Семейная психотерапия

Это особый вид психотерапии, направленный на коррекцию межличностных отношений и устранение конфликтов и связанных с ними эмоциональных расстройств у членов семьи, наиболее выраженных у больного. В семейной психотерапии выделяют психодинамическое, системное, или стратегическое, и эклектическое направления. В составе участников Второй международной конференции (Краков, 1990), Третьего (Юваскюля, 1991) и Шестого (Иерусалим, 1992) международных конгрессов по семейной психотерапии представители психодинамического направления составляли 25 %, сторонники системного направления — около 60 %, остальная их часть, по-видимому, относится к представителям эклектического направления.

Продолжительность семейной психотерапии может колебаться от нескольких недель до нескольких лет, что зависит от тяжести психических расстройств у больного члена семьи, выраженности межличностных конфликтов в семье, мотивации членов семьи к достижению терапевтических изменений. Вначале семейная психотерапия обычно проводится с частотой 1—2 сеанса в неделю, а затем встречи происходят 1 раз в 2 нед., а далее — 1 раз в 3 нед.

В семейной психотерапии принято выделять 4 этапа: 1) диагностический (семейный диагноз); 2) ликвидация семейного конфликта; 3) реконструктивный; 4) поддерживающий. По Э.Г. Эйдемиллеру и В.В.Юстицкому (1989) понятие "этап семейной психотерапии" и выбор адекватной ему психотерапевтической методики — взаимосвязанные между собой явления.

Под "семейным диагнозом" понимается типизация нарушенных семейных отношений с учетом индивидуально-личностных свойств членов семьи и характеристик болезни одного из них. Диагностика семейных отношений осуществляется в процессе присоединения к семейной группе психотерапевта, выдвигающего и проверяющего проблемные диагностические гипотезы. Особенность процедуры семейной диагностики заключается в том, что она носит как бы сквозной характер, т.е. продолжается на всех этапах, предопределяя выбор психотерапевтических воздействий. Другая особенность диагностики семейных отношений заключается в стереоскопическом ее характере. Это означает, что в случае, если информация о происходящем получена от одного из членов семьи, на односторонних встречах, то она должна быть сопоставлена с информацией от других членов семьи и тем впечатлением, которое сложилось у психотерапевта на основании расспроса и наблюдения за поведением участников процесса психотерапии ("семья глазами ребенка", "семья глазами родителей", "семья глазами психотерапевта", "какие мы на самом деле").

На втором этапе в ходе односторонних встреч психотерапевта с пациентом и членами его семьи выявляются истоки семейного конфликта и ликвидация его посредством эмоциональной переработки каждым членом семьи в постоянном контакте с психотерапевтом. Психотерапевт помогает участникам конфликта научиться говорить на языке, понятном всем. Кроме того, он берет на себя роль посредника и передает в согласованном объеме информацию о конфликте от одного члена семьи к другому. Затем общая ситуация обсуждается на сеансе совместной встречи членов семьи, во время которой психотерапевт выявляет сенситивность и толерантность отдельных участников к существу конфликта. На этой стадии ведущими оказываются следующие психотерапевтические методы: недирективная психотерапия, нацеленная в основном на вербализацию неосознаваемых отношений личности, а также специально разработанные методы воздействия членов семьи друг на друга.

На этапе реконструкции семейных отношений осуществляется групповое обсуждение актуальных семейных проблем либо в отдельно взятой семье, либо в параллельных семейных группах со сходными проблемами. В этих же группах проводятся ролевой поведенческий тренинг и обучение правилам конструктивного спора.

На поддерживающем этапе, или этапе фиксации, в естественных семейных условиях закрепляются навыки эмпатического общения и возросший диапазон ролевого поведения, приобретенные на предыдущих этапах. Заслушиваются ответы о динамике внутрисемейных отношений, проводятся консультирование и коррекция приобретенных навыков общения применительно к реальной жизни.

К психотерапевтическим приемам, наиболее часто применяемым врачами в семейной психотерапии, относят следующие: эффективное использование молчания, умение слушать, обучение с помощью вопросов, повторение (резюмирование), суммарное повторение, уточнение (прояснение) и отражение аффекта, конфронтация, проигрывание ролей, создание "живых скульптур", анализ видеомагнитофонных записей [Мишина Т.М., 1983; Perrez M, 1979].

Сторонники расширенного понимания содержания семейной психотерапии считают, что любое индивидуальное психотерапевтическое воздействие на членов семьи, преследующее цель позитивного влияния на семью в целом, можно расценивать в качестве одного из вариантов семейной психотерапии. С этим положением можно согласиться, хотя оно размывает границы понятия собственно семейной психотерапии.

