мозга.

3. Соматогенные, экзогенные и экзогенно-органические психические расстройства. В эту достаточно обширную группу входят психические расстройства, обусловленные соматическими заболеваниями (соматогенные психозы) и разнообразными внешними вредными биологическими факторами внемозговой локализации. Кроме того, сюда включаются психические расстройства, основой которых являются неблагоприятные экзогенные факторы, приводящие к церебрально-органическому поражению. В развитии психической патологии при этом определенную, но не главную роль могут играть эндогенные факторы:

• психические расстройства при соматических заболеваниях;

• экзогенные психические расстройства;

• психические расстройства при инфекционных заболеваниях внемозговой локализации;

• алкоголизм;

• наркомании и токсикомании;

• психические расстройства при лекарственных, промышленных и других интоксикациях;

• экзогенно-органические психические расстройства;

• психические расстройства при черепно-мозговых травмах;

• психические расстройства при нейроинфекциях;

• психические расстройства при опухолях головного мозга.

4. Психогенные расстройства. Эти заболевания возникают в результате воздействия на психику человека и его телесную сферу стрессовых ситуаций. К этой группе расстройств относятся:

• реактивные психозы;

• неврозы;

• психосоматические расстройства.

5. Патология личности. В эту группу психических заболеваний входят те, которые обусловлены аномальным формированием личности:

• психопатии (расстройства личности);

• олигофрении (состояние психического недоразвития);

• другие задержки и искажения психического развития.

В отечественной систематике, таким образом, акцент делается на необходимости выделения различных психических заболеваний, которые отличаются не только по клинике, но и по причинам их возникновения. Такой подход чрезвычайно важен с точки зрения выработки адекватных терапевтических мероприятий, прогноза заболевания и реабилитации больных.

МКБ-10 (Международная классификация психозов) не носит нозологического характера, большинство патологических состояний в ней рассматривается в рамках различных расстройств, что делает несколько неопределенным их генез и затрудняет выработку прогностических критериев.

Классификация состоит из 11 разделов:

F0. Органические, включая симптоматические, психические расстройства.

F1. Психические и поведенческие расстройства вследствие употребления психоактивных веществ.

F2. Шизофрения, шизотипические и бредовые расстройства.

F3. Расстройства настроения (аффективные расстройства).

F4. Невротические, связанные со стрессом и соматоформные расстройства.

F5. Поведенческие синдромы, связанные с физиологическими нарушениями и физическими факторами.

F6. Расстройства зрелой личности и поведения у взрослых.

F7. Умственная отсталость.

F8. Нарушения психологического развития.

F9. Поведенческие и эмоциональные расстройства, начинающиеся обычно в детском и подростковом возрастах.

F99. Неуточненное психическое расстройство.

