Паспортные данные

МОРДОВСКИЙ ОРДЕНА ДРУЖБЫ НАРОДОВ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ имени Н.П. ОГАРЕВА.

МЕДИЦИНСКИЙ ФАКУЛЬТЕТ.

КАФЕДРА ОНКОЛОГИИ.

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Фурчиковой Татьяны Михайловны

Куратор: студент 504б группы

Коваленко А.Н.

Преподаватель: Бегоулов И.В.

Г. Саранск 1999 г.

ПАСПОРТНЫЕ ДАННЫЕ

1. Ф.И.О.: Фурчикова Татьяна Михайловна

2. Год рождения: 13.01.1943г. (56 лет)

3. Профессия: рабочая

4. Место работы: пенсионер

5. Домашний адрес: г.Саранск, ул.Есенина, д.21, кв.57

6. Дата поступления: 22.03.1999г.

7. Диагноз при поступлении: Рак левой молочной железы, узловая форма IIб стадия II клиническая группа.

8. Диагноз клинический: Рак левой молочной железы, узловая форма IIб стадия II клиническая группа.

ЖАЛОБЫ:

На наличие плотной, безболезненной опухоли в левой молочной железе.

ANAMNESIS MORBI:

Больной себя считает с января 1999 года, когда случайно при осмотре молочных желез обнаружила в левой железе нечеткое уплотнение. За медицинской помощью не обратилась.

С 14/I по 22/I-99г. находилась на лечении по поводу неполного выпадения матки, где при обследовании врачом-гинекологом обнаружена опухоль в молочной железе.

20/I-99г. больная консультирована в поликлинике онкологического диспансера. После проведения осмотра, маммографии, пункционной биопсии подтвержден диагноз рака левой молочной железы IIб стадии II клинической группы, решением консилиума онкологов больной предложено комбинированное лечение.

С 22/I по 22/II-99г. в амбулаторных условиях прошла курс предоперационной дистанционной гамма-терапии в режиме обычного фракционирования в суммарной дозе 40 Гр на первичный очаг и зоны регионарного метастазирования.

После завершения консервативного лечения по поводу постлучевого влажного радиоэпителиита на коже в зоне облучения и вторичной лейкопении 20/III-99г. поступила в хирургическое отделение онкодиспансера для проведения хирургического этапа лечения.

ANAMNESIS VITAE:

Родилась в 1943 г. в г.Саранске в семье рабочих, вторым по счету ребенком из троих детей. Питание удовлетворительное. В раннем развитии / психически и физически/ от сверстников не отставала. Ясли, детский сад не посещала, воспитывалась бабушкой, родителями. В школу пошла с 7 лет.

Семейный анамнез: Замужем с 18 лет. От брака имеет двоих детей - сына и дочь.

Жилищно - бытовые условия хорошие. Проживает вместе с мужем в благоустроенном доме. Одежда и обувь по сезону. Питание достаточное.

Наличие у родственников наследственных заболеваний отрицает.

Туберкулез, венерические заболевания, вирусный гепатит у себя и у родственников отрицает.

Отмечает аллергические реакции на витамины группы В и ампициллин по типу крапивницы.

Перенесенные заболевания: простудные, ИБС с подъемами АД до 180/100 мм. рт.ст.

Кровь и ее препараты не переливались.

STATUS PRAESENS:

Состояние больной удовлетворительное. Сознание ясное. Температура тела 36,7 °С. Телосложение правильное. Внешний вид больной соответствует возрасту. Кожные покровы и слизистые оболочки чистые бледные, умеренной влажности, тургор и эластичность понижены. Видимые слизистые чистые, бледно – розового цвета, умеренно влажные. Волосяной покров умеренный, оволосенение по женскому типу. Ногти правильной формы. Подкожная клетчатка - подкожно-жировой слой развит умеренно, толщина 0,5 см, отеков, опухолевидных образований, подкожной эмфиземы нет. Мышцы развиты умеренно, одинаково на симметричных участках тела. Мышечный тонус умеренный, одинаковый с обеих сторон, мышечная сила достаточная. Затылочные, шейные, околоушные, поднижнечелюстные, над- и подключичные, паховые лимфатические узлы не пальпируются. Тип телосложения нормостенический, лопатки плотно прилежат к поверхности грудной клетки. Деформации позвоночника, верхних и нижних конечностей не отмечается.