Психотерапия в психиатрической клинике

Общая психиатрия
Тиганов А.С. (под. ред.)

ПСИХОТЕРАПИЯ В ПСИХИАТРИЧЕСКОЙ КЛИНИКЕ

В психиатрической клинике психотерапия во всех ее вариантах наиболее широко применяется при пограничных психических расстройствах (неврозах, психопатиях, ситуационных реакциях и др.), алкоголизме. Но вместе с тем она используется и в комплексном лечении психозов.

На значение психотерапии в лечении психозов в разное время указывали многие отечественные психиатры — С.С.Корсаков (1911), Ю.В. Каннабих (1934), С.И.Консторум (1962), М.М.Кабанов (1985), В.Д.Вид (1991) и др. Наибольший опыт в этом отношении накоплен при шизофрении и эндогенных депрессиях. В этих случаях психотерапия входит в общий комплекс лечебных воздействий, включающий биологическую терапию и социально-реабилитационные мероприятия.

Говоря о психотерапии в психиатрической клинике, H.Weise (1979) отмечала, что ее успех в большей степени зависит от того, насколько точна диагностика заболевания в ее нозологическом и синдромологическом аспектах, насколько определены индивидуальные особенности исходной ситуации пациента, условия его жизни, возможности, социальное положение и главное — особенности его личности. Но, по ее мнению, психотерапевтическая работа может быть эффективна только тогда, когда она входит в повседневную жизнь врача и пациента, а это в свою очередь зависит от организации лечебного процесса в целом.

Психотерапию, начатую в стационаре, необходимо продолжать длительное время в амбулаторных условиях. В настоящее время многие специалисты разделяют мнение о том, что методами психотерапии можно стабилизировать состояние больных, достигнутое психофармакологическими средствами, и повысить их противорецидивный эффект, а иногда и снизить дозировки психотропных препаратов. Р.Я.Бовин и И.О. Аксенова (1982) обращают, в частности, внимание на то, что при терапевтически резистентных затяжных депрессиях, помимо истинной резистентности к психотропным средствам, связанной с индивидуальными особенностями фармакокинетики и психопатологического процесса, существенное значение в некоторых случаях могут приобретать и личностно-психогенные факторы. В этих случаях необходимо проведение не только лекарственного лечения, но и психотерапии.

До сих пор дискутируется вопрос о показаниях и противопоказаниях групповой психотерапии для больных психозами. Существует мнение, что не должно быть никаких ограничений для участия пациента в группе, и в то же время указывается, что необходим предварительный отбор больных. Так, не рекомендуется включать в группу больных, находящихся в остром психотическом состоянии, с выраженным слабоумием, агрессивностью, тревожностью. В некоторых работах приводятся сведения о том, что окончательное решение о включении больного в психотерапевтическую группу можно принять после проведения его через первичную ("оценочную") группу. Основной задачей такого предварительного этапа групповой психотерапии является определение способности пациента к межличностному функционированию. В течение 8—10 занятий психотерапевт получает информацию, позволяющую оценить адекватность психотерапии состоянию больного и выбрать наиболее адекватную тактику дальнейшего лечения.

Говоря о клиническом значении психотерапии, следует указать также на ее диагностический аспект. На это в свое время обратил внимание известный психотерапевт К.И.Платонов в клинике нервных болезней: эффективность психотерапии свидетельствовала о функциональном характере неврологической симптоматики. В психиатрической клинике выраженная эффективность нейролептиков и антидепрессантов при тревожно-депрессивных или обсессивно-фобических расстройствах и резистентность последних к психотерапии должны настораживать в отношении эндогенной природы нарушений.

Психотерапия при отдельных заболеваниях излагается в соответствующих разделах руководства.

Оценка эффективности психотерапии.

Общая психиатрия
Тиганов А.С. (под. ред.)

ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ПСИХОТЕРАПИИ

Оценка эффективности психотерапии представляет значительные трудности, поэтому разработкой соответствующих критериев и методов занимаются специалисты многих стран.

Считают, что критерии эффективности психотерапии должны соответствовать следующим условиям: во-первых, достаточно полно характеризовать наступившие изменения в клинической картине и адаптации пациента с учетом трех аспектов терапевтической динамики — соматического, психологического и социального. Во-вторых, они должны не только позволять производить оценку с точки зрения объективного наблюдения, но и включать субъективную оценку с позиций самого пациента. И в-третьих, эти критерии должны быть достаточно независимы друг от друга.

