Технологічна карта заняття

Тривалість заняття – 5 академічних годин (225 мін)

Оснащення заняття:

10. Таблиці, мультимедійні презентації.

11. Електрокардіограми.

12. Дані лабораторно-інструментальних методів дослідження.

При підготовці до занять використовуйте літературу:

1. Терапия: руководство для студентов и врачей–интернов / Л.Т. Малая, В.Н. Хворостинка. – Х.: Факт, 2001. – 1032 с.

2. Сердечно-сосудистые заболевания. Классификация, схемы диагностики и лечения / Под редакцией В.М. Коваленко, М.И. Лутая. – К.: «Четверта хвиля», 2003. – 77 с.

3. Госпитальная терапия / Н.М. Середюк, Е.М. Нейко, И.П. Вакалюк и другие; Под редакцией Е.М. Нейко. – К.: Здоров’я, 2003. – 1176 с.

4. Дифференциальная диагностика боли в области сердца / Составит. П.Г. Кравчун, В.Д. Бабаджан. – Харьков: ХГМУ, 2005. 32 с.

5. Современные классификации заболеваний внутренних органов: Методические указания для студентов V-VI курсов и врачей интернов / Составит. П.Г. Кравчун, Л.А. Лапшина, О.Ю. Борзова, О.В. Ломакина. – Харьков: ХГМУ, 2005. – 32 с.

6. Болезни аорты и ее ветвей: дифференциальная диагностика и патогенетическая терапия (табл. и схемы) / Составит. В.Д. Бабаджан, О.И. Шушляпин, Л.Т. Кононенко и другие. – Харьков: ХГМУ, 2005. -20 с.

7. Современные методы исследования сердца и сосудов. – Харьков: Торнадо, 2006. - 212 с.

8. ACC/AHA 2006 Guidelines for the Management of Patients With Valvular Heart Disease. http://kardter.narod.ru/valvula2006.htm

ТЕМА10. МІОКАРДИТИ ТА КАРДІОМІОПАТІЇ.
Актуальність теми.

Актуальність кардіоміопатій визначається розвитком важких морфологічних змін при данній патології, зниженням насосної функції серцевого м'яза, що носить часто значний і незворотний характер, що призводить до важкої недостатності кровообігу, кардіомегаліі і складним порушенням ритму і провідності, до інвалідності і смерті часто в молодому віці. Відповідно до рекомендацій ВООЗ / МОФК від 1996 р (P. Richardson і співавт., 1996) будь-які захворювання міокарда, пов'язані з порушенням його функції, слід називати кардіоміопатії, які об'єднують все різноманіття первинних уражень міокарда, незалежно від їх причини.
В Україні та Росії широке розповсюдження отримала дещо інша номенклатура захворювань міокарда, яка передбачає поділ їх на коронарогенні (різні форми ІХС) та некоронарогенні: кардіокардіти, міокардіодістрофіі, ідіопатичні кардіоміопатії, специфічні кардіоміопатії, міокардітичний кардіосклероз.
Під терміном міокардит (запальна кардіоміопатія) підрозумівають осередкове або дифузне запалення міокарда.
Міокардіосклероз являє собою вихід різних захворювань міокарда з розростанням сполучної тканини серцевого м'яза.
До дистрофії міокарда відносять стани, що характеризуються первинним порушенням метаболізму міокарда з клінічними ознаками недостатності скоротливої та інших функцій серця.
Основним критерієм що відрізняє ідіопатичні кардіоміопатії від інших уражень міокарда тривалий час вважався досить умовна ознака "невідомі" походження цих захворювань.
Загальна мета: Вміти поставити діагноз кардіоміопатії і визначити тактику лікування

ЗАВДАННЯ ДЛЯ ДІАГНОСТИКИ ВИХІДНОГО РІВНЯ ЗНАНЬ

1. Для якої кардіоміопатії характерна наступна мікроскопічна картина: замість паралельного розташування, кардіоміоцитів утворення узловатих завихрень, інколи вони розташовуються перпендикулярно по відношенню один до одного?
A. ділатаційна;
B. гіпертрофічна;
C. рестриктівна;
D. алкогольна;
E. Метаболічна.

2. Яка поширеність гіпертрофічної кардіоміопатії в загальній популяції?
A. 0,01%;
B. 0,1%;
C. 0,2%;
D. 0,5%;
E. 1%.

3. Яка група препаратів найбільш ефективна при лікуванні гіпертрофічної кардіоміопатії?
A. блокатори кальцієвих каналів;
B. β-блокатори;
C. інгібітори АПФ;
D. серцеві глікозиди;
E. діуретики.

4. Вкажіть ехокардіографічні ознаки ділатаційної кардіоміопатії:
A. дилатація лівого передсердя і правого шлуночка при невеликій
концентричній гіпертрофії лівого шлуночка;
B. помірна дилатація лівого шлуночка з помірним потовщенням стінки лівого шлуночка;
C. фракція викиду лівого шлуночка 50-56%;
D. значна дилатація лівого шлуночка при нормальній або зменшеній товщині його стінок;
E. фракція викиду лівого шлуночка менше 30%.

5 Клінічні прояви гіпертрофічної кардіоміопатії залежать від:
A. наявності ішемії міокарда
B. ступеня обструкції виносячого тракту лівого шлуночка.
C. наявності аритмій
D. вираженості діастолічної дисфункції
E. всього перерахованого

6. Яка найбільш часта причина запальної кардіоміопатії?
A. Бактеріальна інфекція;
B. Вірусна інфекція;
C. Системні захворювання сполучної тканини;
D. Алергічні стани;
E. Іонізуюче випромінювання.

7. Які критерії діагностики інфекційно-алергічного запальної кардіоміопатії?
A. Зв'язок захворювання з перенесеною інфекцією;
B. Біль в грудній клітині;
C. Тахікардія,
D. Послаблення 1 тону;
E. Ритм галопу.

8. Жінка 24 років, скаржиться на постійну ниючу біль в області серця, задишка при невеликому фізичному навантаженні, серцебиття, підвищення температури тіла до 37,2 ° С. Симптоми з'явилися через 2 тижні після перенесеного грипу. Об'єктивно: межі серця помірно розширені вправо і вліво, I тон ослаблений, короткий систолічний шум над верхівкою. Над легенями- везікулярний подих. Який попередній діагноз?
А. Ревматизм, недостатність мітрального клапана
В. запальна кардіоміопатія
С. нейроциркуляторна дистонія
Д. Гострий перикардит
Е. Пневмонія

9. У чоловіка 38 років, бухгалтера за фахом, під час хвороби гострим інфекційно-алергічним міокардитом (запальна кардіоміопатія) з'явилася повна блокада лівої ніжки пучка Гіса. Після лікування і 2-х місяців спостереження стан хворого задовільний, скарг, об'єктивних та лабораторних проявів хвороби немає, але зберігаються зміни на ЕКГ. Хворому показано:
А. Електрофізіологічне дослідження
В. Направлення на МСЕК
С. Встановлення кардіостимулятора
Д. Повторна госпіталізація
Е. Спостереження у терапевта