Варианты их течения. Психические заболевания могут иметь непрерывное, приступообразное и смешанное течение.
Непрерывное течение болезни характеризуется неуклонным нарастанием и усложнением расстройств. Как правило, лекарственной терапией добиваются только остановки или смягчения имеющейся симптоматики. При обострении процессов зачастую выявляются более сложные расстройства.
Приступообразное течение обусловлено чередованием приступов болезни и светлых промежутков, когда проявления болезни отсутствуют или минимальны. Типичным примером приступообразного течения является рекуррентная шизофрения, при которой приступы могут быть различными по клиническим проявлениям. При наличии сходных приступов, чередующихся со светлыми промежутками, обычно говорят о периодическом течении.
Течение болезни в виде фаз проявляется приступами психической болезни, после окончания которых не происходит существенных изменений личности; фазы бывают представлены аффективными и аффективно‑бредовыми расстройствами. Течение болезни в виде фаз наблюдается при маниакально‑депрессивном психозе.
Для смешанного (шубообразного) течения заболевания характерно постепенное нарастание изменений личности, и на этом фоне периодически возникают обострения болезни, сдвиги, или шубы. После каждого шуба обнаруживаются более выраженные изменения личности. Такое течение наблюдается при приступообразно‑прогредиентной шизофрении. При формировании краевой психопатии наблюдаются «психопатические циклы»: в результате психогенного заболевания личность становится эмоционально‑лабильной, создает конфликт, дает на него психогенную реакцию, и после нее обнаруживаются еще более выраженные патохаракте‑рологические черты, например, взрывчатость, склонность к истериям.
Волнообразное течение болезни характеризуется периодами ослабления или полного исчезновения симптоматики, однако под влиянием различных факторов (психогенных при неврозах) исчезнувшие расстройства снова нарастают.
При пароксизмальном течении наблюдаются остро возникающие приступы болезни, обычно повторяющиеся и продолжающиеся относительно короткий промежуток времени (например, при эпилепсии).
Течение психических заболеваний с постепенным нарастанием и усложнением симптоматики носит название прогре‑диентного. Такое течение характерно для шизофрении. Каждое ухудшение состояния сопровождается более сложной симптоматикой. Так, например, если первые приступы болезни при рекуррентной шизофрении могут содержать только аффективные расстройства, то последующие уже включают бредовые, двигательные и галлюцинаторные, т. е. происходит формирование так называемого большого синдрома.
Регредиентное течение заболевания может иметь место при периодических травматических психозах и при динамике психических нарушений травматического генеза. При этом наблюдается противоположная прогредиентному течению тенденция. Если первый приступ болезни включает аффективные, бредовые, двигательные расстройства, то в последующих приступах число синдромов сокращается, и проявления болезни могут быть представлены только аффективными расстройствами. В отдаленном периоде черепно‑мозговой травмы часто наблюдаются компенсация состояния, уменьшение и исчезновение энцефалопатической и церебрастенической симптоматики.
В течении психических заболеваний выделяют следующие этапы: инициальный, манифестный, расцвета и обратного развития болезни. В развитии психических болезней большое значение имеет преморбидный период, предшествующий инициальному этапу. В этом периоде оцениваются личностные особенности, акцентуации характера, уровень зрелости личности, предрасполагающие к тому или иному заболеванию. К преморбидным особенностям относятся и признаки дизонтогенеза, которые обнаруживаются у ребенка с самого рождения.
В инициальном периоде у больных формируются единичные, нестойкие признаки болезни, которые часто проявляются эпизодически, например, эпизоды деперсонализационных расстройств при шизофрении или невротические реакции, предшествующие формированию невроза. Такие инициальные расстройства дают достаточно четкую информацию о природе развивающейся болезни.
Инициальный период может смениться манифестным. В этот период появляются типичные для данного заболевания симптомы с формированием всех основных признаков болезни.
Период обратного развития характеризуется постепенным исчезновением симптоматики и в ряде случаев появлением критического отношения к болезни.

Вопрос 15. Основные синдромы психических заболеваний.

Последовательная смена синдромов образует клиническую картину психического заболевания, анализ этих синдромов позволяет поставить правильный диагноз.

Невротические синдромы. Этих психических расстройств много, но наиболее часто они представлены астеническим, истерическим синдромами и синдромом навязчивостей.

Астенический синдром может возникать при любом психическом заболевании и проявляется в виде раздражительности, повышенной утомляемости, слабости, неустойчивого настроения, расстройства сна, потливость, сердцебиение. Больные легко теряют самообладание, они ворчливы, всем недовольны, слезливы, часто проявляют умиление или обиду, утрачивают усидчивость, интерес к работе.

Истерический синдром проявляется в эмоциональной неустойчивости, когда бурное возмущение быстро сменяется такой же бурной радостью, неприязнь сменяется симпатией и т.п. Речь образная, сопровождается подчеркнутой, театральной мимикой, кокетством, явным преувеличением реальных событий, где желаемое выдается за действительное.

Синдром навязчивости включает в себя различные стойкие навязчивые состояния при постоянном тревожно-подавленном настроении.

Эмоциональные синдромы - это синдромы, основу которых составляют расстройства настроения.

Маниакальные синдромы проявляются нарастанием радостного настроения, оживленности, чувством физического комфорта и прилива сил. Появляются говорливость, находчивость, но внимание нестойко, больные быстро отвлекаются, развивают лихорадочную деятельность, но начатое дело до конца не доводят. Среди маниакальных синдромов преобладают эйфория (радость, безмятежность), гневливая мания (вспышки негодования, злобы, назойливая придирчивость, речевое возбуждение), мориа (веселое возбуждение в сочетании с дурашливостью, стремлением к плоским шуткам).

Депрессивные синдромы объединяются снижением настроения с некоторой вязкостью мышления. Больные жалуются на лень, вялость, нежелание что-либо предпринимать, неуверенность в своих силах, неспособность «взять себя в руки». В состоянии депрессии часто совершаются самоубийства. Иногда больные считают себя виновными в гибели окружающих или даже всей страны и с этим связывают нарастающую депрессию (депрессия с фантастическим бредом). Если подавленно-тоскливое настроение сочетается с идеями преследования, отравления и т.п., говорят о параноидной депрессии.

