Лекция: Перинатальная психология и психиатрия

1. История развития перинатологии.
2. Перинатальная психология.
3. Перинатальная психиатрия. Понятие о диатезе.
4. Диагностика нервно-психических расстройств в раннем возрасте.

G. J. Craig определял перинатологию (греч. peri — около, вокруг; лат. natus — рожде­ние). как «раздел медицины, изучающий здоровье, болезни и методы лечения детей во временной перспективе, включающей зачатие, пренатальный период, роды и первые месяцы постнатального пери­ода». Перинатальный период длится с 28-й недели внут­риутробной жизни человека по 7-е сутки жизни после рождения, Интерес к новой науке во многом связан с необходимостью поиска спо­собов приостановки тенденции роста количества новорожденных с нервно-психическими расстройствами. Причин этого явления много: и успехи ме­дицины, приводящие к уменьшению смертности детей с патологией, в про­шлые годы несовместимой с жизнью, и неудовлетворительная психопрофи­лактическая работа с беременными, и ошибки родовспоможения, и ухудше­ние экологии, и рост наркомании. Развитие перинатологии в России и западных странах существенно от­личалось. На западе получили широкое распространение психоаналитически ори­ентированные исследования в перинатологии. В 20-х годах на психоанализ в России было предпринято наступление, и его запретили как «пропаганду буржуазной идеологии». В 1924 г. был закрыт Государственный психоаналитический институт, а в 1940 г. аре­стовали директора института И. Д. Ерма­кова, впоследствии погибшего в лагере. В 1948 г. из Ленинградской Военно-медицинской академии был уволен известный психиатр профессор А. С. Чистович за лекцию об анализе сновидений. В Советском Союзе зачатие, беременность, роды рассматривались в свете господствующих идей нервизма как связанная с инстинктивной деятельнос­тью совокупность следующих друг за другом безусловных и условных реф­лексов. Психология беременности изучалась только с позиций учения И. П. Пав­лова. На его основе И. 3. Вельвовским с сотрудниками в 1949 г. был раз­работан и внедрен «психопрофилактический метод обезболивания родов». Материнско-детские отношения изучались в советской детской психологии Л. С. Выготским и его учениками, но вне перинатологии (мать, как представителя человеческого рода, как субъекта познавательной активности). Основоположниками перинатологии в нашей стране заслуженно счита­ются Н. Л. Гармашова и Н. Н. Константинова (1985).

Активность исследований в этой области продолжает нарастать. В Санкт-Петербурге 20-22 марта 1997 г. состоялась конферен­ция, посвященная вопросам перинатологии, на которой было принято реше­ние о создании Ассоциации перинатальной психологии и медицины России. С тех пор в России ежегодно проводятся конференции, собирающие врачей акушеров-гинекологов, неонатологов, невропатологов, психиатров, психотера­певтов и психологов.

Перинатальная психология — это область психологической науки, изу­чающая обусловленные взаимодействием с матерью закономерности пси­хического развития человека на самых ранних этапах его онтогенеза от зачатия до первых месяцев жизни после рождения. Длительность постнатального периода, включаемого в сферу интересов перинатологов, разными авторами оценивается по-разному. Однако если считать основными особен­ностями перинатального периода симбиотическую связь матери с ребенком, неспособность ребенка выделять себя из окружающего мира, то есть отсут­ствие четких телесных и душевных границ, несамостоятельность его психи­ки, то максимально этот период может быть расширен до появления само­сознания, то есть примерно до трех лет жизни. О влиянии психосоциальных факторов на зачатие, на становление пси­хических функций и развитие личности будущего ребенка писал основатель теории транзакционного анализа Е. Bern (1972). Он считал, что «ситуация зачатия человека может сильно влиять на его судьбу» - это «зачаточная установка», т.е. ситуация родов может быть результатом случайности, страсти, люб­ви, насилия, обмана, хитрости или равнодушия - надо анализировать лю­бой из этих вариантов. Е. Bern выделял «родовые сценарии». Наиболее часто встречающимися он считал сценарии «происхождение» и «искалеченная мать». В основе первого лежат сомнения ребенка в том, что его родители настоящие, в основе второго — знание ребен­ка о том, как тяжелы были роды для матери. Большое значение Е. Bern придает очередности рождения, именам и фамилиям.

