Полезное:
Как сделать разговор полезным и приятным
Как сделать объемную звезду своими руками
Как сделать то, что делать не хочется?
Как сделать погремушку
Как сделать так чтобы женщины сами знакомились с вами
Как сделать идею коммерческой
Как сделать хорошую растяжку ног?
Как сделать наш разум здоровым?
Как сделать, чтобы люди обманывали меньше
Вопрос 4. Как сделать так, чтобы вас уважали и ценили?
Как сделать лучше себе и другим людям
Как сделать свидание интересным?
Категории:
АрхитектураАстрономияБиологияГеографияГеологияИнформатикаИскусствоИсторияКулинарияКультураМаркетингМатематикаМедицинаМенеджментОхрана трудаПравоПроизводствоПсихологияРелигияСоциологияСпортТехникаФизикаФилософияХимияЭкологияЭкономикаЭлектроника
ПРОТОКОЛ. Про затвердження клінічних Протоколів лікування дітей зі спеціальності “Дитяча нефрологія”
|
|
Н А К А З
_____ 31.08.04 ____ №______ 436 ______
м. Київ
| Про затвердження клінічних Протоколів лікування дітей зі спеціальності “Дитяча нефрологія” |
На виконання доручення Президента України від 06.03.03 вих. №1-1/152 п.а.2.
НАКАЗУЮ:
1. Затвердити:
1.1. Протокол лікування дітей з гострим та хронічним гломерулонефритом (додається).
1.2. Протокол лікування дітей з нефротичним синдромом (додається).
2. Міністру охорони здоров’я Автономної Республіки Крим, начальникам управлінь охорони здоров’я обласних, Севастопольської міської, Головного управління охорони здоров’я та медичного забезпечення Київської міської державних адміністрацій, керівникам лікувально-профілактичних закладів, підпорядкованих МОЗ України, забезпечити:
2.1. Впровадження в діяльність закладів охорони здоров’я Протоколів лікування з гострим та хронічним гломерулонефритом і нефротичним синдромом починаючи з 1 вересня 2004 року.
2.2. Щороку до 1 січня направляти до МОЗ України пропозиції щодо внесення змін та доповнень до Протоколів лікування дітей зі спеціальності “Дитяча нефрологія”.
3. Управлінню організації медичної допомоги дітям і матерям раз в три роки переглядати та вносити пропозиції щодо зміни до Протоколів лікування дітей зі спеціальності “Дитяча нефрологія”.
4. Контроль за виконанням наказу покласти на заступника міністра Білого В.Я.
Міністр А.В.Підаєв
| Затверджено Наказ Міністерства охорони здоров’я України від _31.08.04_ № _436 |
ПРОТОКОЛ
ЛІКУВАННЯ ДІТЕЙ З ГОСТРИМ ТА ХРОНІЧНИМ ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТОМ
Шифр МКХ-10:
· N00 гострий нефритичний синдром
· N01 швидкопрогресуючий нефритичний синдром
· N02 рецидивуюча та стійка гематурія
· N03 хронічний нефритичний синдром
· N06 ізольована протеїнурія
1. ТЕРМІНОЛОГІЯ
Нефрит - первинне захворювання нирок на імунній основі з пошкодженням усього нефрону. При переважному ушкодженні гломерул говорять про гломерулонефрит, тубулоінтерстиційної тканини - про тубулоінтерстиційний нефрит (при абактеріальному характері останнього діагностують інтерстиційний нефрит, виявленні бактеріального агента - пієлонефрит). Загальне ушкодження нефрону (гломерул і тубулоінтерстиція) фігурує в діагнозі як гломерулонефрит із тубулоінтерстиційним компонентом.
Гломерулонефрит (ГН) - гетерогенна група імуно-запальних захворювань переважно клубочкового апарату нирок з різною клініко-морфологічною картиною, перебігом та наслідками. Насьогодні замість ГН частіше використовують термін гломерулопатії для позначення сукупності різних морфологічних варіантів ГН і мембранозних нефропатій.
