Вопрос 12. Основания и порядок назначения, проведения и прекращения принудительного лечения

Принудительное лечение - это особый вид государственного принуждения, особая мера социальной защиты от действий душевно больных (КАК Я ПОНЯЛА, ЗДЕСЬ НАДО ГОВОРИТЬ И ПРИНУДИТЕЛЬНЫХ МЕРАХ МЕДИЦИНСКОГО ХАРАКТЕРА, НАЗНАЧАЕМЫЕ ПРИ СОВЕРШЕНИИ ДУШЕВНОБОЛЬНЫМИ ГРАЖДАНАНМИ ОБЩЕСТВЕННО ОПАСНОГО ДЕЯНИЯ. ДРУГОЙ ИНФОРМАЦИИ НИГДЕ НЕТ).

В соответствии со ст.13 Закона РФ "О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании":

Статья 13. Принудительные меры медицинского характера

(1)Принудительные меры медицинского характера применяются по решению суда в отношении лиц, страдающих психическими расстройствами, совершивших общественно опасные деяния, по основаниям и в порядке, установленным Уголовным кодексом Российской Федерации и Уголовно-процессуальным кодексом Российской Федерации.

(2) Принудительные меры медицинского характера осуществляются в медицинских организациях государственной системы здравоохранения, оказывающих психиатрическую помощь. Лица, госпитализированные в медицинскую организацию, оказывающую психиатрическую помощь в стационарных условиях, по решению суда о применении принудительных мер медицинского характера, пользуются правами, предусмотренными статьей 37 настоящего Закона. Такие лица признаются нетрудоспособными на весь период пребывания в медицинской организации, оказывающей психиатрическую помощь в стационарных условиях, и имеют право на получение пенсии и пособий в соответствии с законодательством Российской Федерации об обязательном социальном страховании.

Порядок рассмотрения принудительного лечения судом осуществляется после разбирательства уголовного дела, но также и в судебном заседании - в присутствии лица, в отношении которого оно решается (если позволяет его психическое состояние), с участием прокурора и адвоката, а при необходимости и свидетелей, потерпевших, судебно-психиатрического эксперта. Суд на основании заключения судебно-психиатрической экспертной комиссии после обсуждения принимает решение о применении к такому лицу принудительных мер медицинского характера. Эта форма медицинских мер в соответствии с ч. 1 ст. 97 УК РФ может быть назначена следующим категориям лиц:

1. совершившим деяния, предусмотренные статьями Особенной части Уголовного кодекса РФ, в состоянии невменяемости;

2. тем у кого после совершения преступления наступило психическое расстройство, делающее невозможным назначение или исполнение наказания (т.е., во время проведения следствия и суда или при отбывании наказания и нахождении в исправительном учреждении);

3. совершившим преступление и страдающим психическими расстройствами, не исключающими вменяемости (т.е. осужденным за преступление и страдающим психическим заболеванием, но признанным вменяемым за совершенное действие).

В ч. 2 ст. 97 Уголовного кодекса РФ указано, что принудительные меры медицинского характера назначаются только в тех случаях, когда психические расстройства у данной категории лиц связаны с возможностью в будущем причинения ими иного существенного вреда либо с опасностью для себя или других лиц (в данном случае речь идет о степени социальной опасности для общества).

В юридической практике бывают случаи, когда суд, несмотря на судебно-психиатрическое заключение, не назначает принудительные меры медицинского характера, руководствуясь иными соображениями или консультативными рекомендациями. Судья и его аппарат обязаны мотивированно обозначить его отказ и своевременно сообщить о таком психически больном и его деянии в соответствующие органы здравоохранении (в зависимости от приговора -- в психоневрологический диспансер, или поликлинику по месту проживания данного лица, или в медицинскую часть исправительного учреждения). Статья 99 Уголовного кодекса РФ предусматривает назначение судом следующих видов принудительных мер медицинского характера:

· амбулаторное принудительное наблюдение и лечение у психиатра;

· принудительное лечение в психиатрическом стационаре общего типа;

· принудительное лечение в психиатрическом стационаре специализированного типа;

· принудительное лечение в психиатрическом стационаре специализированного типа с интенсивным наблюдением.