Другим, также широко распространенным в западных странах является направление перинатальной психологии, при котором связь мать-дитя трактуется как форма запечатления. То, как происходи­ло общение матери с новорожденным ребенком в первые часы жизни, оказы­вает большое влияния на их последующее взаимодействие.

Еще в 1966 г. П. Г. Светлов установил критические периоды онтогенеза:

· период имплантации (5-6-й дни после зачатия);

· период развития плаценты (4-6-я недели беременности);

· 20-24-я недели беременности также являются критическими, так как именно в это время идет бурное становление многих систем организма, при­обретающих к концу этого периода характер, свойственный новорожденным [Анохин П. К., 1966; Бодяжина В. И., 1967].

Состояние беременной в критические периоды может существенно влиять на особенности формирующихся психических функций будущего ребенка, а значит, и определять во многом его жизненный сцена­рий. Матка представляет собой пер­вую экологическую нишу человека. У женщины возникает гестационная доминанта в головном мозге. Различают физиологический и психологический компоненты гестацион­ной доминанты. Физиологический и психологический компоненты соответ­ственно определяются биологическими или психическими изменениями, про­исходящими в организме женщины, направленными на вынашивание, рож­дение и выхаживание ребенка. Психологический компонент гестационной до­минанты представляет особый интерес для перинатальных психологов. Было выделе­но 5 типов ПКГД:

1. Оптимальный тип ПКГД отмечается у женщин, ответственно, но без из­лишней тревоги относящихся к своей беременности. В этих случаях, как пра­вило, отношения в семье гармоничны, беременность желанна обоими супру­гами. Оптимальный тип способствует формированию гармонического типа семейного воспитания ребенка.

2. Гипогестогнозический тип нередко встречается у женщин, не закончивших учебу, увлеченных работой. Среди них встречаются как юные студентки, так и женщины, кото­рым скоро исполнится или уже исполнилось 30 лет. Первые не желают брать академический отпуск, продолжают сдавать экзамены, посещать дискотеки, заниматься спортом, ходить в походы. Беременность у них часто незаплани­рованная. Женщины второй подгруппы, как правило, уже имеют профессию, увлечены работой, нередко занимают руководящие посты. Они планируют беременность, так как справедливо опасаются, что с возрас­том риск возникновения осложнений повышается. Чаще всего формируются типы семейного воспитания: гипопротекция, эмоциональное отверже­ние, неразвитость родительских чувств.

3. Эйфорический тип отмечается у женщин с истерическими чертами личности, а также у дли­тельно лечившихся от бесплодия. Нередко беременность становится сред­ством манипулирования, способом изменения отношений с мужем, достиже­ния меркантильных целей. Эйфорическому типу соответствует расширение сферы родительских чувств к ребенку, потворствующая гиперпротекция, предпочтение детских качеств.

4. Тревожный тип характеризуется высоким уровнем тревоги у бе­ременных, что влияет на ее соматическое состояние. Тревога может быть вполне оправданной (наличие острых или хронических заболеваний, дисгармоничные отношения в семье, неудовлетворительные материально-бы­товые условия и т.п.). В некоторых случаях беременная женщина либо пе­реоценивает имеющиеся проблемы, либо не может объяснить, с чем связана тревога, что сопровождается ипохондричностью. При этом типе чаще всего в семейном воспитании фор­мируется доминирующая гиперпротекция, нередко отмечается повышенная моральная ответственность. Выражена воспитательная неуверенность мате­ри.

5. Депрессивный тип проявляется, прежде всего, резко сниженным фоном настроения у беременных. Женщина, мечтавшая о ребенке, может на­чать утверждать, что теперь не хочет его, не верит в свою способность вы­носить и родить здоровое дитя, боится умереть в родах. Часто возникают дисморфоманические идеи. Женщина считает, что беременность «изуродо­вала ее», боится быть покинутой мужем. В тя­желых случаях появляются сверхценные, а иногда и бредовые ипохондри­ческие идеи, идеи самоуничижения с суицидальными тенден­циями. Встречаются эмоциональное отвержение ребенка, жестокое обращение с ним.