Дыхательная система: форма грудной клетки нормостеническая, над- и подключичные ямки развиты умеренно. Крылья носа и дыхательная мускулатура в акте дыхания участия не принимают. Дыхание глубокое, ритмичное, ЧД 18 в минуту.

Пальпаторно грудная клетка безболезненна, ригидная, эластичная. Голосовое дрожание умеренное, одинаковое на симметричных участках грудной клетки.

Перкуторный звук с обеих сторон ясный легочный. Относительная печеночная тупость определяется по правым парастернальной и среднеключичной линии между 5 и 6 ребрами. Высота стояния верхушек легких - 3 см., сзади на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка.

Нижний край легких по опознавательным линиям

линия справа слева

парастернальная 6 ребро

среднеключичная 6 ребро

передняя подмышечная 7 ребро 7 ребро

средняя подмышечная 8 ребро 8 ребро

задняя подмышечная 9 ребро 9 ребро

лопаточная 10 ребро 10 ребро

околопозвоночная 11 ребро 11 ребро

Аускультативно дыхание везикулярное, дополнительные дыхательные шумы отсутствуют.

Сердечно - сосудистая система: область сердца не изменена, патологической пульсации в области сердца, надчревии не выявлено. Симптом "кошачьего мурлыканья", сердечный, верхушечный толчки не определяются. Пульс на лучевых артериях ритмичный, хорошего наполнения и напряжения, ЧСС- 78 уд. в мин., АД - 130 и 80 мм.рт.ст.

Границы относительной тупости сердца:

правая - правая парастернальная линия; 4 межреберье

левая - на 1 см. кнаружи от левой среднеключичной линии; 5 межреберье.

верхняя - 3 ребро по верхнему краю.

Границы абсолютной тупости сердца:

правая - правая на 2,5 см. кнаружи от левого края грудины.

левая - по среднеключичной линии.

верхняя - на уровне хряща 4 ребра.

Аускультативно тоны сердца ясные, ритмичные, шумы не выслушиваются.

Пищеварительная система: Слизистая оболочка полости рта и свода зева чистые, влажные, бледно - розового цвета. Миндалины бледно - розового цвета, не увеличены. Расширения подкожных вен живота не отмечается. Живот обычной конфигурации; при пальпации мягкий, безболезненный. Жидкость в брюшной полости не определяется.

Перкуторно над всей поверхностью живота определяется тимпанический звук. Стул обычного цвета, формы 1 - 2 раза в день.

Гепатолиенальная система: Деформации областей левого и правого подреберий не определяется, пульсации печени не выявлено. Симптомы Ортнера, Василенко отрицательные. Размеры печени по Курлову:

По среднеключичной линии 11 см

По серединной линии 10 см

По левому краю реберной дуги 9 см

При пальпации край печени определяется на 2 см. ниже края правой реберной дуги, мягкий, безболезненный, острый.

Селезенка не пальпируется. Перкуторный длинник - 6 см, поперечник - 4 см.

Мочеполовая система: Область поясницы, надлобковой зоны без деформации, почки не пальпируются. Мочеиспускание безболезненное, свободное 5 - 6 раз в сутки. Моча прозрачная, светло – желтого цвета. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.

Эндокринные железы: Щитовидная железа не увеличена, безболезненна.

STATUS LOCALIS:

В левой молочной железе в нижне-внутреннем квдранте пальпаторно определяется хрящевой плотности опухоль, размерами 2 х 2,5 см, с нечеткими наружными контурами, бугристой поверхностью. Кожа над опухолью фиксирована, положительный симптом "площадки". Опухоль смещаема, прорастания подлежащих тканей нет. В левой подмышечной области определяются 2 плотных лимфатических узла, размерами 1х1 и 1,5х2,0 см, смещаемы, надключичные лимфоузлы не увеличены. Кожа молочной железы, подмышечной впадины гиперпигментированы (после лучевого лечения).

ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ:

1. Общий анализ крови.

2. Общий анализ мочи.

3. Анализ крови на RW и ВИЧ.

4. Анализ кала на яйца глист.

5. Анализ крови на сахар.

6. Флюорограмма.

7. Коагулограмма.

8. Мочевина, билирубин, общий белок.

9. ЭКГ.

10. Маммография.

РЕЗУЛЬТАТЫ ДОПОЛНИТЕЛЬНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1.Общий анализ крови от 21.03.999 г.

гемоглобин - 112 г/л.

СОЭ - 10 мм/час.

эритроциты - 3,8x10^12/л

тромбоциты - 190,9

лейкоциты - 2,2x10^9/л

палочкоядрные - 2

сегментоядерные - 68

лимфоциты - 27

эозинофилы - 3

2.Общий анализ мочи от 21.03.99 г.

цвет - светло-желтая

прозрачность -прозрачная

реакция - кислая

уд.вес - 1015

белок - нет

эпителий:

плоский - 3-5 в поле зрения

лейкоциты - 2-3 в поле зрения

3.Анализ крови на RW и ВИЧ. от 22.03.99 г.

RW - (-) N12 ВИЧ - (-)

4.Анализ кала на яйца глист от 23.03.99 г.

яйца глист не обнаружены.

5.Анализ крови на сахар от 22.03.99 г.

сахар крови 5,88 ммоль/л

6.Флюорограмма: легкие и сердце без паталогии.

7.Коагулограмма от 21.03.99 г.

толерантность к гепарину - 10'

фибриноген - 2750 мг/л

протромбиновый индекс - 78,9%

8.Исследование крови от 25.03.99 г.

остаточный азот - 23,7 ммоль/л

мочевина - 5,1 ммоль/л

общий белок - 84,9 г/л

билирубин - 14,8 мкмоль/л

9.ЭКГ от 21.03.99 г.

Ритм синусовый. ЭОС отклонена влево (а - 42), ЧСС-100 в '. Нарушение процессов реполяризации в миокарде желудочков. Ритм прерывается единичной экстрасистолой. Признаки гипертрофии обоих желудочков.

10.Паталогогистологическое исследование операционного материала № 2271-9 от 10.03.99 г.

В опухлевой ткани молочной железы картина умереннодифференци-рованной аденокарциномы с наличием лучевого патоморфоза III ст, метастазами солидного рака в подмышечные лимфоузлы.

11.Маммография от 22.03.99 г.

наличие в медиальных квадрантах молочной железы неоднородной интенсивной очаговой тени в диаметре до 2,5 см с нечетким наружним контуром, утолщением кожи над ней;

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ:

Рак молочной железы у больной следует дифферецировать с фиброаденомой молочной железы, очаговой мастопатией, липомой молочной железы.

Фиброаденома молочной железы - это доброкачественная фиброэпителиальная опухоль, которая чаще встречается у женщин молодого возраста (20-35лет). Увеличение в размерах ее происходит, как правило, медленно, может существовать годами. У нашей больной опухоль возникла в 56-летнем возрасте, в период менопаузы, анамнез короткий - 1 месяц, что говорит в пользу злокачественности опухоли.

Для фиброаденомы характерны определенная локализация и пальпаторные признаки. Чаще она локализуется в верхне-наружном квадранте молочной железы, как правило, имеет шаровидную или овоидную форму, равномерную плотно-эластическую консистенцию, гладкую поверхность, хорошую смещаемость в тканях. Связи опухоли с кожей и увеличения регионарных лимфоузлов не наблюдается. При цитологическом исследовании пунктата фиброаденомы выявляется различная степень простой пролиферации эпителия молочной железы. У нашей же больной опухоль локализуется во внутренних квадрантах железы, по периферии железистой ткани, имеет хрящевую плотность, нечеткие границы, ограниченную подвижность, связь с кожей (с-м "площадки"), увеличение и изменение консистенции подмышечных лимфоузлов - метастатическое их поражение. Цитологическое исследование пунктата опухоли подтверждает злокачественнный процесс.