Все психиатрические учреждения, организующие в соответствии с приказом Министра здравоохранения и социального развития Российской Федерации принудительное медикаментозное лечение и наблюдение, находятся в ведении органов здравоохранения. Исключение составляют те из них, в которых проходят принудительное лечение осужденные (это амбулатории медицинских частей или психиатрические стационары уголовно-исполнительной системы).

Для понимания принудительных мероприятий, проводимых в подразделениях, осуществляющих принудительное лечение, необходимо рассмотреть их соответствие режимным требованиям по видам организации такого лечения в учреждениях органов здравоохранения и уголовно-исполнительной системы. Если медицинское лечение обосновывается исключительно клиническими показаниями и не зависит от вида лечебного учреждения, осуществляющего принудительные меры, то последние определяют форму надзора и ряд режимных мероприятий. Именно они предусматривают такие условия ограничения и содержания в них психически больных, в которых бы исключалась возможность совершения ими повторного общественного опасного деяния или других агрессивных действий.

Например, принудительное лечение в психиатрическом стационаре общего типа отличается от обычного психиатрического отделения лишь ограничением передвижения, строгостью контроля и надзора, осуществляемого самим медицинским персоналом. В психиатрическом стационаре специализированного типа предусмотрены уже более строгие ограничения, контроль и надзор, осуществляемый медицинскими работниками, а изоляцию и внешнюю охрану несут работники отдела надзора и охраны при психиатрической больнице. В психиатрическом стационаре специализированного типа с интенсивным наблюдением ограничение, контроль и надзор производится также медицинскими работниками, внутренняя охрана и изоляция в этих подразделениях организуется специальными работниками отдела надзора и охраны больницы, а внешнюю охрану и в целом режимные мероприятия, как правило, сотрудники того же отдела.

Судебно-психиатрические эксперты при целенаправленном рассмотрении необходимости направления психически больных на принудительные меры медицинского характера руководствуются прежде всего степенью социальной опасности, кратностью асоциальных деяний и особенностями прошлого и настоящего поведения испытуемого. Для этого им необходимы материалы уголовного дела (в которых изложены действия подследственного до, во время и после деликта), медицинская документация (в подлиннике -- истории болезни, амбулаторные карты, материалы предыдущих обследований и экспертиз). Экспертам в таких случаях необходимо установить истинные мотивы и психопатологические механизмы инкриминируемого деяния и определить возможность повторного его совершения. Во всех случаях основанием для осуществления принудительных мер медицинского характера (в амбулаторных или стационарных условиях) является определение суда, к которому приобщают ко-пию акта судебно-психиатрической экспертизы или акта психиатрического обследования (для осужденных), а также документы, удостоверяющие личность (паспорт, военный билет и др.). Исполнение определения суда о направлении таких больных на амбулаторное принудительное лечение или в психиатрическую больницу производится силами и средствами органов внутренних дел.

Рассмотрим клинические показания, которыми руководствуются судебно-психиатрические эксперты при решении о назначении того или иного вида принудительного лечения психически больным.

Амбулаторное принудительное наблюдение и лечение у психиатра (например, в психоневрологическом диспансере по месту жительства или медицинской части исправительного учреждения по месту отбывания наказания) назначается, если по своему психическому состоянию испытуемый не нуждается в госпитализации в психиатрический стационар и совершенное им деяние не носит выраженного антиобщественного действия.

Судебные психиатры при выборе принудительных мер медицинского характера в стационарных условиях исходят из следующих положений. Оно назначается при наличии медицинских и социальных показаний, если характер психических расстройств у подэкспертного лица требует таких условий лечения, ухода, надзора, содержания и наблюдения, которые могут быть осуществлены только в психиатрическом стационаре.