10. Жінка 37 років, скаржиться на задишку, стискаючий біль за грудима. Тиждень тому перенесла грип. Об'єктивно: акроціаноз, ЧСС - 98/хв., АД -90/75 мм рт. ст., ЧД - 26/мін. Межі серця розширені вліво та вправо на 3 см. Тони серця ослаблені, над верхівкою протодіастолічний ритм галопу, систолічний шум. Нь - 100 г / л, СОЄ -25 мм / год. Який найбільш ймовірний попередній діагноз?
А. ІХС, стенокардія
В. Ділатаціонна кардіоміопатія
С. ексудативний перикардит
Д Рестріктівна кардіоміопатія
Е запальна кардіоміопатія

11. У жінки 30 років, що хворіє на грип, виникла задишка при помірному фізичному навантаженні, серцебиття, ниючий біль в області серця. Пульс -96 уд / хв., АД - 100/60 мм рт. ст. Над верхівкою I тон ослаблений, м'який систолічним шум. Про розвиток якого ускладнення свідчить дана клінічна картина?
А. запальнаї кардіоміопатія
В. гострий перикардит
С. ідіопатична запальна кардіоміопатія
Д. ділатаційна кардіоміопатія
Е. нейроциркуляторна дистонія

12. Хворий 36 років, що зловживає алкоголем, скаржиться на задишку, набряки на ногах. Захворювання пов'язує з переохолодженням. Об'єктивно: загальний стан важкий, акроціаноз. Пульс - 112 уд / хв., ритмічний. АД -90/65 мм рт. ст. Верхівковий поштовх не пальпується. Тони серця ослаблені, над верхівкою короткий систолічним шум. Дихання везікулярное. Живіт чутливий при пальпації, нижній край печінки виступає на 6 см з-під реберной дуги, щільний. Загальний аналіз крові: нь - 125 г / л, Л - 10,9 × 109 / л, ШОЕ - 34 мм / год. Загальний аналіз сечі без особливостей. Серце розширене, пульсація його ослаблена. На ЕКГ: зменшений вольтаж, негативні зубці Т в V1-V6. Яка ймовірна причина виникнення недостатності кровообігу?
А. ІХС: Q-негативний інфаркт міокарда.
В Перикардит
С. запальна кардіоміопатія
Д. Алкогольна кардіоміопатія
Е. Ділатаціонна кардіоміопатія

13. Жінка 43 років, протягом 3 тижнів скаржиться на колючий біль в області серця, задишку, перебої в роботі серця, підвищену стомлюваність. Місяць тому було гостре респіраторне захворювання. Об'єктивно: межі серця не змінені, тони ослаблені, м'який систолічний шум над верхівкою і в точці Боткіна, ЧСС - 98/хв., поодинокі екстрасистоли, АД - 120/80 мм рт. ст. Печінка не пальпується, набряків немає. У крові: Л - 6,7 × 109 / л, ШОЕ - 21 мм / год. Вкажіть найбільш ймовірний діагноз:
А. Гіпертрофічна кардіоміопатія
В. клімактерична кардіоміопатія
С. Стенокардія напруги
Д. Ревматизм, недостатність мітрального клапану
Е. запальна кардіоміопатія

14. Чоловік 33 років, скаржиться на задишку в стані спокою, ниючий біль в області серця, що з'явився через тиждень після гострого респіраторного захворювання. Зловживає алкоголем. Об'єктивно: ЧД - 24/хв., ЧСС і пульс - 96/хв. Межі серця розширені на 1,5-2 см в обидві сторони, I тон ослаблений, м'який систолічний шум над верхівкою, АТ - 100/50 мм рт. ст. Печінка +3 см, гомілки пастозні. У крові: Л - 9,3 х10⁹ / л, ШОЕ - 18 мм / год, АлАТ - 0,46 ммоль / л / * год), АсАТ-1,0 ммоль / л * год. На ЕКГ: синусова тахікардія, шлуночкова екстрасистолія, інверсія зубця Т в грудних відведеннях. Вкажіть найбільш ймовірний діагноз
А. Ділатаціонна кардіоміопатія
В. токсична (алкогольна) кардіоміопатія
С. запальна кардіоміопатія
Д. Інфаркт міокарда
Е. Ревматична лихоманка

15. У чоловіка 35 років, який лікується з приводу інфекційно-алергічної запальної кардіоміопатії, в динаміці на ЕКГ з'явилась атріовентрикулярна блокада II ступеня Мобітц I. Об'єктивно: ЧСС і пульс - 60/хв. У крові: Л - 9,2 х109 / л, ШОЕ - 22 мм / год. Проводиться терапія антибактеріальними засобами, ортофеном, аспаркамом. Як оптимізувати лікування?
А. Встановити кардіостимулятор
В. Додати делагіл
С. Замінити антибіотик
Д. Призначити преднізолон
Е. Додати Рибоксин

Правильні відповіді:
1-В, 2-С, 3-В, 4-D, 5-В.6-В, 7-А, 8-В, 9-Е, 10-Е, 11-А, 12-С, 13 -- Е, 14-С, 15-А

ДЖЕРЕЛА навчальної інформації:
1. Мала Л.Т.. Хворостінка В.Н. Терапія: захворювання серцево-судинної системи / Керівництво для лікарів-інтернів та студентів, 2-е изд., Испр. и доп. - Харьков: Фолио, 2005.
2. Окороков А.Н. Діагностика хвороб внутрішніх органів. Т.5. Діагностика хвороб серця і судин. - Москва: Медгіз, 2002.
3. Окороков А.Н. Лікування хвороб внутрішніх органів. Практ. керівництво / т. 3., кн. 2. - Минск: Вища школа, Витебск: Белмедкніга, 1997.
4. Джанашія П. Х. Кардіоміопатії і міокардиту. - М., 2000. -128 С
5. Кузнєцов, Г. П. Кардіоміопатії. - Самара, 2005. - 138 с.
6. Кушаковскій, М. С. Хронічна застійна серцева недостатність. Ідіопатичні кардіоміопатії. - СПб., 1997. - 320 с
7. Національні Рекомендації ВНОК і ОССН з діагностики та лікування ХСН (друге перегляд) / / Журнал Серцева недостатність. - 2007. - Т. 8, № 1 (39). - С. 4 -41.
8. Сучасні класифікації та стандарти лікування розповсюджених захворювань внутрішніх органів / за ред.д-ра мед.наук, проф.. Ю. М. Мосового.- Від.сьоме, доп.і перероб. Вінниця: ДП ДКФ, 2005.-480С.

ПЕРЕЛІК ТЕОРЕТИЧНИХ ПИТАНЬ:
1. Визначення поняття «кардіоміопатії».
2. Сучасна класифікація кардіоміопатій.
3. Етіологія і патогенез основних видів кардіоміопатій
4. Особливості клініки, діагностики та лікування кардіоміопатій.
5. Критерії діагнозу і диференційний діагноз.
6. Значення лабораторних та інструментальних методів для диференційної діагностики і верифікації діагнозу кардіоміопатії.
7. Терапевтичне та хірургічне лікування.
8. Первинна та вторинна профілактика, прогноз і працездатність.