Различна и рентгенологическая симптоматика при маммографии. Если при фиброаденоме на маммограмме определяется гомогенное интенсивная тень округлой формы с отчетливым наружним контуром, то у нашей больной тень на маммограмме неоднородна, имеет размытые контуры, тяжистость клетчатки над ней, утолщение кожи.

Очаговая (узловая) мастопатия - дисгормональное заболевание, встречающееся как в репродуктивном возрасте у женщин, так и в начальный период менопаузы. Может возникать на фоне диффузной мастопатии. Характеризуется появлением локального уплотнения ткани в одном из квадрантов молочной железы неопределенной формы, не имеющего четких границ, постепенно переходящего в здоровую ткань железы. Поверхность уплотнения может быть неровной, мелкозернистой (в случае фиброзно-кистозной мастопатии). При локализации у ареолы - могут быть скудные, грязно-зеленоватого цвета выделения из выводных протоков молочной железы.

В отличие от нашей больной, при очаговой мастопатии часто наблюдаются периодические боли в молочной железе, особенно в предменструальный период, которые могут иррадиировать в область соска, подмышечную область, руку, лопатку. Инфильтрации кожи над очагом и увеличения регионарных лимфоузлов, как правило, не бывает.

Липома молочной железы - доброкачественная опухоль из жировой клетчатки, обладающая довольно медленными темпами роста, скудностью клинических симптомов. Пальпаторно - это инкапсулированная опухоль дольчатого строения, характерной мягко-эластической консистенции, хорошо подвижна, безболезненна, располагается чаще поверхностно, в подкожной клетчатке молочной железы, по краю железистой ткани или ретромаммарно. Характерные пальпаторные признаки этой опухоли, получение капель жира при диагностической пункции легко противопоставляют липому и рак молочной железы, имеющийся у данной больной.

КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ:

Рак левой молочной железы, узловая форма IIб стадия III клиническая группа.

ОБОСНОВАНИЕ ДИАГНОЗА:

Диагноз Рак левой молочной железы, узловая форма IIб стадия III клиническая группа поставлен на основании:

- жалоб больной на наличие плотной, безболезненной опухоли в левой молочной железе;

- данных объективного обследования: наличие плотной, бугристой опухоли в верхне-внутреннем квадранте левой молочной железы, размерами 2 х 2,5 см, имеющей нечеткие контуры, связь с кожей в виде симптома "площадки"; увеличение регионарных (подмышечных) лимфоузлов, их уплотнение;

- данных бесконтрастной маммографии: наличие в медиальных квадрантах молочной железы пеоднородной интенсивной очаговой тени в диаметре до 2,5 см с нечетким наружним контуром, утолщением кожи над ней;

- результата пункционной биопсии опухоли с цитологическим исследованем: цитологическая картина злокачественного процесса.

ЛЕЧЕНИЕ:

Режим общий.

Стол N 15.

I. Предоперационный курс дистанционной гамма-терапии в статическом режиме с четырех полей.

Разовая доза - 2 Гр, суммарная доза на левую молочную железу - 40 Гр, зоны регионарного метастазирования (подмышечные, над- и подключичные, парастернальные лимфоузлы) - 40 Гр.

II. Хирургический этап лечения.

Дата операции: 24.03.99г.

Операция: Радикальная мастэктомия слева по Пейти.

Под интубационным наркозом произведены поперечные разрезы окаймляющие молочную железу. Кожные лоскуты отсеперированы, молочная железа с окружающей клетчаткой, подлежащей фасцией отсечена от большой грудной мышцы до наружнего ее края. Большая грудная мышца выделена, отведена в сторону, из-под нее иссечена малая грудная мышца, обнажена подключичная вена. Клетчатка по ходу вены удалена с перевязкой ее ветвей. Сепаровка подмышечной и подключичной ямок. Молочная железа с мобилизованной клетчаткой удалена. Гемостаз. Швы на кожу, вакуум-дренаж.