2. КЛАСИФІКАЦІЯ
Основою робочої клінічної класифікації ГН у дітей в Україні є прийнята в 1976 р. у м. Вінниці класифікація первинного ГН.
| Форма | Активність ниркового процесу | Стан ниркових функцій |
| Гострий ГН - з нефритичним синдромом - з нефротичним синдромом - з ізольованим сечовим синдромом - з нефротичним синдромом, гематурією та/чи гіпертензією | 1. Період початкових проявів 2. Період зворотного розвитку 3. Перехід в хронічний ГН | - без порушення функції нирок - з порушенням функції нирок - гостра ниркова недостатність |
| Хронічний ГН* - нефротична форма - змішана форма - гематурична форма | 1. Період загострення 2. Період часткової ремісії 3. Період повної клініко-лабораторної ремісії | - без порушення функції нирок - з порушенням функції нирок - хронічна ниркова недостатність |
| Підгострий (швидкопрогресуючий) ГН | - з порушенням функції нирок - хронічна ниркова недостатність |
* клінічно виправдано виділення при хронічному ГН додаткового варіанта - ізольованого сечового синдрому
Гострий ГН - це гостре пошкодження нирок, що виникає після бактеріального, вірусного, паразитарного захворювання, з інших причин через певний проміжок часу (2-6 тижні) і має, звичай, циклічний перебіг (за міжнародними стандартами гострий ГН - це ГН, що виникає спорадично після стрептококової інфекції, підтвердженої висівом із зіва стрептокока, наявністю в сироватці стрептококових антигенів та антитіл, гіпокомплементемії). Тривалість гострого ГН обмежується 1 роком від початку захворювання, при давності процесу більше 3-х місяців говорять про тенденцію до затяжного перебігу, більше 6-ти місяців - про затяжний перебіг, більше 1 року - про перехід в хронічний ГН (іноді виділяють первинно-хронічний варіант, коли ГН виявляється випадково). Швидкопрогресуючий (злоякісний) ГН характеризується надвисокою активністю захворювання, що супроводжується прогресуючим падінням функції нирок, гіпертензією, анемією, розвитком термінальної уремії в строки до декількох місяців.
Клінічно розрізняють
- ізольований сечовий синдром - сечовий синдром (протеїнурія, гематурія, циліндрурія) без екстраренальних проявів (може відмічатися при гострому ГН чи бути виходом іншого клінічного синдрому при хронічному ГН),
- нефритичний синдром - екстраренальні прояви (набряки та/чи гіпертензія) та сечовий синдром у поєднанні з нормальною чи мінімально зміненою протеїнограмою у вигляді гіпергамаглобулінемії (варіант гострого ГН),
- гематурична форма - сечовий синдром з переважанням гематурії (варіант хронічного ГН, може маскувати хворобу Берже, спадковий нефрит, захворювання тубулоінтерстиційної тканини й судин нирок, дизметаболічні нефропатії, тощо),
- нефротичний синдром (при гострому ГН) чи форма (при хронічному ГН), змішана форма (при хронічному ГН) - висвітлені окремо, в "Протоколах діагностики і лікування нефротичного синдрому".
При швидкопрогресуючому ГН виділяють різні імунопатогенетичні типи:
I. Аутоімуний ГН з антитілами до базальної мембрани (при синдромі Гудпасчера).
II. Імунокомплексний ГН (постстрептококовий, при пурпурі Шенляйн-Геноха, системному червоному вовчаку).
III. ГН з антитілами до цитоплазми нейтрофілів (ANCA) без імунних депозитів (при гранулематозі Вегенера, вузелковому періартеріїті).
Перебіг ГН може бути
- циклічним - проходити всі стадії послідовно (при гострому ГН),
- рецидивуючим - зі спонтанними чи медикаментозно обумовленими ремісіями різної тривалості (рідкорецидивуючий - до 2 рецидивів за 6 місяців від початку терапії, часторецидивуючий - більше 2 рецидивів),
- торпідним - з високою активністю патологічного процесу, що тривало утримується,
- прогресуючим - з розвитком хронічної ниркової недостатності.
Відрізняють
- первинний ГН (самостійні, первинні пошкодження клубочків) та
- ГН, обумовлений великою групою вроджених, спадкових чи набутих захворювань (дифузними захворюваннями сполучної тканини, системними васкулітами, нирковим дизембріогенезом, хворобами обміну речовин, інфекційними захворюваннями, тромбозом ниркових вен, тощо).
Морфологічно ГН може бути представлено
- хворобою мінімальних змін,
- фокально-сегментарним гломерулосклерозом,
- мембранозною нефропатією,
- мезангіопроліферативним ГН,
- мембранозно-проліферативним (мезангіокапілярним) ГН,
- екстракапілярним ГН,
- фібропластичним ГН.