Орієнтована основа дії.
Відповідно до рекомендацій ВООЗ / МОФК від 1996 р (P Richardson і співавт., 1996) будь-які захворювання міокарда, пов'язані з порушенням його функцій, слід називати кардіоміопатіями, які об'єднують все різноманіття первинних уражень міокарда, незалежно від їх причини. Для позначення захворювань міокарда з відомою етіологією і патогенезом або які є частиною системних захворювань рекомендується використовувати термін специфічні кардіоміопатії.
КЛАСИФІКАЦІЯ Кардіоміопатій.
В залежності від патофізіологічних механізмів дисфункції міокарда розрізняють:
• Ділатаційні кардіоміопатії,
• Гіпертрофічні кардіоміопатії
• Рестріктивні кардіоміопатії.
Ці форми кардіоміопатій істотно відрізняються за характером структурних змін серця і клінічних проявів, які мають діагностичне значення. Найбільш повною є класифікація кардіоміопатій, в основі якої лежить етіологія окремих нозологічній форм захворювань міокарда.
КЛАСИФІКАЦІЯ КАРДІОМІОПАТІЙ ЗАЛЕЖНО ВІД ЕТІОЛОГІЇ:
А. Специфічні кардіоміопатії:
1. Міокардити - міокардити.
1.1. Інфекційні.
1.1.1. Викликані вірусами (вірусні): - Коксакі В і А; грипу А та В; ECHO; арбовірусами; цитомегаловірусом; вірусом імунодефіциту людини; енцефалозапальні кардіоміопатії; гепатиту В; Епштейна-Барра; корона вірусами поліомієліту; герпесу простого; сказу; краснухи; епідемічного паротиту; вітряної оспи та оперізуючий герпес; оспи; респіраторно-сінцітіальним та ін.
1.1.2. Бактеріальні: стрептококові(ревматичні і неревматичні); пневмококові; діфтерійні; гонококові; менінгококові; стафілококові; викликаний гемофільною паличкою; бруцельозні; сальмонельозні; туляремійні; викликаний мікобактеріями туберкульозу; викликані легіонелами та ін.
1.1.3. Викликані рикетсіями: Coxiella burneti (Q-лихоманка); Rickettsia rickettsii (плямиста лихоманка скелястих гір); Rickettsia orienfalis (лихоманка цуцугамуші); Rickettsia provatcheki (поворотний тиф).
1.1.4. Викликані хламідіями: Chlamydia trachomatis.
1.1.5. Викликані мікоплазмами: Mycoplasma pneumonia.
1.1.6. Викликані спірохетами: Borrelia burgdorferi (хвороба Лайма); - лептоспірозний; сифілітичний.
1.1.7. Викликані найпростішими: тріпаносоми, включаючи хворобу Чагаса; токсоплазми.
1.1.8. Грибкові: кандідозний; аспергільозний; актіномікозний; бластомікозний; гістоплазмозний; кокцідіомікозний; кріптококкозний.
1.1.9. Викликані гельмінтами: тріхінозний; ехінококозний; цістіцеркозний; шістосомозний.
1.2. Неінфекційні.
1.2.1. Внаслідок реакцій гіперчутливості (алергічні):
- При дифузних захворюваннях сполучної тканини і системних васкулітах: ревматоїдному артриті, системному червоному вовчаку, дермато (поли) міозиті, вузликовому періартеріїті, анкілозуючому спондилоартриті, гранулематозі Бегенера; при саркоїдозі; лікарські, викликані: антибіотиками (пеніцилін, ампіціллін, стрептоміцін, тетрациклін, левоміцетин та ін); сульфаніламідними препаратами; протитуберкульозними препаратами (ізоніазід, ПАСК-натрій та ін); бутадіоном; індометацином; амфотерицином В; D-метилдопа; сечогінним засобами (гідрохлортіазідом, хлорталідоном, спіронолактоном); фенітоїном;
- Пов'язані з реакцією відторгнення трансплантату серця;
- Викликані укусами скорпіонів, павуків, змій.
1.2.2. Токсичні, викликані ліками: - антрацікліновимі антибіотиками (адріаміцин, блеоміцін та ін); фенотіазинами і антидепресантами; хлорохіном; циклофосфамідом; парацетамолом; резерпіном; кокаїном; амфетаміном; 5-фторурацілом; а-інтерфероном; катехоламінами; глюкокортікостероідами; сполуками сурми, свинцю; солями літію; еметіном; фенотіазіновими похідними; хінідіном; барбітуратами та ін
1.3. Особливі форми невідомої етіології.
1.3.1. Гігантоклітковий.
1.3.2. Ізольований міокардит Фіддера.
2. Метаболічні кардіоміопатії.
2.1. Ендокринні при: тиреотоксикозі; гіпотиреозі; цукровому діабеті; акромегалії; хворобі і синдромі Іценка-Кушинга; феохромоцитомі.
2.2. Уремічна.
2.3. При подагрі.
2.4. Внаслідок гіпероксалуріі.
2.5. Кардіоміопатії, пов'язані з дефіцитом: електролітів: (кальцію, фосфору); аліментарних речовин при: квашіоркорі; Бері-Бері; анемії; подагрі; дефіциті селену (хвороба Кешу); дефіциті карнітіну.
2.6. Кардіоміопатії внаслідок порушення обміну електролітів (калію, магнію та ін.)
3. Токсичні кардіоміопатії: алкогольна; кобальтова.
4. Кардіоміопатії при хворобах накопичення і інфільтрації: гемохроматоз; лейкозі та інших злоякісних пухлинах; хвороба Помпа, Андерсона; мукополісахарідозі; хворобі Німана - Піка; хворобі Крісчена - Шюллера; хворобі Морквіо - Ульриха; хворобі Фабрі; хворобі Гошера; сфінголіпідозі та ін.
5. Кардіоміопатія при амілоїдозі (первинному, вторинному, родинному, спадковому, сенільному).
6. Кардіоміопатія при карціноідному синдромі.
7. Кардіоміопатії при сімейних нервово-м'язових захворюваннях: м'язових дистрофіях: Дюшенна; Беккера; міотоніі; дистрофії Ерба; природженої м'язової дистрофії; дистальній м'язовій дистрофії та ін
7.2. Вроджених міопатія: хворобі центрального ядра; немалиновій міопатії.
7.3. Нейром’язових розладах: атаксії Фрідрейха; синдромі Нунан; лентігінозі.
8. Кардіоміопатії, викликані впливом фізичних факторів: теплового удару; гіпотермії; іонізуючого випромінювання.
9. Кардіоміопатія, викликана тахікардією.
10.Післяпологова (періпортальная) кардіоміопатія.
Б. Ідіопатичні кардіоміопатії:
1. Ідіопатична ділатаційна кардіоміопатія.
2. Ідіопатична гіпертрофічна кардіоміопатія.
3. Ідіопатична рестріктивна кардіоміопатія, у тому числі: фібропластічний паріетальний ендокардит Леффлера; ендоміокардіальний фіброз.
4. Ідіопатична аритмогенна кардіоміопатія правого шлуночка.

Відповідно до рекомендацій ВООЗ 1996 р., до специфічних кардіоміопатій відносять також ішемічну, клапанну та гіпертензивну форми.
Ішемічна кардіоміопатія має всі ознаки ділатаційної і характеризується значним порушенням скорочувальної здатності міокарда, ступінь якого не відповідає відносно невеликій вираженості стенозуючого коронарного атеросклерозу.
Подібно до цього при клапаній кардіоміопатії глибина дисфункції міокарда значно перевищує вираженість гемодинамічних перевантажень серця.
Гіпертензивна кардіоміопатія характеризується гіпертрофією лівого шлуночка в поєднанні з ознаками серцевої недостатності, аналогічними тим, які спостерігаються при гіпертрофічній, рестріктивній або ділатаційній кардіоміопатіях.
Характер морфофункціональних змін серця при кардіоміопатіях різної етіології та їх клінічний перебіг в основному відповідають таким при одній з трьох патофізіологічних форм кардіоміопатії, принаймі в період розгорнутих клінічних проявів захворювання.