III. Медикаментозная терапия.

1. С целью общеукрепляющей терапии, стимуляции гемопоэза, предупреждения местных лучевых повреждений на период проведения лучевой терапии показано:

- Methyluracili 0,5 x 3р

- Splenili 1,0 в/м

- Retabolili 1,0 - 5% в/м х 2 р/нед

- Ung. Lorindeni C 15,0 N. 1 на место облучения 3 раза в день.

- Ol. Hippopheae 100,0 наносить на место облучения.

2. С целью антибактериальной терапии в послеоперационной периоде:

- Oxacilllini-natrii 0,5 по 1г х 4р/д

- Kanamycini sulfatis 1,0 по 1г х 2р/д

3. С целью обезболивания в послеоперационном периоде:

- Sol. Promedoli 2%-1,0 п/к через 4-6час.

- Tramali 2,0 в/м х 3р/д.

4. С целью профилактики тромбоэмболических осложнений:

- Heparini 1,0(5000 ед) п/к х 2р/д.

ЭПИКРИЗ:

Больная Фурчикова Татьяна Михайловна, 56 лет, находится на лечении в онкологическом диспансере с 22.01.99г. Поступила с жалобами на наличие плотной, безболезненной опухоли в левой молочной железе, которую обнаружила в январе 1999г. самостоятельно. При осмотре в левой молочной железе в нижне-внутреннем квдранте пальпаторно определяется хрящевой плотности опухоль, размерами 2 х 2,5 см, с нечеткими наружными контурами, бугристой поверхностью. Кожа над опухолью фиксирована, положительный симптом "площадки". Опухоль смещаема, прорастания подлежащих тканей нет.

В левой подмышечной области определяются 2 плотных лимфатических узла, размерами 1х1 и 1,5х2,0 см, смещаемы, надключичные лимфоузлы не увеличены. Кожа молочной железы, подмышечной впадины гиперпигментированы (после лучевого лечения).

На маммограмме, произведенной 22.03.99г. в медиальных квадрантах молочной железы неоднородная интенсивная очаговая тень в диаметре до 2,5 см с нечетким наружним контуром, утолщением кожи над ней. При пункционной биопсии опухоли и подмышечных лимфоузлов от 10.03.99г. получены клеточные элементы злокачественного процесса.

На основе проведенного обследования установлен диагноз: Рак левой молочной железы, узловая форма IIб стадия III клиническая группа.

Больной проведено комбинированное лечение:

- предоперационный курс дистанционной гамма-терапии в статическом режиме с четырех полей.

Разовая доза - 2 Гр, суммарная доза на левую молочную железу - 40 Гр, зоны регионарного метастазирования (подмышечные, над- и подключичные, парастернальные лимфоузлы) - 40 Гр.

- 24.03.99г. выполнена операция: Радикальная мастэктомия слева по Пейти.

Послеоперационный период протекал без осложнений. Швы сняты на девятые сутки. Заживление раны первичным натяжением.

Гистологическое исследование операционного материала № 2271-9 от 10.03.99г. В опухлевой ткани молочной железы картина умереннодифференцированной аденокарциномы с наличием лучевого патоморфоза III ст, метастазами солидного рака в подмышечные лимфоузлы.

Послеоперационный диагноз: Узловой рак левой молочной железы IIб стадия III клиническая группа (рT2 N1 M0 L2).

Учитывая стадию заболевания, морфологическую форму опухоли, профилактическая химиогормонотерапия не планируется.

По завершении лечения больная будет выписана из стационара на диспансерное наблюдение у онколога по месту жительства.

ПРОГНОЗ:

Для жизни - неопределенный.

Для выздоровления - удовлетворительный.

Трудоспособность - временно ограничена.

16:43 30/03/1999

куратор ____________ Коваленко А.Н.