Принудительное лечение в психиатрическом стационаре общего типа назначается лицу, которое по своему психическому состоянию и характеру совершенного деяния нуждается в стационарном лечении и общем надзоре, но не требует интенсивного наблюдения.

Принудительное лечение в психиатрическом стационаре специализированного типа назначается лицу, которое совершило общественно опасное деяние, не связанное с посягательством на жизнь граждан, и по своему психическому состоянию нуждается в стационарном лечении и требует постоянного наблюдения и надзора.

Принудительное лечение в психиатрическом стационаре специализированного типа с интенсивным наблюдением назначается лицу, которое по своему психическому состоянию и характеру общественно опасного деяния представляет особую опасность для себя и других и требует постоянного и интенсивного наблюдения.

При осуществлении принудительного лечения применяются методы диагностики, лечения и реабилитации, разрешенные Министерством здравоохранения и социального развития Российской Федерации, и их выбор определяется исключительно клиническими показаниями, знанием, опытом и совестью лечащего врача. Кроме того, следует знать, что в соответствии со ст. 102 УК РФ продление, изменение и прекращение принудительных мер медицинского характера осуществляются судом по представлению администрации учреждения, осуществляющего принудительное лечение, на основании медицинского заключения комиссии психиатров: при прекращении и изменении такой меры -- не реже одного раза в шесть месяцев, при продлении первый раз -- по истечении шести месяцев, а в последующем -- ежегодно.

Суд выносит об этом свое определение с учетом рекомендаций комиссии и исходя из клинического состояния и социальной опасности больного человека, а также возможности повторения им общественно опасных действий.

Если же суд сочтет возможным прекращение принудительных мер медицинского характера, то он может передать психически больного, совершившего общественно опасное деяние и признанного невменяемым, на попечение родственников или опекунов при обязательном последующем врачебном наблюдении и лечении психоневрологического диспансера. В таких случаях органы здравоохранения могут поместить больного в психиатрическую больницу на лечение на общих основаниях или поставить его на специальный учет и динамическое диспансерное наблюдение в психоневрологический диспансер по месту жительства для оказания медицинской и социальной помощи в соответствии с состоянием его здоровья.

При решении вопроса о возможности изменения или отмены принудительных мер медицинского характера (лечения) используется принцип ступенчатости, заключающийся в постепенном смягчении его вида от более к менее строгим, вплоть до полной отмены. В то же время, если в период нахождения в психиатрическом стационаре на принудительном лечении медицинское наблюдение установит отсутствие у данного лица психического заболевания и (или) обоснованности признания его невменяемым, соответствующее медицинское заключение комиссии психиатров направляется администрацией лечебного учреждения в прокуратуру по месту нахождения суда, вынесшего определение о назначении на принудительное лечение, для пересмотра этого определения в установленном законодательством порядке. Необходимо также подчеркнуть, что в соответствии со ст. 445 УПК РФ ходатайство об отмене или изменении принудительных мер медицинского характера могут возбуждать перед судом законные представители больного, находящегося в психиатрическом учреждении, и иные заинтересованные лица.

Юристам необходимо знать, что психоневрологический диспансер муниципальных органов здравоохранения осуществляет специальный учет и особое наблюдение за психически больными, даже после прекращения им принудительных мер медицинского характера. В этом принимают участие и территориальные органы милиции по месту специального учета, как требует один из совместных приказов Министра здравоохранения и Министра внутренних дел Российской Федерации.

В ряде случаев психически больные, представляющие общественную (социальную) опасность, не подвергаются по различным причинам тем принудительным мерам медицинского характера, которые были им определены судом. Тогда руководство психиатрического стационара на основании медицинского заключения, составленного психиатром (заведующим отделением, лечащим врачом, ординатором), оформляет соответствующие документы и направляет их в суд, для вынесения определения на более строгий вид принудительного лечения и надзора.