Клініка
Загальні для різних форм кардіоміопатії клінічні прояви неспецифічні і включають в різній ступені виражені симптоми і ознаки хронічної серцевої недостатності - лівошлуночкової, правошлуночкової або тотальної, порушення серцевого ритму і провідності, тромбоемболії у великому і малому колі кровообігу.
При клінічному обстеженні часто (але не завжди!) визначаються збільшення розмірів серця, ритм галопу і систолічним шум над верхівкою серця, в більшості випадків обумовлений відносною недостатністю передсердно-шлуночкових клапанів або дисфункцією сосочкових м'язів, у де-яких хворих відзначається біль в області серця, частіше за типом неспецифічної кардіалгіі, генез яких не цілком зрозумілий, зрідка - стенокардитичного характеру, можуть спостерігатися також екстракардіальні симптоми та ознаки, пов'язані з етіологічним фактором захворювання, наприклад, підвищення температури тіла, шкірні висипання, суглобний синдром та ін.
Для діагностики кардіоміопатії, крім клінічного обстеження, широко застосовують додаткові інструментальні методи.
У більшості хворих є неспецифічні зміни на ЕКГ у вигляді різних порушень ритму і провідності, в першу чергу блокада лівої ніжки пучка Гіса та її передневерхньої гілки, ознаки гіпертрофії лівого шлуночка, рідше передсердя, і зміни кінцевої частини шлуночкового комплексу.
При рентгенологічному дослідженні можна виявити більш або менш виражену дилатацію серця, частіше лівого шлуночка, і венозний застой в легенях. Однак часто ці зміни відсутні.
Діагностичне значення допплерехокардіографіі при кардіоміопатіях полягає у виявленні дисфункції міокарду, визначення її вираженості, а також визначення провідного патофізіологічного механізму (систолічна або діастолічна недостатність), а також виключення первинного ураження клапанів і перикарду як причини серцевої недостатності. Часто визначається різна ступінь гіпертрофії міокарда лівого шлуночка.
Аналогічні неспецифічні зміни відзначаються і при інвазивному обстеженні - катетерізаціі серця і ангіокардіографіі. Слід зазначити, що всі ці методи дозволяють встановити факт ураження міокарду і патофізіологічну форму кардіоміопатії, але практично не дають інформації про її етіологію.
Хоча застосування ендоміокардіальної біопсії розширює можливості для постановки етіологічного діагнозу, частка специфічних кардіоміопатій, що виявляються за допомогою цього мало доступного для практичної охорони здоров'я методу, невелика і становить лише близько 15% захворювань міокарда.
Істотною допомогою у визначенні причин кардіоміопатії є дані анамнезу (наприклад, медикаментозна терапія, зловживання алкоголем, спадкові фактори), при наявності екстракардіальних проявів - їх характер, а також у ряді випадків виявлення характерних змін лабораторних показників (наприклад, еозинофілії, підвищених титрів противірусних антитіл). Але досить часто справжня етіологія кардіоміопатії залишається не встановленою за рахунок об'єктивних або субоб'єктивних причин.
ДИЛАТАЦІЙНА кардіоміопатія (ДКМП) - важке захворювання міокарду, що характеризується дилатацією всіх порожнин серця, головним чином лівого шлуночка, внаслідок систолічної дисфункції міокарда і проявляється картиною прогресуючої бівентрікулярної застійної серцевої недостатності.
Критерієм захворювання вважається зниження фракції викиду лівого шлуночка нижче 45% і розмір порожнини лівого шлуночка в діастолу більше 6 см.
Ідіопатична ДКМП розвивається в основному в молодому віці. Співвідношення чоловіків і жінок складає приблизно 5:1.
Патоморфологія. Морфологічні ознаки ДКМП - ексцентрична гіпертрофія і дилатація камер серця. Гістологія показує наявність поширеного склерозу і гідропічної дистрофії міокарда (більше 30% поверхні зрізу), без запальних змін. Більш ніж у 50% випадків у порожнинах передсердь і шлуночків виявляються пристінкові тромби, які є джерелами тромбоемболій.
Вважається, що структурної основою захворювання є первинне ушкодження кардіоміоцитів з їх загибеллю, а гіпертрофія і фіброз виникають як реакції на ці ушкодження. В даний час обговорюється геномна класифікація кардіоміопатій (КМП), відповідно до якої ДКМП відносять до патології цитоскелету (цитоскелетопатія).

