Тактика наблюдения после выписки из стационара

· 2 этап: специализированный ревматологический санаторий – лечебно-оздоровительный режим с дозированной физической нагрузкой

· 3 этап: кардиоревматологический диспансер: диспансерное наблюдение и вторичная профилактика (прологированные пенициллины – бициллин 5 на 5 лет (до 21 года) ежемесячно по 1 500 000 Ед, ретарпен 2 400 00 Ед в/м 1 раз в 3 недели

6. Морфологический маркер ОРЛ: ревматические гранулемы Ашофф-Талалаева (крупные базофильные клетки гистиоцитарного происхождения, гигантские многоядерные клетки миогенного происхождения с эозинофильной цитоплазмой, кардиогистиоциты, лимфоидные и плазматические клетки)

7. Дебют ОРЛ в 7-15 лет

8. Показания для назначения ГК: постановка диагноза О РЛ, т.к. ГК – патогенетическое лечение. Их нельзя назначать при затяжном, латентном течении.

9. Профилактика:

· Первичная – своевременная диагностика и адекватная терапия активной А-Strept инфекции ВДП (амоксициллин 10 дней, макролиды, цефалоспорины)

· Вторичная - прологированные пенициллины – бициллин-5 на 5 лет после перенеснной ОРЛ (до 21 года) (т.к. без кардита) ежемесячно по 1,5 млн Ед, ретарпен (бензатин бензилпенициллин) 2 400 000 Ед в/м 1 раз в 3 недели

Больной И., 12 лет поступил в стационар с жалобами на слабость, сердцебиение, утомляемость, субфебрильную температуру.

Анамнез заболевания: 2 года назад перенес острую ревматическую лихорадку с полиартритом и кардитом в виде поражения митрального клапана, в результате чего сформировалась его недостаточность. Настоящее ухудшение состояния наступило после переохлаждения.

При поступлении обращает на себя внимание бледность кожных покровов, тахипноэ до 36 в 1 мин. при ходьбе, которая уменьшается до 24 в 1 мин. в покое. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Область сердца визуально не изменена. При пальпации верхушечный толчок разлитой и усиленный, расположен в V межреберье на 2 см кнаружи от левой средне-ключичной линии. В области IV – V межреберья слева определяется систолическое дрожание. Границы относительной сердечной тупости: правая – по правому краю грудины, левая - на 2 см кнаружи от средне-ключичной

1. Повторная ревматическая лихорадка: кардит с поражением аортального клапана (аортальный вальвулит). Приобретенный порок сердца (недостаточность МК). НК II А.

В анамнезе: ОРЛ с полиартритом и кардитом. В соответствии с рекомендациями повторная атака у больных с ревматическим анамнезом рассматривается как новый эпизод ОРЛ, а не является рецидивом первого. В этих условиях (особенно на фоне сформированного ревматического порока сердца – в данном случае недостаточности МК) диагноз повторной атаки может быть поставлен на основании одного большого критерия (у ребенка – кардит – жалобы на слабость, сердцебиение, расширение границ сердца, систолическое дрожание в 4-5 м/р слева, протодиастолический шум, тахикардия, гипотония, на ЭКГ – перегрузка левого сердца, субэндокардиальная ишемия (в т.ч. за счет митрального стеноза)) или только малых критериев (у ребенка – лихорадка, увеличение СОЭ, удлиненный PR интервал(N до 0,14 в данном в-те) в сочетании ↑ противоStrept антител (необходимо посмотреть) после исключения интеркуррентного заболевания и осложнений ревматических пороков сердца (инф эндокардит). В данном случае имеется один большой и 3 малых критерия, чего достаточно для постановки диагноза.

2. Дополнительное обследование:

· ЭХО КГ с доплером (вальвулит АК, нарушение сократимости миокарда),

· RG органов грудной клетки (при вальвулите – митральная или аортальная конфигурация сердца),

· б/х крови – ↑ острофазовых показателей (СРБ, Фибриноген, серомукоид, диспротеинемия с ↑ гамма-глобулинов), титры АСЛ-О в динамике