В залежності від реакції на терапію глюкокортикоїдами (ГК), які призначаються при певних умовах, відрізняють
- гормоночутливі варіанти - досягнення клініко-лабораторної ремісії на 2-4 тижні лікування максимальними дозами,
- частково гормоночутливі (пізня гормоночутливість) - досягнення часткової ремісії після 8 тижнів лікування на підтримуючій дозі ГК,
- гормонорезистентні - відсутність ремісії на фоні лікування і після його закінчення,
- гормононегативні - погіршення клініко-лабораторних показників на фоні лікування.
Приклад формування клінічного діагнозу:
гострий гломерулонефрит, нефритичний синдром, період розгорнутих клінічних проявів, з порушенням функції нирок;
хронічний гломерулонефрит, гематурична форма, часткова клініко-лабораторна ремісія, без порушення функції нирок.
Окрім того, в заключному діагнозі уточнюється:
при визначеному етіологічному чинникові захворювання - первинність процесу,
у разі дослідження антитіл до базальної мембрани чи ANCA - їх наявність,
морфологічний діагноз при проведенні морфобіопсії,
у випадку лікування глюкокортикоїдами - чутливість до терапії.
3. ДІАГНОСТИЧНІ КРИТЕРІЇ
3.1. Клінічні критерії:
· макрогематурія чи гемоглобінурія
· артеріальна гіпертензія
· набряки
3.2. Параклінічні критерії:
· гіпергамаглобулінемія
· екскреція білку >0,2-1,0 г/доба
3.3. Основні можливі клінічні прояви
- початок - поступовий з наростанням симптомів або за 7-21 день до появи перших ознак - причинний фактор (інфекція, сенсибілізація, вакцинація, введення білкових препаратів, переохолодження, стрес, тощо)
- симптоми інтоксикації
- олігурія
- абдомінальний синдром
- біль в попереку
- інтестінальний синдром
- гіпертермія
- порушення сечопуску
- артралгії
- висипка
3.4. Можливі лабораторні ознаки
- аналіз крові
- клінічний (збільшення ШЗЕ, лейкоцитоз зрушення лейкоцитарної формули вліво)
- біохімічний (диспротеїнемія, гіперкоагуляція, азотемія)
- імунологічний (зменшення С3-фракції комплемента, зростання Ig G, M, кріоглобулінемія, виявлення антистрептококових антитіл, позитивний стрептозімний тест)
- аналіз сечі
- еритроцитурія (макрогематурія, мікрогематурія; значна - >100 еритроцитів в полі зору, помірна - 25-100 еритроцитів в полі зору, незначна - <15-20 еритроцитів в полі зору), гемоглобінурія
- абактеріальна лейкоцитурія
- зміна питомої ваги (гіперстенурія при значній протеїнурії чи макрогематурії, гіпостенурія при порушенні функції нирок)
- циліндрурія
Стандарти параклінічних досліджень
· Лабораторні дослідження
А. Обов`язкові:
аналіз крові клінічний з визначенням тромбоцитів
аналіз крові біохімічний з протеїнограмою, визначенням рівню холестерину, креатиніну, сечовини
загальний аналіз сечі
визначення добової екскреції білку
аналіз сечі за Нечипоренком
аналіз сечі за Зимницьким
імунологічні дослідження крові з визначенням АСЛ-О, IgG, M, A,, комплементу (С3-фракція), циркулюючих імунних комплексів (по можливості).
