Ситуационная задача №4

Больная Б., 59 лет впервые почувствовала себя плохо в декабре 2010 г. Предъявляла жалобы на тошноту, рвоту, слабость, утомляемость, снижение аппетита, к врачу не обращалась. 25 февраля 2011 г. обратилась к врачу с жалобами на дисфагию полужидкой и твердой пищей, тошноту, рвоту, слабость, утомляемость, похудела на 20 кг.

Из сопутствующих заболевания выявлено, что 10 лет назад был обнаружен полип слизистой желудка. Ничем не лечилась, жалобы были только на редко возникающую изжогу. Также установлен хронический гастрит с детства.

Анамнез жизни: питание удовлетворительное; работала в птичнике, распылителем химических веществ. Вредных привычек нет.

Госпитализирована в онкологический диспансер для постановки диагноза, обследования и лечения.

Обследование: ФГДС: пищевод свободно проходим, слизистая розовая, эластичная, в 42 см. от резцов просвет пищевода сужен за счет инфильтрата - распространяющегося на

кардиальный отдел желудка, опухоль плотная. Контактно кровоточит. Складки сглажены, перистальтика снижена, слизистая гладкая, тусклая, бледно-розовая, атрофична. Взят материал на Н. р. (результат Н. р. +++)

КТ: печень обычно расположена, в паренхиме диффузные округлые очаги от 5 до 23 мл.

Вопросы:

1) Поставить диагноз

2) Провоцирующие факторы

3) Диагностика

4) Лечение

5) Прогноз

Ответы:

1. Рак кардии желудка с переходом на нижнюю треть пищевода. Дисфагия 3-4 степени. Метастазы в печень
2. Полип желудка, хронический гастрит, Н. pilori обнаружен на +++
3. OAK, ОАМ, биохимическое исследование крови, коагулограмма, КТ, МРТ, рентгенологическое исследование, эндоскопическое исследование пищевода и желудка, гистологическое и цитологическое исследование, лапароскопия и УЗИ (подтверждение метастатического поражения печени лимфатических узлов, наличие асцита).
4. Реканализация пищевода, химиотерапия, лучевая терапия.
5. Прогноз неблагоприятный для жизни.

СЕВЕРНЫЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

Кафедра лучевой диагностики и лучевой терапии и клинической онкологии Ситуационная задача №5

Больной О., 47 лет впервые почувствовал себя плохо в сентябре 2010 г. Предъявлял жалобы на выделение крови при дефикации с сентября 2010 г., ночью ходил в туалет по 5-6 раз, были позывы, но кала выделялось мало, было взудите живота. К врачу не обращался, так как решил, что у него геморрой. В ноябре выписал таблетки по интернету от геморроя, но они не помогли. Обратился к врачу в январе 2011 г, так как выделение крови усилилось, стул несколько раз в день, не устойчивый. 15 февраля 2011 г. направили в Онкологический диспансер. За это время похудел на 10 кг.

Анамнез жизни: питание удовлетворительное; работает водителем 28 лет. Вредные привычки: курит с 18 лет, выпивает иногда. Страдает запорами.

Обследование: OAK: Er - 4,6*10¹²/л, НВ - 147 г/л, ц. п. - 0,96, Le - 7,8*10⁹/л,

Т1 - 286*10 ⁹/л, СОЭ -40 мм/ч, Le формула: эозинофилы - 2%, п/я нейтр. - 6%, с/я нейтр. - 70 %, лимфоциты - 15%, моноц. - 7%

Биохимическое исследование: мочевина - 6,6 ммоль/л, билирубин общ. - 9,2 мкмоль/л,

Глюкоза - 5,7 ммоль/л, общ. Белок - 66 г/л, креагинин - 74 ммоль/л, ACT - 34 ед., АЛТ -21 ед.

Ректороманоскопия: на 9 см. опухолевидно е образование с неровной бугристой поверхностью, значительно суживающий просвет кишки. Выраженная контактная кровоточивость.

Per rectum: по передней стенке ампулярного отдела прямой кишки определяется экзофитная опухоль, умеренно подвижная, почти циркулярная, с сужением просвета до 1,5 см.

Вопросы:

1) Поставить диагноз

2) Провоцирующие факторы

3) Диагностика

4) Лечение

5) Прогноз

Ответы:

1) Рак прямой кишки T.1NxMo 3 ст.

2) Хронические запоры.