Необходимо знать, что при оценке деяний, совершенных психически больными, психиатры довольно часто констатируют отсутствие параллелизма между клиническим диагнозом, характером совершаемых ими действий и их потенциальной опасностью для общества. И все же практика показывает, что наиболее социально значимы такие психопатологические расстройства, как систематизированные формы бреда, галлюцинаторные нарушения, депрессивные и маниакальные состояния, ипохондрические переживания, аффективная напряженность, явления психического и физического автоматизма, сумеречное, периоды дисфории у больных с параноидной настроенностью, изменения личности с явлениями слабоумия.

В то же время нельзя считать психически больных людей постоянно социально опасными. Эти лица в основном пребывают в состоянии достаточной компенсации. И степень их социальной опасности находится в определенной зависимости от остроты психического заболевания, его течения и во многом -- от социальных условий их личной жизни, быта и труда. На поведенческие реакции таких лиц определенное влияние оказывают также алкоголизация, конфликтные условия их жизнедеятельности, излишнее эмоциональное переживание ими политических событий в стране.

Время пребывания больного на принудительном наблюдении и лечении в амбулаторном или психиатрическом стационарном учреждении определяется клиническими особенностями психического состояния, тяжестью и течением заболевания. Администрация психоневрологического диспансера и психиатрической больницы поднимает вопрос о прекращении принудительных мер медицинского характера перед судом в случае излечения или при таком психическом состоянии, когда прежняя социальная опасность больного исчезает и клинические критерии говорят о стойкой компенсации (улучшении). Но, решая вопрос о снятии принудительного лечения, врачи и суд должны учитывать и те социальные условия, в которые попадает такое лицо после выписки из психиатрического учреждения.

Следует еще раз указать на то, что наиболее эффективными мероприятиями по предупреждению повторных социально опасных действий психически больных являются активное и постоянное наблюдение за ними психоневрологических диспансеров, непрерывное лечение, положительное решение жилищных, бытовых и производственных проблем, пребывание в социально благополучной семье и установление опеки, а также контроль за осуществлением принудительных мер медицинского характера как со стороны прокуратуры, так и органов здравоохранения.

В судебно-следственной практике довольно большой удельный вес занимают преступления, которые совершают лица, злоупотребляющие алкоголем и наркотиками. В этом случае суд при наличии медицинского заключения психиатра-нарколога по ходатайству органа здравоохранения, общественности или по своей инициативе наряду с наказанием за совершенное преступление в соответствии со ст. 104 УК РФ может применить к ним лечение в местах отбывания наказания уголовно-исполнительной системы. Прекращение его также производится по представлению администрации исправительного учреждения, исполняющего наказание, на основании заключения комиссии врачей-психиатров. Кроме того, суд вправе по ходатайству членов семьи, органов опеки и попечительства или лечебного учреждения признавать их ограниченно дееспособными и устанавливать над ними попечительство.

Таким образом, изучение данного вопроса позволит уяснить проблему принудительного лечения и других мер медицинского характера в отношении психически больных, совершивших общественно опасное деяние или преступление и страдающих психическими расстройствами, не исключающими вменяемости, либо признанными нуждающимися в лечении от алкоголизма или наркомании, понять необходимость их назначения, порядок применения, осуществления и отмены, организации принудительного наблюдения и лечения этих лиц.

Продление, изменение и прекращение принудительных мер медицинского характера. Продление, изменение и прекращение применения принудительных мер медицинского характера осуществляются судом по представлению администрации учреждения, осуществляющего принудительное лечение, или уголовно-исполнительной инспекции, контролирующей применение принудительных мер медицинского характера, на основании заключения комиссии врачей-психиатров. Судебный контроль за продлением, изменением и прекращением принудительного психиатрического лечения является важной гарантией соблюдения законности, прав и интересов пациентов.