Роды являются для ребенка сильнейшей и физической, и психической травмой, сопровождающейся угрозой жизни. Это пере­кликается с утверждением К. Ногпеу (1946) о том, что ужас, испытываемый рождающимся и переживание с первых секунд существования чувства враж­дебности мира формируют «базальную тревогу», уровень которой предопределяет в дальнейшем поступки человека. К. Ногпеу выделяет три основных типа стратегии поведения, связанные с базальной тревогой:

1. стремление к людям;
2. стремление от людей (независимость);
3. стремление против людей (агрессия).

Рад ученых соглашаются с существованием гипотетических динамических матриц, управляющих процессами, относящимися к перинатальному уровню бессоз­нательного, и назвать их базовыми перинатальными матрицами (БПМ) по St. Grof.

1. Биологической основой первой перинатальной матрицы яв­ляется опыт исходного единства плода и матери в периоде идеального внутриматочного существования.
2. Эмпирический паттерн второй перинатальной матрицы от­носится к самому началу биологического рождения, к его первой клиничес­кой стадии. При полном развертывании этой стадии плод периодически сжи­мается маточными спазмами, но шейка матки еще закрыта, выхода нет. Ребенок испытывает при этом чувство возрастающей тревоги, связанной с надвигающейся смертельной опасностью, усугубляющейся тем, что определить источник опасности невозможно.
3. Третья перинатальная матрица отражает вторую клиничес­кую стадию биологических родов. На этой стадии сокращения матки про­должаются, но шейка матки уже открыта. Это позволяет плоду постоянно продвигаться по родовому каналу, что со­провождается сильнейшими механическими сдавлениями, удушьем, часто контактом с биологическими материалами (кровь, моча, слизь, кал). Все это происходит в контексте отчаянной борьбы за выжи­вание. Ситуация при этом не кажется безнадежной.
4. Четвертая перинатальная матрица связана с заключи­тельной стадией родов, с непосредственным рождением ребенка. считает, что акт рождения — это освобождение и, в то же время, безвозв­ратный отказ от прошлого. Радость освобождения сочетается с тревогой: после внутриутробной темноты ребенок впервые сталкивается с ярким светом, происходящее отсечение пуповины прекращает телесную связь с матерью, и ребенок становится анатомически независимым. Полученная в процессе родов физическая и психическая травма, связанная с угрозой жизни, с резким изменением условий существо­вания, во многом определяет дальнейшее развитие ребенка.

После родов начинается процесс адаптации ребенка к новым условиям. Если в родах ребенок может получить и, как правило, получает острую пси­хологическую травму, то при неправильном отношении к нему в постнатальном периоде младенец может попасть в хроническую психотравмирующую ситуацию. В результате исследований установлено, что взаимоотношения матери и ребенка складываются в течение первых трех месяцев жизни и оп­ределяют качество их привязанности к концу года и в последующем.

М. Эйнсфорт удалось выделяет три типа по­ведения детей при общении с матерью:

Тип А. Избегающая привязанность — встречается примерно в 21,5% случаев. Характеризуется тем, что на уход из комнаты матери, а затем на ее возвращение ребенок не обращает внимания, не ищет с ней контакта. Он не идет на контакт даже тогда, когда мать начинает с ним заигрывать.

Тип В. Безопасная привязанность — встречается чаще других (66%). Характеризуется тем, что в присутствии матери ребенок чувствует себя ком­фортно. Если она уходит, ребенок начинает беспокоиться, прекращает исследовательскую деятельность. При возвращении матери ищет контакта с ней и, установив его, быстро успокаивается, вновь продолжает свои занятия.

Тип С. Амбивалентная привязанность — встречается примерно в 12,5% случаев. Даже в присутствии матери ребенок остается тревожным. При ее уходе тревога возрастает. Когда она возвращается, малыш стремится к ней, но контакту сопротивляется. Если мать берет его на руки, он вырывается.

ПЕРИНАТАЛЬНАЯ ПСИХИАТРИЯ. Уже более 10 лет у нас и еще раньше за рубежом выделилась новая ветвь психотерапии и психиатрии, специализирующаяся на обслуживании детей раннего детского возраста. Под ранним возрастом понимают

• неонатальный период (с 0 до 1 месяца жизни),
• младенческий период (с 1 ме­сяца до 1 года жизни)
• период собственно раннего детского возраста (с 1 до 3 лет жизни).