Галлюцинаторно-бредовые синдромы - это сочетание галлюцинации и бреда при ясном сознании. Галлюциноз - состояние непрерывного галлюцинирования. Различные сочетания галлюцинаций и бреда дают разные синдромы этой группы. Примером может служить параноидный синдром - сочетание бредовых идей преследования с вербальными (словесными) галлюцинациями.

Синдромы двигательных нарушений проявляются либо возбуждением, либо обездвиженностью (кататонический ступор). В последнем случае больные не реагируют ни на какие раздражители, в том числе на обращение к ним, и полностью обездвижены. У больных выражено мышечное напряжение, и они подолгу могут находиться в одной позе, подчас неудобной. Иногда больным можно придать определенное положение тела и они его сохраняют (ступор с явлениями восковой гибкости). Ступор может развиваться на фоне депрессии, при выраженных галлюцинациях.

В судебной психиатрии большое значение имеет группа синдромов помрачения сознания, т.е. временные нарушения психики в виде отрешенности от окружающего, дезориентированности в месте, времени и в обстановке, неспособности к правильным суждениям с полной или частичной ретроградной амнезией. Помрачение сознания может проявляться в виде оглушения, когда больные плохо осмысливают происходящее, вяло отвечают на вопросы или совсем не отвечают на них. Оглушение может перейти в ступор. Наиболее часто возникает делирий (делириозный синдром), проявляющийся в помрачении сознания с истинными зрительными галлюцинациями и иллюзиями, образным бредом, двигательным возбуждением. Примером такого делирия является так называемая белая горячка у больных хроническим алкоголизмом. Сумеречное помрачение сознания развивается внезапно, продолжается относительно недолго (несколько минут, часов, иногда дней), так же внезапно исчезает, сменяясь сном и ретроградной амнезией. Это картина «амбулаторного автоматизма». В других случаях сумеречное помрачение сознания характеризуется появлением страха, злобы, устрашающих зрительных галлюцинаций, бредом. В этом состоянии больной может совершить жестокие акты агрессии. Состояние заканчивается ретроградной амнезией или остаются смутные отрывочные воспоминания.

Припадки или пароксизмы - внезапно развивающиеся непродолжительные состояния помрачения сознания, сочетающиеся с двигательными нарушениями в форме судорог. В широком смысле под припадками или пароксизмами (приступами) понимают любое внезапное быстропреходящее расстройство психической деятельности или деятельности других органов или систем организма. Наиболее часто судебным психиатрам приходится иметь дело с большим эпилептическим припадком, включающим в себя последовательное нарастание проявлений нарушений психики и физического состояния.

Большой эпилептический припадок проявляется внезапной утратой сознания, тоническими и последующими клоническими судорогами, завершающимися комой.

Развитию припадка нередко предшествует продром в виде общего недомогания, головной боли, угнетенного настроения, снижения работоспособности, вялости. Длительность продрома - от нескольких часов до суток.

Собственно припадок часто начинается с ауры, занимающей несколько секунд. Аура проявляется различно. В одних случаях это внезапные зрительные, чаще панорамные галлюцинации, интенсивно окрашенные в тот или иной цвет, обонятельные (запах гари, дыма), слуховые, вербальные галлюцинации и псевдогаллюцинации. В других случаях аура имеет форму дереализации, непроизвольного мышления, непроизвольных воспоминаний, метаморфопсии, нарушения «схемы тела», внезапно развившегося состояния восторженности или безотчетного страха. Во время ауры окружающее не воспринимается, но происходящие расстройства сохраняются в памяти. Иногда припадок исчерпывается аурой, но обычно вслед за аурой развивается судорожная фаза припадка. Больной теряет сознание, наступает тоническое сокращение всех мышц. Затем больной падает с пронзительным криком, напоминающим стон или вой. Нередко больной получает во время падения тяжелые повреждения (ушибы, ранения, ожоги). Тоническое сокращение продолжается и после падения. Руки и ноги вытягиваются, поднимаются несколько вверх, челюсти сжимаются, зубы стискиваются, язык прикусывается. Дыхание прекращается, лицо на мгновение бледнеет, а затем синеет. Пульс учащается, артериальное давление повышается. Зрачки расширяются, на свет не реагируют. Происходят непроизвольное мочеиспускание, дефекация. Продолжительность тонической фазы 30-60 с. Тоническая фаза припадка непосредственно сменяется клонической с быстрыми, молниеносно перемежающимися сокращениями и расслаблениямн поперечнополосатых мышц. Вследствие судорожного сокращения мышц грудной клетки больной периодически всхрапывает; изо рта вытекает пенистая слюна, нередко окрашенная кровью из прикушенного языка. Фаза клонических судорог продолжается 2-3 мин. Судороги постепенно стихают, наступает коматозное состояние, медленно переходящее в сопорозное. В этот период обнаруживаются пирамидные рефлексы. Ясность сознания восстанавливается постепенно. Сначала остается в той или иной мере выраженная дезориентировка в окружающем, не помнят названия предметов. Воспоминание о судорожном и коматозном периоде отсутствует.