Для оценки эффективности личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии при неврозах можно использовать несколько критериев, которые до некоторой степени могут рассматриваться и как показатели "глубины" лечения. При проведении психотерапии на первом этапе достигается определенная степень понимания больным связи между имеющейся симптоматикой и невротическим конфликтом, между симптоматикой и собственными проблемами. Изменения (в ожидаемом направлении) степени понимания больным психологических механизмов его заболевания приняты в качестве первого из дополнительных социально-психологических критериев оценки эффективности лечения. На следующем этапе психотерапии перестраиваются отношения больного, вследствие чего он приобретает большую способность к восприятию нового реального опыта и более адекватных способов реагирования. Обычно эта перестройка захватывает сферу не только межличностных отношений, но и отношений больного к самому себе, приводя к уменьшению разрыва между идеальными и реальными представлениями о себе. Объективно регистрируемые (наблюдаемые окружением) изменения, характеризующие степень восстановления нарушенных отношений личности, т.е. изменения в поведении, в контактах с людьми, жизненных планах, целях, рассматриваются в качестве второго критерия. На последнем этапе психотерапии происходит реализация больным нового опыта, новых стереотипов поведения, перестроенных отношений. Это

приводит к нормализации социального функционирования больного на работе, в обществе, в семье. В качестве третьего критерия используется субъективно и объективно (в том числе катамнестически) определяемая степень нормализации социального функционирования в различных сферах деятельности.

Возрастает интерес к разработке критериев и методов оценки эффективности психотерапии при ряде других заболеваний. Так, Б.М. Гузиков (1982) предлагает применять для оценки эффективности психотерапии (в частности, в групповой форме) при алкоголизме следующие 4 критерия: 1) степень преодоления пациентом анозогнозии (неспособности признать себя больным алкоголизмом, нежелание лечиться и т.д.); 2) степень объективности оценки больным своих личностных особенностей, способность к восстановлению самоуважения и др.; 3) степень социально-психологической реадаптации, которая определяется характером восстановления нарушенных семейных, производственных и иных отношений пациента; 4) длительность ремиссии.

В исследованиях В.М.Воловика (1979) анализируются вопросы эффективности психотерапии в системе лечебно-реабилитационных воздействий у больных с малопрогредиентными формами шизофрении. В дополнение к клиническому здесь также выступают психологический и социальный критерии, содержательные аспекты которых, естественно, определяются целями проводимой индивидуальной и групповой психотерапии. Основные направления оценки действия психотерапевтического вмешательства: 1) субъективная оценка болезни и отношение к лечению; 2) наличие трудностей и конфликтов в иных значимых сферах отношений личности и степень их осознания; 3) искажение социальной перцепции, самооценки и уровня притязаний; 4) недостаток индивидуального опыта и наличие вторично усвоенных форм поведения, дезадаптирующих больного.

В настоящее время отчетливо выражено стремление к разработке таких методов оценки эффективности психотерапии, которые могли бы дать возможность получения количественных показателей для их последующего статистического анализа.

В этом случае, как и при других видах терапии, применяются различные шкалы, используемые в психиатрической клинике, экспериментально-психологические тесты, соответствующие социально-психологические, психофизиологические и физиологические методики (тесты, шкалы, опросники).

Психофизиологические и физиологические методы оказались особенно эффективными при оценке психотерапии у больных неврозами [Мягер В.К., 1971; Карвасарский Б.Д., 1990]. Установлено, что улучшению состояния больного сопутствует нормализация (или тенденция к ней) психофизиологической реактивности. Для определения эффективности преимущественно симптоматических психотерапевтических методов регистрируются изменения вегетативно-соматических, физиологических и психических функций [Платонов К.И., 1962; Буль П.И., 1974; Свядощ A.M., 1976].

Помимо оценки эффективности психотерапии у отдельных больных или групп пациентов, сравниваются и разные методы психотерапии. Так, K.Grawe и соавт. (1994) обобщили результаты 41 исследования, опубликованного до 1991 г. Сопоставлялись те методы, которые хорошо известны и допускали статистические подходы: клиент-центрированная психотерапия по C.Rogers, психоанализ, семейная психотерапия (системная и поведенческая), собственно поведенческая психотерапия. Оказалось, что методы психоаналитической и "разговорной" (по выражению авторов) терапии не отличаются степенью эффективности. Мало различаются по эффективности также поддерживающие методы семейной и поведенческой психотерапии. Установлено, что поведенческие методы в 2 раза эффективнее, чем психоаналитическая психотерапия. Кроме того, было выявлено, что большинству пациентов нужна была в основном помощь в преодолении их проблем, а не в обнаружении скрытых мотивов и переживаний. В заключение K.Grawe и соавт. указывают, что применение современных методов психотерапии обходится здравоохранению в 3 раза дешевле, чем лечение без психотерапевтической поддержки.

