Заболевания молочной железы (дисгормональные гиперплазии, рак молочной железы)

Цель занятия: Изучить этиологию, патогенез, клинику, диагностику и лечение дисгормональных гиперплазий и рака молочной железы.

Задачи:

16. Определение понятия. Эпидемиология дисгормональных гиперплазий и рака молочной железы.

17. Этиология, патогенез дисгормональных гиперплазий и рака молочной железы.

18. Классификация, клиника, диагностика и лечение дисгормональных гиперплазий молочных желез. Особенности хирургических вмешательств.

19. Классификации рака молочной железы (TNM, по стадиям, гистологическая).

20. Клиника, диагностика, дифференциальный диагноз рака молочной железы.

21. Принципы лечения рака молочной железы.

22. Хирургические вмешательства при раке молочной железы.

Необходимый исходный уровень знаний студентов:

7. Анатомия органов грудной клетки.

8. Методы исследования молочных желез.

9. Этиология, патогенез, клиника воспалительных заболеваний молочных желез.

Практические навыки:

7. Уметь собирать анамнез.

8. Уметь проводить физикальное исследование молочных желез и периферических лимфоузлов.

9. Уметь оценивать результаты лабораторных, инструментальных, рентгенологических и морфологических данных.

Место проведения занятия – учебные комнаты кафедры.

Продолжительность занятия – 4 часа.

Методическое и материальное оснащение:

13. Методические разработки;

14. Тесты;

15. Ситуационные задачи;

16. Проблемные вопросы;

17. Рентгенограммы;

18. Таблицы, слайды.

Хронокарта занятия:

1. Определение исходного уровня знаний (тесты) 10 мин

2. Разбор больного по теме занятия 110 мин

3. Разбор рентгенограмм 20 мин

4. Обсуждение вопросов по теме 30 мин

5. Решение ситуационных задач 20 мин

6. Самостоятельная работа студентов с больными 30 мин

7. Итоговый контроль знаний студентов 20 мин

Содержание темы:

К фоновым заболеваниям, повышающим риск развития рака молочной железы многие исследователи относят мастопатию или дисплазио, включающую разнородную группу заболеваний, связанных с избыточным и некоординированным ростом эпителия, миоэпителия и соединительной ткани молочной железы. В основе их лежит нарушение гормонального статуса организма, поэтому дисплазии относятся к дисгормональным гиперплазиям молочной железы. Клинически выделяют: диффузную, узловую и смешанную формы мастопатии. Д.В.Головин / 1969 / подразделяет диффузную мастопатию на 5 вариантов — мазоплазию /масталгию/, фиброаденоматоз, фиброзирующий аденоз, цистоаденопапиллому и эктазию крупных протоков. Различают два основных варианта фиброадономатоза — непролифирирующий и пролиферирующий. К первому варианту относятся следующие гистологические формы: дольковая протоковая, фиброзная, кистозная. Клинически различают три формы: фиброзную, кистозную и фиброзно-кистозную. К узловым дисплазиям относят: аденому; фиброаденому; листовидную фиброаденому, которая может быть доброкачественной и малигнизированной.

Частота малигнизации дисгормональных гиперплазий зависит от их клинико-морфологических форм. Риск малигнизации непролиферирующей мастопатии составляет 0,86%, при умеренной пролиферации — 2,34%, при резко выраженной пролиферации — 31,4%. Рак молочной железы сочетается с фиброаденоматозом в 46% по данным гистологического исследования операционного препарата.

Основными жалобами при наличии диффузной мастопатии являются: боль в молочных железах диффузного характера, усиливающаяся во второй фазе менструального цикла; наличие уплотнений повсем полям молочных желез, обусловленные усилением фиброзной тяжистости и грубодольчатой перестройкой паренхимы; выделения из сосков серозного или молозивного характера. При узловых формах заболевания определяется четко очерченный узел плотноэластической консистенции неспаянный с окружающими тканями. Диагностика заболеваний молочных желез основывается на тройном тесте – клинический осмотр, УЗИ молочных желез (маммография у пациенток старше 35 лет), пункционная биопсия с последующим цитологическим исследованием. Лечение узловых форм дисгормональных гиперплазий молочной железы оперативное – секторальная резекция со срочным гистологическим исследованием, либо энуклеация образования. Диффузные формы ДГМЖ лечатся консервативно в зависимости от преморбидного фона и гормонального статуса больной.

Рак молочной железы – злокачественная опухоль молочной железы, исходящая из эпителия протоков и долек. Отдельно выделяют рак Педжета – плоскоклеточный рак соска.

Патогенетическая характеристика рака отражает гистологические особенности опухоли. Она включает такие параметры, как размер первичного очага, его локализацию в молочной железе, тип роста, морфологическое строение, степень дифференцировки, реакцию окружающих опухоль тканей, наличие регионарных метастазов и их строение.

По типу развития РМЖ различают две основные формы рака: узловую; диффузную. Последняя в свою очередь подразделяется на: диффузно-инфильтративную; отечно-инфильтративную; панцирную; инфламаторную /мастито- и рожеподобную/.