Малый эпилептический припадок, как и большой, сопровождается внезапной утратой сознания; иногда ему также предшествует аура. В отличие от большого припадка в этих случаях общей тонической судороги мышц не наступает, поэтому больные, несмотря на потерю сознания, не падают. Судорожные явления ограничиваются клоническими подергиваниями отдельных групп мышц. Воспоминание о припадке отсутствует.

Припадки Джексона (частичные эпилептические припадки) проявляются тоническими или клоническими судорогами одной половины тела, начинающимися с пальцев рук и ног, судорожным поворотом глазных яблок, головы, туловища в одну сторону, внезапно возникающими парестезиями в области одной половины тела. Припадок чаще развивается при ясном сознании, которое утрачивается лишь на высоте судорог при их генерализации.

Нарколептический припадок начинается внезапно снепреодолимой сонливости. Больной внезапно засыпает в самом неудобном положении: во время ходьбы, еды, на работе, у станка, на посту. Однообразные раздражения предрасполагают к припадку.

Катаплектический припадок - внезапное снижение мышечного тонуса под влиянием аффекта или каких-либо неожиданных раздражений (испуг, шутка, вызвавшая смех, внезапный звук, яркий свет).

Катаплектическим расстройствам родственныприпадки особого вида - припадки Клооса. Они выражаются во внезапном перерыве течения мыслей с чувством пустоты в голове, исчезновения опоры под ногами и невесомости всего тела или только нижних конечностей. Сознание полностью сохраняется, воспоминание об этом мимолетном необычном состоянии полное.

Истерический припадок сопровождается нарушениями движений, но без судорог. Больной медленно оседает на пол, появляются ритмичные и размашистые движения рук и ног, тело приподнимается и опускается, часто больные выгибаются, опираясь лишь на голову и пятки (так называемая «истерическая дуга»), кусают руки, рвут волосы, одежду. Все это сопровождается рыданиями, криками, скрежетом зубов, закатыванием глаз. Присутствие «зрителей» обычно усиливает припадок, который прекращается после резких внешних воздействий - обливания холодной водой, сильной пощечины.

Дереализация - чувство призрачности окружающего. Внешний мир воспринимается отдаленным, ненастоящим, неотчетливым, застывшим, бесцветным, силуэтным. Окружающее кажется неопределенным, неясным, как бы скрытым вуалью. В более тяжелых состояниях утрачивается чувство действительности, появляются сомнения в реальности существования окружающих предметов, людей, всего мира.

Олицетворенное осознавание - возникновение чувства присутствия в помещении, где больной находится один, кого-то постороннего. Присутствие этого постороннего не воспринимается, а непосредственно переживается с одновременным сознанием ошибочности возникшего чувства.

Расстройство осознавания времени - исчезновение сознания непрерывности и последовательности времени, чувство безвременной пустоты. Время движется медленно, идет быстро. В ряде случаев оно ускоряется до молниеносного течения; в других случаях оно замедляется вплоть до полной остановки - «остановившееся на вечность существование». Время внезапно, без последовательного развития, в виде скачка становится прошлым.

Расстройство апперцепции - нарушение способности восприятия, выражающееся в невозможности устанавливать связи явлений и понимать смысл происходящего.

Расстройство ориентировки - неспособность больного ориентироваться во времени, окружающем и в собственной личности. Обычно сначала нарушается возможность ориентироваться во времени, по мере углубления расстройства -в окружающем. В последнюю очередь утрачивается способность ориентироваться в собственной личности.

Дезориентировка во времени-неспособность больного определить год, месяц, число, время года, день недели. Развивается в результате помрачения сознания, расстройства памяти или апатии. При нетяжелом расстройстве больной с трудом восстанавливает события последних дней, не может последовательно воспроизвести главные события собственной жизни.

Дезориентировка в ситуации может быть кратковременной - в пepвое мгновение пробуждения после глубокого сна, по миновании помрачения сознания; стойкой - у больных, страдающих тяжелыми органически обусловленными психическими расстройствами.

Расстройство ориентировки в месте - в нетяжелых случаях утрачивается ориентировка в сравнительно новом для больного месте; при выраженных нарушениях утрачивается ориентировка в городе, улице и квартире постоянного жительства.