Б. Уточнюючі (за потребою):
| Період розгорну-тих клінічних проявів | Період зворотного розвитку симптомів | Період ремісії | При інтеркурентних захворюваннях | Примітки |
| Клінічний аналіз крові з визначенням лейкоцитарної формули, тромбоцитів | ||||
| 1 раз на 7-10 днів* | 1 раз на 2-3 тижні* | 1 раз на 3-6 місяців* | одноразово | *частіше при пригніченні гемопоезу, імуносупресивній терапії |
| Гематокріт | ||||
| 1 раз на 3 дні чи частіше* | *при діуретичній терапії | |||
| Час згортання | ||||
| 1 раз на 3 дні чи частіше* | *при тромбоемболічних ускладненнях, кровотечі, ДВС-синдромі, при терапії антикоагулянтами | |||
| Визначення загального білку крові, холестерину, протеїнограма | ||||
| 1 раз на 12-14 днів | 1 раз на 2-3 тижні | 1 раз на 3-6 місяців | одноразово* | *при появі протеїнурії |
| Визначення креатиніну, сечовини крові | ||||
| 1 раз на 2-3 тижні* | 1 раз на 1-2 місяця* | 1 раз на 3-6 місяців* | *частіше при азотемії | |
| Визначення електролітів крові (калій, натрій, хлор) | ||||
| 1 раз на 2-3 тижні* | 1 раз на 1-2 місяця* | *частіше при форсованому діурезі, азотемії | ||
| Печінкові проби (АлТ, АсТ, білірубін і його фракції) | ||||
| 1 раз на місяць* | 1 раз на 2-3 місяця* | 1 раз на 3-6 місяців* | *частіше при при гепатиті, HbsAg-емії | |
| Визначення рівню глюкози крові | ||||
| одноразово | одноразово | 1 раз на 3-6 місяців | одноразово | |
| Коагулограма | ||||
| 1 раз на 2 тижні* | *при тромбоемболічних ускладненнях, кровотечі, ДВС-синдромі, при терапії антикоагулянтами | |||
| Імунологічні дослідження крові з визначенням АСЛ-О, IgG, M, A, комплементу (С3-фракція), ЦІК | ||||
| одноразово | одноразово | |||
| Визначення групи крові та резус-фактору | ||||
| одноразово | ||||
| Швидкість клубочкової фільтрації (за кліренсом ендогенного креатиніну) | ||||
| одноразово | одноразово | 1 раз на 6-12 місяців | * | *за необхідності |
| Визначення діурезу | ||||
| щоденно | * | * | * | *при появі чи збільшенні набряків |
| Загальний аналіз сечі | ||||
| 1 раз на 3 дні | 1 раз на 6-7 днів | 1 раз на місяць | 1 раз на тиждень | |
| Визначення добової протеїнурії | ||||
| 1 раз на 6-7 днів | 1 раз на 2 тижні | * | * | *при появі білку в загальному аналізі сечі |
| Аналіз сечі за Нечипоренком | ||||
| 1 раз на 6-7 днів | 1 раз на 2 тижні | * | * | *при появі гематурії та/чи лейкоцитурії |
| Ортостатична проба | ||||
| одноразово | * | * | * | *за необхідності |
| Аналіз сечі за Зимницьким | ||||
| 1 раз на місяць | 1 раз на 3 місяці | 1 раз на 3-6 місяців | ||
| Аналіз сечі на цукор | ||||
| одноразово | одноразово | 1 раз на 3-6 місяців | одноразово | |
| Уролейкограма | ||||
| * | * | * | * | *при лейкоцитурії |
| Бактеріологічне дослідження сечі | ||||
| одноразово | * | * | * | *при лейкоцитурії, бактеріурії |
| Дослідження транспорту солей | ||||
| одноразово | * | * | * | *за необхідності |
| Аналіз кала на дисбіоз | ||||
| * | * | * | * | *за необхідності |
В. Допоміжні:
Крові:
визначення антистрептокінази
визначення антитіл до базальної мембрани клубочків та цитоплазми нейтрофілів (ANCA)
кислотно-лужний стан
визначення рівня лужної фосфатази, амілази
ліпідограма
визначення продуктів деградації сполучної тканини (С-реактивний білок), білково-осадових проб (тимолова, Вельтмана), ревматоїдного фактору
визначення продуктів деградації фібрину, протамінсульфатний та етаноловий тести
вірусологічні дослідження для виявлення маркерів гепатитів
обстеження на TORCH-інфекцію
визначення антитіл у складі Ig G, M до вірусів кору, цитомегалії, герпеса
виявлення антинуклеарних антитіл, LE-клітин
HLA-типування
визначення інтерферонової активності
визначення рівня лізоцима
визначення рівню бета-2-мікроглобуліна
дослідження транспорту солей
Сечі:
визначення осмоляльності
дослідження транспорту солей
визначення рівню бета-2-мікроглобуліна
визначення рівня лізоцима
Зіва:
мікроскопія букального змиву
мазок на гемолітичний стрептокок
Кала:
Date: 2015-07-02; view: 376; Нарушение авторских прав