Клінічна картина.
Клінічні прояви ділатаційної кардіоміопатії, незалежно від її причини, можна звести до наступних синдромом:
• Серцева недостатність - як лівошлуночкова, так і правошлуночкова. Зазвичай має місце тотальна («застійна») серцева недостатність.
• Кардіалгіі, а також напади стенокардії (у 25-50% хворих).
• Порушення серцевого ритму (часто - фібріляція передсердь, шлуночкова екстрасистолія) і провідності (блокади ніжок пучка Гіса).
• тромбоемболії.
Таким чином, клініка захворювання неспецифічна.
Період від появи симптомів до виникнення розгорнутої клінічної картини захворювання становить зазвичай 1,9 року. Найчастіші симптоми - задишка, особливо при фізичному навантаженні, швидка стомлюваність, серцебиття, перебої в роботі серця, а пізніше набряки в області гомілковостопного суглобів і живота.
Об'єктивні дані при ДКМП: обов'язкова кардіомегалія, перкуторно межі серця розширені у всі боки, верхівковий поштовх зміщений вліво-вниз, поширений. При аускультаціі тони серця приглушені, можливий «ритм галопу» за рахунок III і IV тонів. Часто вислуховується систолічним шум відносної мітрального і трікуспідальної недостатності. Виявляється набухання шийних вен, набряклість, гепатомегалія. У 10 - 30% хворих спостерігається фібріляція передсердь, трапляються також і шлуночкові аритмії. Клінічна картина може ускладнитися розвитком периферичного венозного тромбозу, легеневої емболії або емболії судин великого кола кровообігу. Пацієнти гинуть або раптово, внаслідок порушень ритму, або в результаті прогресування серцевої недостатності.
ЕКГ. При електрокардіографії практично у всіх хворих ДКМП виявляються ті чи інші порушення, зокрема низький вольтаж зубців комплексу QRS у відведеннях від кінцівок у поєднанні з високою амплітудою зубців комплексу QRS в грудних відведеннях, часто бувають ознаки гіпертрофії лівого шлуночка. Патологічні зубці Q виявляють у 5-20% хворих, але їх локалізація часто не збігається із зонами гіпокінезіі стінок. З порушень ритму найчастіше (понад 50%) виявляють фібріляцію передсердь. При моніторуванні ЕКГ виявляють шлуночкові порушення ритму - екстрасистоли і пароксизмальні тахікардії. Порушення атріовентрикулярної провідності рідкісні. Блокада лівої ніжки пучка Гіса зустрічається в 50% випадків, але частіше пов'язана з постінфарктними змінами.
Рентгенографія. Виділяють основні рентгенологічні ознаки ДКМП: 1) збільшення всіх камер серця; 2) згладженння "талії"; 3) опуклість дуги лівого шлуночка; 4) закруглення верхівки; 6) відсутність атеросклеротичного ураження аорти; 7) помірні зміни в малому колі кровообігу, переважно за рахунок венозного застою.
Ехокардіографія
Основний метод діагностики захворювання! Виявляють збільшення розмірів шлуночків серця (розмір лівого шлуночка в діастолу більше 6 см), збільшення передсердь; знижена скорочуваність лівого шлуночка (фракція викиду менше 45%); знижена амплітуда руху стінок та їх скорочуваність, без зміни їх товщини; гіпокінезія стінок частіше дифузна; виявляють мітральну і трікуспідальну регургітацію; часто знаходять тромби в порожнинах серця.
Сцінтіграфія міокарда з талліем-201 має значення для диференціальної діагностики з ІХС (на відміну від ІХС при ДКМП немає настільки вираженого осередкового розподілу ізотопу). Для виявлення запальної кардіоміопатії необхідно використання сцінтіграфіі міокарда з поміченими аутолейкоцитамі.
Дані біопсії міокарда неспецифічні, її використовують лише при підозрі на реакцію відторгнення трансплантата або кардіотоксічну дію антрациклінів.
Лікування. Лікування ДКМП - це лікування хронічної серцевої недостатності (ХСН) в чистому вигляді, оскільки етіотропне лікування можливо лише при відомій етіології ДКМП.
Немедикаментозні заходи включають обмеження рідини, контроль діурезу, обов'язкові адекватні фізичні навантаження (навіть при важкій серцевій недостатності можлива мінімальна лікувальна фізкультура). Категорично заборонений алкоголь!
Медикаментозне лікування
Бета-блокатори є основними препаратами для лікування ДКМП, особливо сімейної форми. Застосовують тільки селективні препарати (карведілол, бісопролол). Лікування починають з мінімальних доз, тільки після компенсації серцевої недостатності іншими препаратами. Дозу дуже повільно титрують, підвищуючи до максимально потрібної. Доведений позитивний вплив на виживання.
Діуретики - як тиазидні (в малих дозах, щодня), так і петлеві (особливо при декомпенсації перебігу захворювання). Обов'язковий контроль діурезу.
Анатагоністи альдостерона (верошпірон, інспра) показані більшості хворих, у поєднанні з діуретиками.
Інгібітори АПФ обов'язкові для застосування всім хворим з серцевою недостатністю.
Антагоністи рецепторів до ангіотензину II призначаються не тільки у випадках непереносимості інгібіторів АПФ, але й при вираженій декомпенсації у поєднанні з інгібіторами АПФ.
Серцеві глікозиди (дигоксин) - призначаються при фібрілляціі передсердь, але можливе їх використання при синусовому ритмі і низької фракції викиду. Не збільшують виживання, але покращують якість життя.
Антиаритмічні засоби при небезпечних для життя шлуночкових аритміях.
Антіагреганти і непрямі антикоагулянти.
Хірургічні і Електрофізіологічні методи лікування
Серцева ресинхронізуюча терапія - трикамерна стимуляція серця (один електрод у правому передсердя, два - в шлуночках).
Операція покриття серця еластичним сітчастим каркасом - запобігає прогресу ХСН, на початкових стадіях ДКМП може призвести до зворотнього розвитку захворювання.
Механічні шлуночки серця (мікронасос, встановлений в порожнині лівого шлуночка) - можуть використовуватися для тимчасової підтримки гемодинаміки, але доведено, що через кілька місяців роботи апарату покращуються функції власного серця.
Трансплантація серця - в даний час вже не вважається засобом вибору в лікуванні ДКМП, з огляду на можливості альтернативних процедур, перерахованих вище.
Прогноз. Прогноз при ДКМП залишається вкрай серйозною проблемою - у разі ідіопатичної форми захворювання щорічна летальність досягає 45%, для форм з відомою етіологією смертність може бути менше. Успіхи в лікуванні призвели до істотного збільшення виживаємості при цій формі кардіоміопатії.