Расстройство ориентировки в собственной личности возникает на очень короткое время после окончания помрачения сознания, длительно - вместе с другими видами дезориентировки, в результате массивного органически обусловленного расстройства психической деятельности.

Растерянность (аффект недоумения) - мучительное непонимание больным своего состояния, которое осознается как необычное, необъяснимое. Наступает при остром расстройстве психической деятельности, вызывающем стремительное нарушение самосознания и отражения окружающего.

Деперсонализация (отчуждение от самого себя) - расстройство сознания личности, сопровождающееся отчуждением психических свойств личности. В сравнительно легких случаях осознание себя становится блеклым, безжизненным, приглушенным, лишенным реальности. Больные как бы наблюдают себя со стороны.

В более широком понимании к сознанию личности (самосознанию) относят все содержание психической деятельности, ее развитие, отношение к внешнему миру, социальные связи.

Расстройство самосознания витальности - снижение или исчезновение чувства собственной жизненности; в тяжелых случаях больные утрачивают уверенность в том, что они еще живут, что они еще есть. В более легких случаях ослабляется переживание телесной жизнедеятельности, физического благополучия, тонуса телесного существования.

Расстройство самосознания активности - чувство затруднения, замедления, ослабления интенции мышления, чувств, моторики. Субъективно затруднены повседневные решения, действия, речь.

Расстройство самосознания целостности - нарушение осознавания себя как единого неразрывного целого. Возникает переживание внутреннего распада, дивергенции, раздвоения, вызывающее панический страх. Больные жалуются на постоянное сосуществование у них двух несогласованных «Я», находящихся в постоянном противоречии, борьбе. Подобное расстройство иногда сопровождается отчуждением частей собственного тела.

Расстройство границ самосознания - ослабление вплоть до полного исчезновения различия между «Я» и «не Я», между миром внутренним и внешним, между реальностью и образами, созданными аутистическим миром больного. Больные чувствуют себя беззащитными, открытыми всем внешним влияниям.

Расстройство идентичности самосознания. Неуверенность в непрерывности самосознания от рождения до данного момента. В легких случаях возникает отдаленность своего «Я». В тяжелых случаях исчезает уверенность «Я есть, Я сам». Больной перестает осознавать, кто он.

Изменение самооценки - нарушение способности соотносить возможности собственной личности с реальностью. Подразделяется на конституциональное и нажитое.

Слабоумие - стойкое, малообратимое обеднение психической деятельности, ее упрощение и упадок. Слабоумие проявляется в ослаблении познавательных процессов и обеднении чувств, изменении поведения в целом.

Если и приобретаются новые знания и формы деятельности, то только простейшие. Пользование прошлым опытом крайне затрудняется и обычно сводится к привычным суждениям и навыкам; сложный, наиболее совершенный опыт не воспроизводится.

Слабоумие редко развивается изолированно. Чаще оно составляет единство с теми или иными описанными выше позитивными расстройствами. При подобном сочетании упадок психической деятельности сказывается и в особом изменении патологических продуктивных проявлений болезни. Подобное изменение названных расстройств происходит постепенно и становится наиболее выраженным на конечном этапе болезни, в эпилоге, когда влияние упадка психической деятельности выступает особенно отчетливо. Есть в литературе данные о том, что «в крайних случаях слабоумия не могут образоваться даже нелепые идеи».

Слабоумие разделяется на врожденное недоразвитие психики (малоумие) и приобретенное, возникающее в результате прогрессирующих психических заболеваний (собственно слабоумие, деменция).

Врожденное (олигофреническое) слабоумие - общее, более или менее выраженное недоразвитие психики. Это проявляется в неспособности к абстрактному мышлению, недоразвитии речи, крайне скудном запасе слов, бедности представлений и фантазии, слабости памяти, ограниченном запасе знаний, незначительной способности к их приобретению. Эмоции бедны и нередко исчерпываются кругом удовлетворения физических потребностей.

Приобретенное слабоумие (деменция) различается по характеру поражения головного мозга и по вызвавшей его болезни.

Тотальному слабоумию свойственны одновременное и выраженное снижение (или распад) всех форм познавательной деятельности, утрата критики к своему состоянию, изменение эмоциональной сферы, потеря или извращение психической активности, стирание индивидуальных особенностей личности.

Разумеется, перечисленными симптомами и синдромами далеко не исчерпываются психические расстройства, которые приходится анализировать психиатрам при проведении судебно-психиатрической экспертизы. Однако описанные здесь патологические состояния и соответствующая терминология встречаются наиболее часто, их знание необходимо юристу для понимания возможностей судебно-психиатрической экспертизы и заключения экспертов.