Лицо, которому назначена принудительная мера медицинского характера, подлежит освидетельствованию комиссией врачей-психиатров не реже одного раза в 6 месяцев для решения вопроса о наличии оснований для внесения представления в суд о прекращении применения или об изменении такой меры. Освидетельствование такого лица проводится по инициативе лечащего врача, если в процессе лечения он пришел к выводу о необходимости изменения принудительной меры медицинского характера либо прекращения ее применения, а также по ходатайству самого лица, его законного представителя и (или) близкого родственника. Ходатайство подается через администрацию учреждения, осуществляющего принудительное лечение, или уголовно- исполнительную инспекцию, осуществляющую контроль за применением принудительных мер медицинского характера, вне зависимости от времени последнего освидетельствования.

При отсутствии оснований для прекращения применения или изменения принудительной меры медицинского характера администрация учреждения, осуществляющего принудительное лечение, или уголовно-исполнительная инспекция, осуществляющая контроль за применением принудительных мер медицинского характера, представляет в суд заключение для продления принудительного лечения. Первое продление принудительного лечения может быть произведено по истечении 6 месяцев с момента начала лечения, в последующем продление принудительного лечения производится ежегодно.

В отношении лиц, отбывающих наказание за половые преступления против несовершеннолетних, не достигших 14-летнего возраста, суд на основании внесенного не позднее чем за 6 месяцев до истечения срока исполнения наказания ходатайства администрации учреждения, исполняющего наказание, назначает судебно-психиатрическую экспертизу. Она проводится для решения вопроса о необходимости применения к лицу принудительных мер медицинского характера в период условно-досрочного освобождения или в период отбывания более мягкого вида наказания, а также после отбытия наказания. По итогам экспертизы, суд может назначить принудительную меру медицинского характера в виде амбулаторного принудительного наблюдения и лечения у психиатра, или прекратить ее применение.

Изменение или прекращение применения принудительной меры медицинского характера осуществляется судом в случае такого изменения психического состояния лица, при котором отпадает необходимость в применении ранее назначенной меры либо возникает необходимость в назначении иной принудительной меры медицинского характера.

Изменение принудительной меры медицинского характера может быть связано с её смягчением или, напротив, с усилением, в зависимости от состояния пациента и тенденций его развития. Прекращение применения принудительных мер может быть связано с различными обстоятельствами. Во-первых, это излечение болезни, явившейся основанием для их назначения. Однако в связи с неизлечимым характером большинства психических заболеваний, говорить о полном излечении в большинстве случаев невозможно. Поэтому основанием прекращения принудительных мер может служить также наступление стойкой ремиссии заболевания, в результате чего опасность для себя и окружающих лицом утрачивается. Во-вторых, основанием для прекращения принудительных мер может быть и такое течение заболевания, которое сопряжено со стойким медицинским ухудшением состояния больного, делающим его неспособным к совершению опасных действий (например, с прогрессированием слабоумия, утратой способности осуществлять какую-либо последовательную деятельность и т.д.)^[7].

В случае прекращения применения принудительного лечения в психиатрическом стационаре суд может передать необходимые материалы в отношении лица, находившегося на принудительном лечении, органам здравоохранения для решения вопроса о его лечении или направлении в психоневрологическое учреждение социального обеспечения в порядке, предусмотренном законодательством РФ о здравоохранении.

В случае излечения лица, у которого психическое расстройство наступило после совершения преступления, при назначении наказания или возобновлении его исполнения время, в течение которого к лицу применялось принудительное лечение в психиатрическом стационаре, засчитывается в срок наказания из расчета один день пребывания в психиатрическом стационаре за один день лишения свободы.

Применение принудительных мер медицинского характера, соединенных с исполнением наказания, может быть прекращено судом по представлению органа, исполняющего наказание, на основании заключения комиссии врачей-психиатров.