Перинатальная психиатрия — раздел детской психиатрии, посвя­щенный изучению этиологии, патогенеза, клиники и распространенно­сти, а также разработке методов диагностики, лечения, реабилитации и профилактики психических расстройств детей, возникающих на самых ранних этапах онтогенеза от зачатия до первых месяцев жизни пос­ле рождения в контексте взаимодействия ребенка с матерью и ее пси­хического состояния.

Во многом развитие микропсихиатрии было предопределено успехами детского психоанализа (А. Фрейд, М. Кляйн, Д. Боулби, Д. Виникотта, Р. А. Спитца). Наиболее последовательные исследования детей из группы высокого риска по психической патологии проводятся американским исследователем В. Fish, которая начала наблюдения детей, рожденных больными шизофренией родителями (со дня их рождения), в 1952 г. Нарушения развития, которые ей удалось установить у детей в первые 2 года жизни, были ration, или PDM) и синдром «патологически спокойных детей».

В России интерес к психическим нарушениям детей раннего возраста проявлялся примерно с 50-х годов XX века отдельными работами таких известных детских психиатров, как Г. Е. Сухарева, Т. П. Симеон, С. С. Мнухин, М. Ш. Вроно, Г. В. Козловская, О. В. Баженова. В отечественной детской психиатрии в последнее время совокупность признаков, характеризующая предрасположение к психической патологии, обозначена термином «психический диатез». Это могут быть кратковременные остановки в развитии, скачки и «псевдозадержки». В этих случаях наблюдается диссоциация развития. Эпидемиологические исследования (1985—1992 гг.) показали, что распространенность шизотипического диатеза у детей раннего возраста — 1,6 %.

Клинические проявления шизотипического диатеза. (особенности психики при шизотипическом диатезе основаны на наблюдении и обследовании с применением методики ГНОМ¹ детей больных шизофренией родителей в возрасте младенчества и малышей до 3 лет). Уже на ранних этапах онтогенеза у детей выявляются психические отклонения в психобиологических системах мать — дитя, сон — бодрствование и в пищевых ритуалах, составляющих основу довербального поведения новорожденного. Нарушения развития выражаются в виде 4 групп расстройств: 1) дисгармония психофизического развития; 2) дисрегулярность или неравномерность развития; 3) диссоциация развития; 4) дефицитарность психических проявлений.

Психопатология раннего возраста имеет следующие особенности: мозаичность клинической симптоматики в виде сочетания психических нарушений с проявлениями нарушения развития; «спаянность» психических расстройств с неврологическими нарушениями; сосуществование позитивных и негативных симптомов; рудиментарность психопатологических феноменов (микросимптоматика), транзиторность клинических явлений.

У детей происходит расстройство всех сфер жизнедеятельности организма. В инстинктивно-вегетативной сфере это выражается диссомниями, извращенными реакциями на голод и микроклиматические раздражители. Отмечаются отсутствие или снижение «пищевой доминанты» в пищевом поведении, симптом пика, патологические влечения, снижение и извращение инстинкта самосохранения, с одновременными реакциями паники, консерватизмом и ригидностью защитных ритуалов, феномен тождества. Как правило, перечисленные расстройства развиваются на фоне различных соматовегетативных дисфункций. Описанные нарушения могут быть отмечены начиная со 2-го месяца жизни. Эмоциональная сфера: с первых 2 мес жизни ребенка отмечаются и эмоциональные нарушения. Они проявляются искажением созревания формулы комплекса оживления, эмоциональной ригидностью и превалированием отрицательного полюса настроения, отсутствием или слабостью эмоционального резонанса, истощаемостью эмоциональных реакций, их неадекватностью и парадоксальностью. На фоне такой общей характеристики эмоционального реагирования у детей с младенческого возраста отмечаются и более выраженные дистимии, дисфории, реже гипомании, страхи, реакции паники (преимущественно ночные). Особенно частыми являются признаки депрессии: депрессии с фобиями, маскированные соматовегетативным компонентом, со стойким снижением массы тела и анорексией, эндогенным ритмом настроения. Среди большого разнообразия депрессивных реакций выявлены два их относительно очерченных варианта — «младенческая депрессия» (после родового дистресса) и «депривационная депрессия».

