Клиническая история болезни

Паспортные данные:

ФИО - ……..

Пол - ………

Возраст - …

Семейное положение - ……

Место жительства - ……….

Место работы и занимаемая должность - ….

Дата поступления в больницу - ……

Время курации - ………..

Основной диагноз с переводом на латинский язык, осложнения, сопутствующие заболевания:…

Жалобы:

I. Основные

а) при поступлении

б) на момент курации

II. Дополнительные

Воспоминания о болезни (anamnesis morbi)

Воспоминания о жизни (anamnesis vitae)

Общее настоящее состояние больного (status praesens communis):

а) Общий статус, кожа и подкожно-жировая клетчатка, лимфоузлы, костно-мышечно-суставная система, молочные (грудные) железы

б) Органы дыхания

в) Сердечно-сосудистая система

г) Желудочно-кишечный тракт

д) Мочевыделительная система

е) Нейро-эндокринная система

Предварительный диагноз и его обоснование

План обследования

Результаты проведенных лабораторных и инструментальных исследований

Окончательный диагноз и его подтверждение Дифференциальный диагноз (кратко, с указанием основных заболеваний с аналогичными проявлениями)

План ведения больного

Литература, используемая при написании данной истории болезни

ПРАКТИЧЕСКИЕ НАВЫКИ:

А) Опрос (сбор и детализация жалоб, истории болезни, истории жизни).

Б) Осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация по разделам истории болезни.

В) Написание и оформление клинической истории болезни.

ЛИТЕРАТУРА:

Основная

1. Пропедевтика внутренних болезней /под ред. А.Л.Гребенева. – М.: Медицина, 2013, (6 издание).

2. Гребенев А.Л., Шептулин А.А. Непосредственное исследование больного. – М.: Медицина, 1999.

3. Ивашкин В.Т., Султанов В.К. Пропедевтика внутренних болезней: Практикум. – Санкт-Петербург, 2000.

Дополнительная

1. Губергриц А.Я. Непосредственное исследование больного. – М.: Медицина, 1972.

2. Энциклопедия клинического обследования больного. /Пер. с англ. – М.: 1997.

http://www.nemb.ru (национальная электронная медицинская библиотека)