ГІПЕРТРОФІЧНА кардіоміопатії (ГКМП) - аутосомно-домінантне захворювання, яке характеризується гіпертрофією (потовщенням) стінки лівого та / або зрідка правого шлуночка.
Гіпертрофічну кардіоміопатію відрізняє патологічна гіпертрофія міокарда лівого шлуночка, частіше асиметрична, з переважною локалізацією в базальної частини міжшлуночкової перетинки. Систолічна функція лівого шлуночка збережена або часто навіть підвищена. Порушення діастолічного розслаблення і податливості гіпертрофованого лівого шлуночка призводить до його діастолічної дисфункції, що клінічно проявляється задишкою.
В даний час критерієм ГКМП вважається збільшення товщини міокарда понад або рівно 1,5 см при наявності діастолічної дисфункції (порушення розслаблення) лівого шлуночка.
Гіпертрофія частіше асиметрична, переважно уражається міжшлуночкова перетинка.
Частота гіпертрофічних кардіоміопатій становить 0,2%. Хворіють частіше молоді люди. Захворювання неухильно прогресує. Смертність при цьому захворюванні 2-4%.
Етіологія і патогенез. Захворювання частіше зустрічається у осіб чоловічої статі, співвідношення 3:1. Захворювання викликається мутацією генів, кодує синтез скоротливості білків міокарда.
Гіпертрофічна кардіоміопатія є внутрішньоутробним пороком розвитку, наслідком підвищеного впливу катехоламінів.
Патоморфологія. Макроскопічно при ГКМП частіше спостерігають асиметричну гіпертрофію міжшлуночковоі перетинки, яка виступає в тракт лівого шлуночка та звужує його.
Другий (більш рідкісний) тип гіпертрофії, який спостерігається при ГКМП - дифузна гіпертрофія, більш-менш симетрично втягуються в процес вільні стінки шлуночка та верхівка. Відзначається зміна стулки мітрального клапана, яка потовщена і "випадає" в просвіт виносного тракту лівого шлуночка, утворюючи додаткову перешкоду кровотоку.
Мікроскопічна картина характеризується безладними розташуваннями пучків м'язових волокон, розділених між собою сполучною тканиною. Виявляється порушення взаємної орієнтації волокон міокарда. Міжклітинні з'єднання формуються не тільки за типом "кінець в кінець", як звичайно, але й за типом "кінець в бік".
Часто (приблизно в 60% випадків) має місце градієнт систолічного тиску в виносному тракті лівого (рідко - правого) шлуночка.
Клінічна картина ГКМП
Клінічні прояви гіпертрофічної кардіоміопатії, можна звести до наступних синдромів:
• Синдром малого викиду (непритомність, приступи стенокардії, запаморочення, помірно виражена задишка). Непритомність на висоті навантаження характерні для обструктивної форми захворювання.
• Прояви лівошлуночкової серцевої недостатності (помірно виражені). У ряді випадків прояви серцевої недостатності наростають до розвитку тотальної застійної серцевої недостатності.
• Порушення ритму серця (звичайно - шлуночкова екстрасистолія, пароксизм шлуночкової тахікардії, часті також надшлуночкові порушення ритму). У ряді випадків пароксизм шлуночкової тахікардії може також викликати непритомність.
• Приблизно 30% хворих взагалі не висувають скарг. Раптова смерть - може бути першим і єдиним проявом захворювання. Найбільш загрозливі хворі - молоді пацієнти з важкими порушеннями ритму.
Зрідка розвиваються ускладнення у вигляді інфекційного ендокардіту і тромбоемболій.
Основними скаргами при ГКМП є задишка при фізичному навантаженні, больові відчуття в грудній клітині стенокардитичного характеру, відчуття порушення ритму серця (перебої, прискорене серцебиття), запаморочення, синкопальні стани.
При об'єктивному дослідженні у хворих виявляють розширення меж серця вліво, на верхівці при наявності обструкції вислуховують ромбоподібний систолічним шум. Можливий акцент II тону на легеневій артерії.
Стенокардитичний синдром при невражених коронарних артеріях пов'язують з порушенням динаміки діастолічного розслаблення стінки лівого шлуночка, що призводить до підвищення внутріміокардіальної напруги гіпертрофованого лівого шлуночка та інтраміокардіальному здавленню коронарних судин.
Задишку у хворих ГКМП пояснюють застоєм крові в судинах легенів у зв'язку з ускладненням спорожнювання лівого шлуночка та наявністю мітральної регургітаціі. Виникнення сінкопальних станів можно пов'язати з появою тахікардії, що призводить до значного зниження викиду з лівого шлуночка, який недостатньо наповнюється в діастолу у зв'язку з її вкорочення і порушенням процесу діастолічного розслаблення.
Хворі КМП нормально розвинені. Область серця у них візуально не змінена. Іноді пальпуєтся сильний піднімаючий верхівковий поштовх. Перкуторно межі серця звичайно не змінені або незначно розширені вліво. У частини хворих пальпаторно визначається систолічне тремтіння передньої грудної стінки по лівому краю грудини. При аускультаціі серця визначаються I і II тони нормальної звучності, II тон може бути розщепленим. Досить часто вислухують III і IV тони. У всих хворих вислуховується систолічним шум вигнання, звичайно гучний, грубий, скребучій. Областю максимального звучання є верхівка або IV міжребір’я по лівому краю грудини. Зазвичай шум має характер шуму вигнання і вислуховується з деяким інтервалом від I тону.
Дані додаткових методів дослідження:
Електрокардіографія. Найбільш типовими електрокардіографічними ознаками ГКМП є ознаки гіпертрофії лівого шлуночка та міжшлуночкової перетинки, що виражається в наявності патологічного зубці Q або зубців QS в тих чи інших відведеннях. Моніторування ЕКГ - виявляє порушення ритму, що важливо для прогнозу та оцінки можливості розвитку раптової смерті.
Ехокардіографія - основний метод діагностики. Дозволяє оцінити вираженість і локалізацію гіпертрофії, ступінь обструкції, порушення діастолічної функції і т. д. Основні ехокардіографічні ознаки ГКМП наступні:
1. Гіпертрофія міокарда, частіше всього в області міжшлуночкової перетинки, її гіпокінезія, при співвідношенні товщини перетинки і товщини міокарда задньої стінки лівого шлуночка, що перевищує 1:3.
2. Систолічним рух передньої стулки мітрального клапана вперед, що характеризує обструкцію.
3. Зіткнення передньої стулки мітрального клапана з міжшлуночковою перетинкою в діастолу.
4. Зменшення порожнини лівого шлуночка.
5. Середнєсистолічне прикриття аортального клапану.
У складних випадках застосовують радіологічні методи - вентрікулографію, магнітно-резонансну томографії.
Генетична діагностика вважається найважливішим методом для оцінки прогнозу через різний перебіг захворювання при різних мутаціях. Вона необхідна також для оцінки стану здоров'я членів сім'ї хворого ГКМП.
Лікування хворих ГКМП.
Загальні заходи включають в себе обмеження надмірних фізичних навантажень і заборону занять спортом. Повсякденні навантаження не обмежують.
Основу терапії ГКМП складають препарати з негативною іонотропною дією. Це β-блокатори або антагоністи кальцію групи верапамілу. Препарати призначають у максимально переносних дозах, довічно.
Антиаритмічні препарати - показані при важких порушеннях ритму. Перевагу віддають кордарону (аміодарону) або дізопіраміду (рітмілену).
При розвитку у хворих дилатації порожнин і систолічної дисфункції проводять лікування серцевої недостатності по загальним принципам. Використовують інгібітори АПФ, антагоністи рецепторів ангіотензину, діуретики, серцеві глікозиди, β-блокатори, спіронолактон. Призначення високих доз салуретіков і іАПФ може призвести до підвищення градієнта обструкції.
Хірургічне лікування ГКМП показано при:
• відсутності клінічного ефекту від активної медикаментозної терапії у симптоматичних хворих III-IV функціонального класу з вираженою асиметричною гіпертрофією між шлункової перетинки і субаортальним градієнтом тиску в спокої, рівним 50 мм рт. ст. і більше;
• вираженою латентною обструкцією
• наявності значних клінічних проявів.

Класичною операцією є черезаортальная септальная міектомія з A. Morrow. Ще один метод лікування - транскатетерна септальная алкогольна абляція. Дані методики передбачають зменшення обструкції шляхом зменшення товщини міжшлуночкової перетинки. Альтернативою оперативного лікування може стати послідовна двокамерна електрокардіостімуляція (ЕКС) з укороченою атріовентрикулярною затримкою. Ця методика ЕКС змінює порядок збудження і скорочення шлуночків: спочатку збудження охоплює верхівку, потім міжшлуночкову перетинку. Градієнт обструкції знижується за рахунок зниження регіональної скорочуваності між шлункової перетинки.
В цілому лікування не дає істотного збільшення виживаємості, але покращує якість життя.
Прогноз.
Симптоми захворювання можуть проявлятися протягом тривалого часу без наростаючої динаміки, а іноді вираженість клінічних проявів може навіть зменшуватися. Летальність при ГКМП залежить від форми захворювання та віку пацієнта. Прогноз гірше у молодих хворих у відсутності оперативного лікування. Смертність досягає 5% на рік від шлуночкових порушень ритму. Прогноз сприятливий у пацієнтів, що успішно перенесли оперативне втручання.