При всей трудности оценки эффективности психотерапии необходима разработка теоретических и практических аспектов этой проблемы с учетом природы, клинической картины, механизмов развития болезни, методов лечения и тех целей, которые стремятся реализовать с их помощью.

Обучение в области психотерапии

Общая психиатрия
Тиганов А.С. (под. ред.)

ОБУЧЕНИЕ В ОБЛАСТИ ПСИХОТЕРАПИИ

Развитие психотерапевтической помощи требует внимания к разработке основных принципов и методов последипломной подготовки и повышению квалификации кадров в области психотерапии. Актуальными в настоящее время являются профильная специализация врачей, для которых психотерапия станет основной профессией (врач-психотерапевт); тематическое усовершенствование врачей тех специальностей, где психотерапия может играть существенную роль в комплексном лечении больных; повышение знаний по психотерапии всех врачей.

Общепризнано, что без достаточного количества хорошо подготовленных специалистов-психотерапевтов не может быть осуществлено качественное повышение знаний основной массы врачей по психотерапии. Не решается эта задача даже при наличии в нашей стране кафедр психотерапии, организованных в системе последипломного образования, что в свое время явилось важнейшим шагом в создании специализированной психотерапевтической службы. Возможности кафедр в этом плане ограничены. Поэтому заслуживает внимания опыт немецких коллег в проведении психотерапевтических факультативов для врачей отдельных регионов силами работающих в них опытных психотерапевтов. При наличии специализированных отделений неврозов и психотерапии в большинстве регионов нашей страны этот путь представляется вполне реальным. Повышение знаний широкого круга врачей в области психотерапии пограничных состояний позволит приблизиться к решению лечебно-профилактических задач современного здравоохранения, а именно — своевременной диагностике неврозов и близких к ним нарушений, оперативному направлению больных к врачу-психотерапевту, лечению простых форм психогенных расстройств. Последнее потребует от каждого врача владения некоторыми психотерапевтическими методиками и прежде всего рациональной психотерапией, аутогенной тренировкой, приемами поведенческой, позитивной психотерапии и, возможно, гипнозом.

Кафедры психотерапии в большей степени могут способствовать решению второй задачи — тематическому усовершенствованию врачей различных специальностей. Не меняя своей профессии, они получают знания в области психотерапии, ее теории и методов для последующего использования в комплексном лечении применительно к своей специальности. Такая система подготовки сохраняет клиническую профилизацию врача, а при освоении им психотерапевтических методов может обеспечить квалифицированное их применение в соответствующей области медицины.

При подготовке врачей-психотерапевтов на кафедрах психотерапии проводится 3—4-месячная специализация или общее усовершенствование. Программа такой подготовки включает освоение теоретико-методологических, клинических, нейрофизиологических и психологических основ психотерапии, овладение психотерапевтическими методами и возможностями их использования в практической работе с больными. Клинический и личностный подходы свойственны всем формам преподавания психотерапии на кафедрах. Профильную специализацию получают психиатры и невропатологи. Однако, поскольку в реальных условиях на нее направляются также врачи других специальностей (терапевты, дерматологи и т.д.), в программе значительное место занимает психиатрия (общая психопатология и основные формы психических заболеваний).

Непрекращающиеся дискуссии о том, из какой специальности должен "вырастать" психотерапевт, с позиций клинического реализма носят беспочвенный характер. На данном этапе формирования психотерапии как самостоятельной специальности ее фундаментом являются знания в области психиатрии, в особенности пограничной психиатрии, где от врача-психотерапевта требуется очень тонкое владение психопатологическим анализом. Это относится не только к деятельности психотерапевта, работающего в психотерапевтическом учреждении, но и к деятельности психотерапевта, работающего в общесоматической поликлинике, а также санаторной сети, где психотерапевты составляют (обычно бывшие интернисты) значительный процент.