3) Анамнез заболевания, OAK, OAM, коагулограмма, биохимическое исследование крови, анализ кала на скрытую кровь, пальцевое исследование прямой кишки, ректороманоскопия с биопсией, фиброколоноскопия, гистологическое и цитологическое исследование, УЗИ, КТ, МРТ, рентген диагностика, лапароскопия.

4) Лучевая терапия, химиотерапия, операция: передняя резекция (экстирпация) прямой кишки.

5) Прогноз для жизни благоприятный.

СЕВЕРНЫЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

Кафедра лучевой диагностики и лучевой терапии и клинической онкологии Ситуационная задача №6

Женщина, 60 лет. Еще с осени 2010 отмечала общую слабость, периодическое послабление стула (к врачу не обращалась}. В декабре 2010 переболела гриппом. На очередном приеме у терапевта в OAK выявили анемию (НЬ — 90 г/л). Провели обследование: ФГДС (патологии не выявлено), ирригоскопия (при заполнении толстой кишки контрастной смесью определяется дефект наполнения в восходящем отделе ободочной кишки), колоноскопия (в восходящей ободочной кишке имеется полиповидное образование размерами 5см*4см*4см, на его поверхности язва 2*1,5 см. покрыта желтовато-серым налётом). Онкологом по месту жительства была направлена в онкологический диспансер для обследования и лечения.

Работала инженером. В рационе преобладают легкоусваемые углеводы, животные белки, имеется дефицит фруктов, овощей. Алкоголем не злоупотребляет, не курит. Хронические заболевания — ЖКБ. Травм и операций не было. Наследственность не отягощена.

Объективно: Общее состояние удовлетворительное. Удовлетворительного питания. Температура тела - 3.6,9°С. Кожный покров и видимые слизистые чистые, бледные. Тоны сердца ясные, ритмичные. ЧСС - 74 в минуту. АД - 130/80 мм рт.ст. Дыхание везикулярное, проводится во все отделы лёгких, хрипов нет. ЧДД - 16 в мин. Язык влажный, чистый. При осмотре живота патологии не выявлено. Поверхностная пальпация: живот безболезненный, напряжения мышц передней брюшной стенки нет. При глубокой пальпации отмечается умеренная болезненность в правой подвздошной области, здесь определяется образование плотной консистенции, округлой формы, диаметр примерно равен 4 см. Свободной жидкости в брюшной полости не выявлено. Печень и селезёнка не увеличены. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.

Проведено обследование: OAK (эр. - 4,28*10¹²/л, НЬ - 124 г/л, тром. - 413*10⁹/л, лейк. -11,9*10⁹/л, СОЭ - 18 мм/ч), БАК и OAK в пределах нормы.

Вопросы:

1. Предположительный диагноз

2. Заболевания, с которыми следует провести дифференциальный диагноз

3. Ведущий клинический синдрому данного больного

4. Дополнительные методы обследования

5. Тактика лечения

Ответы:

1. Рак восходящей кишки, Ш стадия.

2. Дифференциальный диагноз проводят со следующимизаболеваниями: полип восходящей
кишки, НЯЖ и др.

3. Ведущий клинический синдром — токсико-анемический,

4. Дополнительные методы обследования: анализ кала на скрытую кровь, УЗИ органов брюшной полости, обзорная рентгенография органов грудной клетки, компьютерная томография, биопсия, коагулограмма.

5. Тактика лечения:

В настоящее время у больных раком ободочной кишки нет альтернативы хирургическим методам печения. Данной пациентке рекомендуется правосторонняя гемиколэктомия с формированием илеотрансверзоанастомоза по типу конец в бок или юнец в конец. Дополнить хирургическое лечение по показаниям (в зависимости от стадии) можно химиотерапией и лучевой терапией.

СЕВЕРНЫЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

Кафедра лучевой диагностики и лучевой терапии и клинической онкологии Ситуационная задача№7

Женщина 56 лет, Пять лет назад появились боли в задней части грудной клетки с иррадиацией в грудной отдел позвоночника, боли умеренной интенсивности, вне" связи с приемом пищи или физической нагрузкой. Обратилась за медпомощью к участковому терапевту. Направлена на консультацию к невропатологу, на Rg-снимках позвоночника был выявлен остеохондроз шейного и поясничного отделов. Длительно лечилась у вертебролога, без эффекта. Вскоре присоединившаяся дисфагия при приеме твердой пищи не насторожила пациентку, т.к. вертебролог «предупредил», что после сеансов терапии может появиться затруднение глотания. В связи с неэффективностью проводимого лечения 26.01.2011 обратилась за консультацией теоапевта е больницу им.Семашко. 31.01.2011 проведено ФГДС: в н/3 пищевода с 29 по 36 см — неровность слизистой. 28.03.11 поступила на дообследование и лечение в АОКОД.