Расстройства познавательных функций наиболее часто выражаются в искажении игровой деятельности в виде стереотипных ригидных игровых манипуляций с предметами неигрового назначения. В структуру нарушений познавательной сферы входят также симптомы искажения самосознания и самоощущения ребенка. Это проявляется в виде упорного патологического фантазирования с перевоплощением и утратой самосознания себя ребенком, а также нарушений идентификации пола в более старшем возрасте (3—4 года).

Характерны также нарушения внимания, наблюдающиеся с 1-го месяца жизни ребенка. Они выражаются застывшим «кукольным» взглядом или взглядом «в никуда», что обычно сопряжено с феноменами «ухода в себя» (без расстройств сознания) в форме непродолжительных «отключений» от окружающей среды. Среди расстройств внимания наблюдается феномен «гиперметаморфоза» (сверхвнимания) и избирательность внимания. В этих случаях концентрация внимания бывает одновременно мимолетной в принудительной ситуации и ригидной в самопроизвольной деятельности.

Нарушения социального поведения проявляются задержкой и искажением навыков опрятности и самообслуживания, а также стереотипией поведения в виде бессмысленных ритуалов при засыпании, приеме пищи, одевании, в игре. Нарушения общения проявляются негативным отношением к матери или амбивалентной симбиотической связью с нею, феноменом протодиакризиса и страхом людей (антропофобией) с одновременным безразличием к ним вообще. Достаточно часто отмечается аутистическое поведение, которое, прослеживаясь с первых месяцев жизни, к возрасту 1 года и старше становится более выраженным, достигая степени «псевдослепоты» и «псевдоглухоты». В нарушениях функции общения большое место занимают расстройства речи: истинные и псевдозадержки речи, а также элективный мутизм, эхолалии, речевые стереотипии, неологизмы, «запинки» и расстройства типа «заикания».

Среди двигательных нарушений наиболее часто отмечаются микрокататонические симптомы и феномены, относящиеся к специфической неврологической патологии.

Неврологические проявления шизотипического диатеза. На 1-м году жизни уже достаточно четко выступают следующие феномены, нарушения адаптационно-приспособительных реакций в вегетативно-инстинктивной сфере с гиперчувствительностью к сенсорным раздражителям, нарушение ориентировочных рефлексов; формирование диффузной мышечной гипотонии и снижение двигательной активности при отсутствии очаговых двигательных симптомов.

С первого года жизни определяются следующие неврологические нарушения: синдром гидроцефалии; «атаксия взора», неустойчивость взгляда при фиксации, недостаточность содружественных движений глазных яблок, конвергенции, дивергенции, окулогирные кризы; надсегментарные поражения VII, IX, XII пар черепных нервов, выражающиеся в нарушении в процессе развития сложных комплексных актов жевания, глотания, выразительности мимики, речи; мышечная гипотония в сочетании с динамической мышечной дистонией; изменение общей двигательной активности; нарушение содружественности лево- и правосторонней ориентации движений; гипомимия и орофациальные гиперкинезы; гипотонически-гиперкинетические и гипокинетико-ригидные расстройства; диспраксические нарушения; двигательные стереотипии; атактические синдромы периода развития; нарушения темпа и общей выразительности речи; диссоциация развития речи; корковая дизартрия в период развития речи; тактильная и сенсорная гипо- и гиперчувствительность; расстройства сна, ночные крики; гипервентиляционные расстройства, аритмия ЧСС; дистальный гипергидроз; транзиторный миоз, анизокория. Формируется особый неврологический статус, не укладывающийся в рамки ни одного из известных неврологических синдромов. По данным ЭЭГ, у детей из групп высокого риска развития шизофрении на фоне различной степени выраженности незрелости биоэлектрической активности выявлены признаки патологического электрогенеза в виде гиперсинхронности физиологических волновых форм и аномальной активности «пачечная» активность.

После 3-летнего возраста, если шизотипический диатез остается достаточно выраженным, он начинает постепенно трансформироваться в шизоидные черты личности от акцентуаций характера (крайний вариант нормы) до выраженной шизоидии, иногда с форпост-симптомами эндогенного психоза, но без признаков манифестации заболевания. Возможна трансформация шизотипического диатеза в ранний детский аутизм и шизофрению, а также его полная компенсация до практического выздоровления. В этом смысле первый вариант, естественно, более благоприятен, хотя большая степень его выраженности не всегда означает неблагоприятный прогноз.