В последние десятилетия все большее внимание обращается на необходимость дополнения методов обучения психотерапии, направленных главным образом на освоение психотерапевтической техники, такими формами подготовки и повышения квалификации, в которых акцент был бы сделан на развитии "чувствительности" психотерапевта к процессу его взаимоотношения с пациентом, развитию умения пользоваться обратной связью при общении с больным, увеличению гибкости и эффективности такого общения, осознанию влияний собственных установок, наклонностей и ценностей на процесс взаимоотношения с пациентом в процессе лечения. В разной степени этим целям соответствует несколько форм обучения в тренинговых психотерапевтических группах.

Тренинговые психотерапевтические группы можно подразделить на следующие виды: методические тренинговые группы, ориентированные на обучение методам психотерапии; тренинговые группы, ориентированные на групповую динамику; тренинговые группы, ориентированные на личностный тренинг.

Методические тренинговые группы, ориентированные на обучение методам психотерапии, имеют своими целями и задачами ознакомление и овладение отдельными методами и приемами психотерапии. Кроме основных задач, можно также отметить развитие психологических знаний, формирование представлений о психотерапевтическом и диагностическом потенциале отдельных методик и возможностях их использования при работе с различными контингентами больных. Оптимальный состав методических тренинговых групп — 10—15 человек, общая продолжительность работы зависит от конкретного метода.

Цели и задачи тренинговых групп, ориентированных на групповую динамику, — динамических тренинговых групп заключаются в ознакомлении с групповой динамикой на собственном опыте, повышение чувствительности к групповым процессам, развитие навыков распознавания и анализа групповых феноменов и использования групповой динамики в психотерапевтических целях. Оптимальный состав динамических тренинговых групп — 10—12 человек. В такие группы могут включаться специалисты разного уровня подготовки. Продолжительность занятий в группах — не менее 24 ч, оптимальная продолжительность — 40 ч.

Тренинговые группы, ориентированные на личностный тренинг, — личностные тренинговые группы в литературе называются по-разному: лабораторный тренинг, тренинг сенситивности, группы развития личности, группы личностного роста и т.д. Личностное развитие, личностный рост, основанный на самопознании, являются непременным условием профессионального совершенствования психотерапевта. Основная задача групп личностного роста — развитие самопознания (познание самого себя, становление адекватной самооценки, отношение к себе и развитие саморегуляции). Оптимальный состав групп личностного тренинга — 10—12 человек. Продолжительность занятий — не менее 30 ч (оптимально — 60 ч). Опыт показывает, что наиболее эффективной формой организации работы таких групп является "марафон" (несколько дней подряд по 8—10 ч).

Помимо перечисленных тренинговых групп, следует упомянуть также группы Балинта, которые получили значительное распространение как эффективная форма подготовки психотерапевтов в зарубежных странах (особенно во Франции). Занятия при этом проводятся в малых группах (до 12 человек). Каждый участник должен принять участие не менее чем в 30 занятиях, во время которых обсуждаются проблемы, реально возникающие у психотерапевтов ситуации в процессе проводимой ими индивидуальной и групповой психотерапии. Каждый участник на занятиях группы представляет несколько подобных ситуаций из своей практики. Проблемы обсуждаются группой (различные способы понимания ситуации, анализ поведения психотерапевта в его взаимоотношениях с больным и др.).

По мере все большей интеграции психотерапии в лечебной, психопрофилактической и психогигиенической практике появляются новые задачи в области психотерапевтического образования. Проводится подготовка по психотерапии спортивных, школьных врачей, врачей медико-санитарных частей промышленных предприятий и др. Возрастает потребность в детских и подростковых психотерапевтах. Все большее признание получает работа психотерапевтов в службе семьи и брака, деятельности кризисных центров и в медицине катастроф. Все это приводит к увеличению потребности в квалифицированных специалистах в самых разных областях психотерапии, необходимости планирования и осуществления их подготовки.

Заслуживают внимания и вопросы обучения психотерапии среднего звена — медицинских сестер. В практической работе хорошо проявили себя медицинские сестры, которым поручается проведение "поведенческой", "двигательной" терапии, арттерапии и некоторых других психотерапевтических, обычно групповых, занятий под контролем врача. В связи с отсутствием специальных учреждений для указанной подготовки она осуществляется на базе крупных научно-исследовательских и учебных центров, разрабатывающих теоретические и практические аспекты психотерапии, где обучение проводится врачами и психологами.

Эффективное обучение психотерапии в настоящее время уже не мыслится без использования современной техники видеозаписи, специальных теле- и кинофильмов, стенограмм психотерапевтических сеансов.

Современные тенденции и перспективы развития психотерапии

Общая психиатрия
Тиганов А.С. (под. ред.)