Бытовые условия и питание, считает удовлетворительными (любит острую пищу). Работала экономистом. Травм (в том числе и ожогов пищевода), операций не было. Наследственность не отягощена. Не курит. Алкоголем не злоупотребляет. Хронические заболевания - хронический гастрит, вне обострения; ГБ И ст., 3 ст. субкомпенсация; МКБ, реписсия.

Обьективно: Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Аппетит сохранен, вес — 50,5 кг, рост — 159 см (покидания не отмечала). Температура тела - 36,7°С. Кожный покров и видимые слизистые чистые, бледные. Периферические лимфатические узлы не пальпируются. Тоны сердца приглушены, ритмичные. ЧСС — 76 в минуту. АД — 150/90 мм рт.ст. Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДЦ - 20 в минуту. Язык влажный, слегка обложен. Проглатывание твёрдой пищи затруднено. Живот мягкий, безболезненный. Свободной жидкости в брюшной полости не выявлено. Печень и селезёнка не увеличены. Симптом поколзчивания отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание не нарушено. Стул регулярный, оформленный.

Проведено обследование: OAK (эр. - 4,97*10¹²/л. НЬ - 152 г/л, тромб. - 253*10⁹/л, лейк. -5,5*10⁹/л, СОЭ - 10 мм/ч); ОАМ — в пределах N; КТ достоверных данных за инвазивный, метастатический процесс в органах грудной клетки не выявила.

Вопросы:

1. Предположителъньй диагноз

2. Заболевания, с которыми следует провести дифференциальный диагноз

3. Что необходимо провести для подтверждения диагноза и верификации?

4. Дополнительные методы обследования

5. Тактика лечения

Ответы:

1. Рак нижней трети пищеводаT3NxMo - П ст.

2. Дифференциатьная диагностика должна быть проведена с эзофагитом язвой пищевода, аллергические и специфические поражения пищевода, аномалиями пищевода (врождённое сужение пищевода), травмы (ожоги) пищевода и их последствия.

3. ФЭГДС с биопсией + гистологическое исследование.

4. УЗИ надключичных лимфоузлов, КТ, биопсия, а также обзорная рентгенография органов грудной клетки, УЗИ органов брюшной полости (для исключения метастатического поражения).

1. Основной метод лечения - хирургическое вмешательство. В данном случае, скорее всего, радикальная операция - резекция пищевода с одномоментной внугриплевральной пластикой пищевода желудком - операция типа Льюнса Обязательным является проведение лимфодиссекцки как минимум в двух полостях по зонам лимфогенного метастазирования. В качестве трансплантата в ряде случаев используют, кроме желудка, тонкую ил толстую кишку. Дополнить хирургическое лечение по показаниям можно химиотерапией и лучевой терапией.

СЕВЕРНЫЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

Кафедра лучевой диагностики и лучевой терапии и клинической онкологии Ситуационная задача №8

Пациент А, 75 лет поступил с онкологический диспансер с жалобами на затруднение глотания твердой и полужидкой пищи в течение полугода, общую слабость и похудание. Общее состояние удовлетворительное, пульс 72 в минуту, АД 140/90 мм.рт.ст. Кожные покровы бледно-розовые, чистые. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Стул и мочеиспускание в норме.

Из анамнеза: стаж курения 53 года, количество выкуриваемых сигарет - пачка в день. Употребление алкоголя, со слов больного, умеренное. Хронические заболевания: Стенокардия напряжения, ф.к.2. ХСН 2А, ф.к.2.

OAK: эритроциты 5,04*1012/л, гемоглобин 150 г/л, цветной показатель 0,9, гематокрит 41,4%, тромбоциты 126*109/л, лейкоциты 4,9*109/л, базофилы 1%, сегментоядерные 66%, лимфоциты 20%, моноциты 11%, СОЭ 24 мм/час. ФГДС: пищевод свободно проходим до уровня 28 см от резцов, где имеется стеноз до 0,7-0,8 см за счет бугристой опухолевой ткани. Протяженность стеноза до 37 см от резцов. Розетка кардии свободна.

Вопросы:

1. Предварительный диагноз.

2. Дополнительные методы исследования для уточнения диагноза.

3. Факторы риска развития предполагаемого заболевания в целом, у данного пациента.

4. План лечения.

5. Прогноз.