РЕСТРІКТИВНА кардіоміопатія. Рестріктивна кардіоміопатія - найбільш рідкісна форма кардіоміопатій. Вона може бути як самостійним захворюванням, так і однією з складових різних хвороб (амілоїдоз, гемохроматоз, ендоміокардіальний фіброз, хвороба Фабрі, хвороба Леффлера, склеродермія).
Для рестріктивної кардіоміопатії притаманне порушення діастолічного наповнення одного або обох шлуночків через зниження їх податливості, що пов'язано з порушенням еластичних властивостей міокарда і ендокарда, внаслідок їх фібротізаціі. Це призводить до настільки ж вираженого венозного застою крові в малому та (або) великому колі кровообігу, як і при ділатаційній кардіоміопатії, однак, на відміну від останньої, не супроводжується зміною систолічної функції міокарда і розмірів серця.
При рестріктивній кардіоміопатії внутрішня оболонка серця потовщуються і ущільнюється, при цьому такий змінений ендокардит не може розтягуватися у фазу діастоли. Це порушує нормальне наповнення кров'ю шлуночків серця і в результаті виникає недостатність кровообігу.
Виділяють дві форми рестріктивної кардіоміопатії:
Облітеруюча, коли у внутрішній оболонці серця і під нею відкладаються патологічні білки. Потім відбувається ущільнення і потовщення ендокарду (стадія фіброзу), на стінках порожнин серця утворюються тромби і відбувається облітерація (зменшення, звуження) внутрішніх порожнин серця. Вражатися може права, ліва або обидві половини серця.
Дифузна інфільтрація міокарда. При цьому патологічні субстанції відкладаються рівномірно по всьому серцевому м’язу.
Походження рестріктивної кардіоміопатії залишається нез'ясованим, як і багатьох з тих захворювань, які супроводжуються виникненням такого виду кардіоміопатій. Передбачається вірусне або спадкове походження. Але доведених теорій поки немає.
На початку хвороби пацієнти можуть скаржитися на слабкість, зниження переносимості фізичного навантаження, задишку. Біль в області серця або грудної клітини зустрічається рідко. Надалі поступово виникає серцева недостатність, в залежності від місця ураження ендокарду по ліво- або по правошлуночковому типу. Часто захворювання виявляється лише тоді, коли у хворого вже виникають ознаки серцевої недостатності: ціаноз обличчя, набухання шийних вен, набряки на ногах, асцит.
При аускультаціі вислухують приглушені тони серця, іноді систолічним шум. На електрокардіограмі виявляють різні порушення ритму, низькі зубці серцевих комплексів. На рентгенограмі частіше збільшення правого передсердя і правого шлуночка, зміни в легенях. На Ехокардіаграмі визначають потовщення внутрішньої оболонки серця, зменшення обсягу порожнин шлуночків, неправильний рух міжшлуночкової перетинки, часто порушення клапанного апарату серця. При ангіокардіографіі (дослідження за допомогою контрастних речовин) виявляють зменшення розмірів, нерівність контурів шлуночків серця, зниження серцевого викиду. Іноді проводять біопсію ендокарду - дослідження під мікроскопом маленького шматочка внутрішньої оболонки серця.
Лікування рестріктівной кардіоміопатії.
Ефективного лікування цього захворювання поки що не знайдено. Проводиться симптоматичне лікування при виникненні серцевої недостатності невеликими дозами сечогінним і дигоксину. Інші препарати застосовуються з великою обережністю. Пересадка серця найчастіше неефективна, так як через деякий час у трансплантованому серце розвивається той же процес. Стан хворих звичайно середньої важкості та важкий. 70% хворих вмирає протягом 5 років.
МІОКАРДИТИ(міокардити) представляють собою ураження серцевого м'яза переважно запального характеру, зумовлене, опосередкованим через імунні механізми, впливом інфекції, паразитарні або протозойной інвазії, хімічних і фізичних факторів, а також виникає при алергічних і імунних захворюваннях
Розповсюдження.
Поширеність міокардиту невідома. Їх легкі форми часто відбуваються клінічно латентно і тому не реєструються. можна орієнтуватися лише на частоту їх виявлення при різних захворюваннях. Досить часто ураження міокарда різного ступеня зустрічаються при системних захворюваннях сполучної тканини (при системному червоному вовчаку - до 8%, при ревматоїдному артриті - 4-30%). У ВІЛ-інфікованих осіб ураження міокарда зустрічається - в 20-50%. Особливо часто міокардити виявляють при ЕКГ дослідженні під час або невдовзі після спорадичних чи епідемічних вірусних інфекцій (6-8%).
Виділяють інфекційні та неінфекційні міокардити.
За патогенетичною ознакою можна виділяти 3 міокардити: інфекційні та інфекційно-токсичні; алергічні (імунні); токсико-алергічні.
За поширеністю процесу розрізняють вогнищеві і дифузні міокардити.
За течією: гострі, підгострі, рецидивуючі, хронічні, абортивні.
Патогенез.
Пошкоджуюча дія різних етіологічних факторів, що викликають розвиток запалення в серцевому м'язі, реалізується за допомогою декількох механізмів:
1. Пряма цитолітична дія етіологічних факторів. Вона здійснюється за допомогою міокардіальной інвазії (токсоплазмоз, бактерії тощо) і реплікації збудника.
2. Пошкодження кардіоміоцитів та інших клітин циркулюючими токсинами при системній інфекції (діфтерійний, скарлатінозний міокардит).
3. Неспецифічні пошкодження клітин внаслідок поширених системних іммунопатологічних реакцій. Наприклад, при системних захворюваннях сполучної тканини, сироваткової хвороби серце пошкоджується в результаті реакції антиген-антитіло, і виступає немов одним з органів-мішеней генералізованого аутоімунного процесу.
4. Специфічне пошкодження кардіоміоцитів факторами клітинного (Т-лімфоцити) та гуморального (антитіла) імунітету, які виробляються у відповідь на відносно короткочасне впровадження збудника (віруси Коксакі В, грипу) або реактивовані первинною інфекцією, що тривалий час персістувала в різних органах (цитомегаловірус, віруси гепатиту і ін.)
Вплив будь-якого етіологічного фактору і супроводжуючого його іммунопатологічного процесу на міокард призводить до глибоких порушень структури кардіоміоцитів, інтерстиціального тканини, мікроциркуляторного судинного русла і до розвитку в серцевого м'яза запального інфільтрату, що складається з лімфоцитів, нейтрофілів, еозинофілів, макрофагів та інших клітин. Характерно пошкодження і некроз кардіоміоцитів, заміщення їх фіброзно тканиною.
Клінічна картина.
Клінічна картина міокардиту значно варіює і залежить від глибини і протяжності ураження серцевого м'яза, а також локалізації вогнища ураження в міокарді. Його прояви можуть варіювати від відсутності ознак серцевої недостатності до клінічної картини важкої недостатності кровообігу і складних порушень ритму і провідності.
Скарги: задишка, серцебиття, кардіалгіі, біль у правому подрібір’є.
Анамнез: хронологічна зв'язок з перенесеною інфекцією, зв'язок з іншими потенційними етіологічними факторами.
Огляд, перкусія, пальпації: блідість, акроціаноз, патологічні форми пульсу, кардіомегалія, гепатомегалія, набряки.
Аускультація: тахікардія, рідше - брадикардія, аритмія; ослаблення I-го тону, глухі тони; систолічним шум мітрального регургітаціі, ритм галлопа.
Можуть спостерігатися екстрасистолія, пароксизмальна тахікардія, фібрілляція передсердь і шлуночків. У більшості випадків клінічна картина запальної кардіоміопатії визначається лише окремими з перерахованих симптомів. У 24-33% хворих запальна кардіоміопатія може протікати малосимптомно. Артеріальний тиск залежить від ступеня ураження міокарда і активності периферичних компенсаторних механізмів.
Діагностика.
Загальними доказом поразки міокарда є ознаки порушення його функцій: сократімості, автоматизму, збудливості і провідності. Порушення перший з них є головним для діагностики ураження міокарда, оскільки зміни інших функцій можуть мати функціональний характер.
При запальних формах міокардиту фізикальне дослідження часто малоінформативне. Акустичні критерії запальної кардіоміопатії більш характерні для дифузної запальної кардіоміопатії.
Лабораторні данні
Найбільш важливою є лабораторна діагностика запального синдрому, а також виявлення маркерів ушкодження і некрозу кардіоміоцитів.
«Запальні» зміни в аналізах крові, поряд з субфебрілітетом, закономірно виявляються у хворих на гострі запальні кардіоміопатії.
При хронічних і підгострих формах захворювання ці зміни, як правило, відсутні, незважаючи на наявність активного запального процесу в серцевому м'язі.
Неспецифічними маркерами запалення є:
1. Лейкоцитоз зі зсувом формули крові вліво; збільшення ШОЕ; підвищення вмісту С-реактивного протеїну; високий рівень фібриногену, серомукоіду і т.п.
2.Найбільш інформативними, хоча і неспецифічними, показниками є збільшення активності ЛДГ та її фракцій (ЛДГ1 і ЛДГ2), причому ЛДГ1> ЛДГ2; КФК та МВ-фракції КФК; аспарагіновой амінотрансферази (АсАТ); збільшення рівня серцевого тропоніну I.
Імунологічні дослідження дозволяють виявити неспецифічні зміни клітинного та гуморального імунітету, а також чотириразове підвищення титру віруснейтралізующіх і протикардіальних антитіл.