Распространение рака может осуществляться путем непрерывного роста по сосудам и межтканевым щелям и путем переноса отторгающихся опухолевых клеток током лимфы и крови, то есть метастазирования. Отток лимфы от молочной железы и лимфогенное метастазирование рака может происходить в различных направлениях. Основным является подмышечный путь, по которому в норме оттекает от молочной железы более 90% лимфы. Другие пути лимфооттока несут меньшую нагрузку, к ним относятся надключичный, парастернальный, медиастинальный /или позадигрудинный/ межреберный, перекрестный по подкожному и кожным лимфатическим сосудам к контрлатеральным подмышечным и надключичным лимфатическим узлам, дополнительный путь Герота через лимфатическую сеть подложечной области в брюшную полость и по лимфатическим сосудам брюшной стенки к паховым и забрюшинным лимфатическим узлам, а также в брюшную полость и яичники. Гематогенное метастазирование рака молочной железы характеризуется многообразием поражения отдаленных органов и тканей, легких, костей, печени, яичников, кожи и др

Классификация рака молочной железы по распространенности процесса способствует составлению рационального плана терапии, выбора унифицированного метода лечения и проведению единообразного учета и оценки отдаленных результатов. В России принята отечественная классификация, опубликованная в 1956 году и переизданная в 1985, а также учитываются элементы ТNМ из Международной классификации без формирования из них стадии заболевания, так как они не совпадают со стадиями по отечественной классификации.

Клиническая картина рака молочной железы разнообразна, и зависит от многих факторов — стадии заболевания, типа роста опухоли, локализации ее в молочной железе, реакции окружающей опухоль тканей. Различают узловые и диффузные формы рака. Ведущим признаком узловой опухоли является наличие плотной бугристой опухоли, хорошо отличаемой от окружающих тканей или не имеющей четких границ, ограничено смещаемой в ткани железы. Для диффузных форм рака характерен общий признак — распространение опухолевых клеток в виде тяжей, инфильтрирующих ткань молочной железы на большом протяжении. Они отличаются бурным течением, плохим прогнозом. В редких случаях первым симптомом рака молочной железы могут быть выявленные метастазы в регионарных лимфатических узлах. Такая метастатическая или скрытая (оккультная) форма рака составляет от 0,19 до 2% среди больных раком молочной железы, чаще у женщин, не подвергающихся профилактическим осмотрам.

Клиническое обследование слагается из осмотра и пальпации молочных желез и зон регионарного лимфооттока. Осмотр позволяет выявить ассиметрию молочных желез за счет сморщивания тканей железы опухолью или увеличения ее объема при больших опухолях и отеке. Инфильтрация опухолью Куперовских связок приводит к их укорочению и втяжению кожи, что проявляется в виде симптома умбиликации или “площадки кожи” над опухолью. Опухоли, расположенные в ареолярной зоне, распространяются по протокам, втягивают и фиксируют сосок, изменяют форму ареолы. При раке Педжета сосок, а иногда и окружающая кожа, могут превращаться в мокнущую экземоподобную поверхность с неровными краями.

Пальпация является основным, наиболее простым и доступным методом диагностики рака молочной железы. Узловые формы рака выявляются в виде плотных бугристых образований, твердость которых уменьшается от центра к переферии, ограниченно смещаемых, нередко связанных с подкожной клетчаткой и кожей, реже с подлежащей мышечной фасцией и грудной стенкой. Пальпацией определяют локализацию, размеры, границы опухоли, ее отношение к окружающим тканям. Диффузные формы рака характеризуются в первую очередь изменениями со стороны кожи молочной железы в виде утолщения, отека, изменения сосудистого рисунка, покраснения, гиперемии. Опухоль на фоне отека может иногда пальпаторно не определяться.

Наиболее широкое применение в практике приобрел метод тройной диагностики — клинический, маммографический и цитологический. Последние годы к ним прибавился четвертый метод — ультразвуковой диагностики. Сочетание этих методов дает наиболее высокий процент правильных заключений.

Лечебная тактика при РМЖ должна быть строго индивидуализирована с учетом целого ряда факторов, влияющих на прогноз: стадии заболевания, темпов роста опухоли, выраженности инфильтративного компонента, состояния окружающих опухоль тканей, возраста больной, ее гормонального фона, иммунологического статуса, сопутствующих заболеваний, общего состояния больной. В зависимости от этих факторов и планируется лечение больных, которое может быть радикальным, паллиативным и симптоматическим, а также хирургическим, комбинированным, комплексным.

Оперативное лечение рака данной локализации строится на трех основных онкологических принципах: радикализме операции, соблюдении правил абластики и правил антибластики. Основными вмешательствами при РМЖ являются: мастэктомии Пейти, Маддена, ампутация молочной железы, радикальная секторальная резекция (квадрантэктомия) молочной железы с лимфаденэктомией.

Перечень вопросов для собеседования:

1. Хирургическая анатомия молочной железы и регионарных лимфоколлекторов.

2. Этиология и патогенез дисгормональных гиперплазий (мастопатии) и рака молочной железы.

3. Классификация, клиника, диагностика и лечение (медикаментозное и хирургическое) дисгормональной гиперплазии молочных желез.

4. Классификация рака молочной железы.

5. Клиника узловой формы рака молочной железы.

6. Клиника диффузных форм рака молочной железы.

7. Диагностика рака молочной железы.

8. Осложнения рака молочной железы.

9. Дифференциальный диагноз рака молочной железы.

10. Хирургические вмешательства при раке молочной железы.

11. Комбинированное и комплексное лечение рака молочной железы, возможные осложнения.

Самостоятельная работа студентов:

Студенты курируют больных с раком молочной железы и различными формами дисгормональных гиперплазий молочных желез - собирают анамнез, обращая внимание на этиопатогенетические факторы и форму заболевания. Проводят физикальное обследование больных - осмотр, пальпацию молочных желез и зон регионарного лимфооттока. Знакомятся с результатами клинических и дополнительных методов исследования, ставят диагноз, назначают лечение. Пишут историю болезни.