ЕКГ. Зміни на ЕКГ при міокардиті неспецифічні. Найбільш ранніми і найбільш частими проявами можуть бути уплощення, двофазний або інверсія зубця Т, зміщення сегменту ST. Якщо під час інфекційного захворювання виникають порушення збудливості і провідності - це завжди свідчить про приєднання запальної кардіоміопатії.
Ехокардіографічні зміни. Специфічні ехокардіографічні ознаки міокардиту відсутні. Ультразвукове дослідження серця проводять, головним чином, з метою визначення розмірів ЛЖ і ЛП, а також для динамічної оцінки систолічної і діастолічної функцій серця.

Рентгенологічна картина варіює від незначного збільшення лівого шлуночка до кардіомегаліі, венозного застою в малому колі кровообігу. Ознаки кардіомегаліі (кардіоторакальний індекс> 50%) відзначаються у 1/4-2/3 хворих міокардиту.
Результати ендоміокардіальной біопсії підтверджують клінічний діагноз запальної кардіоміопатії в 17-37% випадків. Порівняно невелика кількість підтвердження діагнозу пов'язана з тим, що враження міокарда, може носити запальний характер.

Магнітно-резонансна томографія (МРТ) міокарда з контрастуванням також використовується для візуальної діагностики запальних процесів. Парамагнітні контрасти (омніскан, галодіамід) накопичуються у внеклітинної рідини, викликають зміну інтенсивності МР-сигналу, показуючи запальний набряк. Чутливість методу складає 70-75%.
В даний час діагностичний алгоритм базується на наступних клініко-інструментальних критеріях синдрому запального ураження міокарда.
1) зв'язок захворювання з перенесеною інфекцією;
2) патологічні зміни на ЕКГ (порушення реполярізаціі, порушення ритму і провідності);
3) підвищення концентрації в крові кардіоселектівних ферментів і білків (КФК, КФК-МВ, ЛДГ, тропоніна Т і I);
4) збільшення розмірів серця за даними рентгенографії або ехокардіографії;
5) ознаки застійної серцевої недостатності;
6) зміна імунологічних показників (збільшення співвідношення CD4/CD8, кількості CD22 і ЦВК, позитивна реакція РТМЛ), а також: тахікардія, послаблення першого тону, ритм галопу.
Остаточно діагноз запальної кардіоміопатії може бути підтверджено тільки гістологічно. Однак оскільки гістологічні дані можуть досить значно варіювати, суттєве значення мають позитивні результати виявленого запалення.
В даний час має сенс обов'язково проводити ендоміокардіальную біопсію лише у хворих з вкрай несприятливим перебігом захворювання (найчастіше це гігантоклітинна запальна кардіоміопатія), або при неефективності проведеної терапії. У той же час варто пам'ятати, що клінічну значимість даних біопсії і в цих випадках не варто абсолютизувати
Лікування.
У лікуванні запальної кардіоміопатії можна виділити чотири напрямки:
1. етіологічне лікування;
2. патогенетичне лікування;
3. метаболична терапія;
4. симптоматична терапія.
Етіологічне лікування необхідно проводити з урахуванням виявлених збудників і вогнищ хронічної інфекції.
Для лікування вірусних інфекцій, ускладниних запальною кардіоміопатією, показані противірусні препарати (ремантадін, АЦИКЛОВІР, інтерферон для ентерального та парентерального застосування). При необхідності слід призначати противірусні гамма-глобуліни.
При бактеріальних інфекціях призначають антибіотики та хіміотерапевтичні препарати після визначення чутливості мікробного агента на різні препарати.
Обов'язковим вважається пошук і санація очагів хронічної інфекції (тонзиліт, отит, гайморит, періодонтіт, аднексит, простатит та ін.) Після проведення санації (хірургічна або терапевтична) очагів хронічної інфекції, антибактеріальної та противірусної терапії необхідно провести мікробіологічний контроль.
Патогенетична терапія включає призначення імуносупресивних протизапальних і антігістамінних препаратів.
Виходячи з концепції запальної кардіоміопатії, як імунного процесу при важкому і прогресуючому перебігу захворювання необхідне застосування глюкокортікоідних гормонів. Застосування кортікостероідних препаратів для лікування хворих на запальну кардіоміопатію грунтується на наступних властивостях препаратів:
1) кортикостероїди гальмують клітинний і гуморальний імунітет, гальмують синтез антитіл та утворення імунних комплексів;
2) препарати мають пряму протизапальну дію, стабілізуючі клітинні мембрани, зменшують проникність стінок капілярів і гальмують активність протеолітичних ферментів;
3) кортикостероїди гальмують проліферацію клітин сполучної тканини і розвиток фіброзу.
Для лікування запальної кардіоміопатії необхідно призначення нестероїдні протизапальні препарати, яка надає гальмуючий вплив на синтез, вивільнення та дію медіаторів запалення. Найбільш ефективними препаратами є диклофенак, вольтарен, індометацін, піроксікам та ін. Після курсу нестероїдних протизапальних препаратів рекомендовано застосовувати делагіл для тривалої протизапальної і імуносупресивної терапії. Для блокування вивільнення медіаторів запалення рекомендовані антігістамінні препарати.
Симптоматична терапія спрямована на усунення порушень серцевого ритму, ознак серцевої недостатності, гіпертензії, попередження тромбоемболічних ускладнень.
Недостатність кровообігу лікують по загальновідомим правилами (інгібітори АПФ, діуретики, бета-адреноблокатори і антагоністи альдостерона за показаннями).
Серцеві глікозиди при міокардитах слід призначати дуже обережно, оскільки в гострій стадії захворювання їх передозування настає швидше, а побічні ефекти набагато більш виражені - навіть при використанні невеликих доз.
У тих випадках, коли необхідна профілактика тромбоемболій, призначають прямі (краще - низькомолекулярні гепарини) і непрямі антикоагулянти.

ТЕСТИ ДЛЯ САМОКОНТРОЛЮ І САМОКОРРЕКЦІІ РІВНЯ ЗНАНЬ
1. Хворий 53 років, скаржиться на біль в області серця при фізичному навантаженні, іноді непритомність, серцебиття. Об'єктивно; межі серця поширені вліво на 1 см. тони серця не змінені, систолічним шум по лівому краю грудини і на верхівці. Кров і сеча без патології. ЧД - 60/хв., ЕКГ: R в V 5 - V6 - 26 мм, заперечна Т (до 5 мм); глибокий S V1-V2; ЕХОкг міжшлункова перетулка - 1,8 см, задня стінка - 1,2 см. Який попередній діагноз?
А. Недостатність мітрального клапану
В. Гіпертрофічна кардіоміопатія
С. Пролапса мітрального клапану
D. Стеноз гирла аорти
Е. Недостатність аортального клапана

2. Хворий 30 років, скаржиться на задишку, біль у правому підріберрі, сухий кашель, набряки гомілок. Хворіє 4 місяці, лікувався з приводу ревматизму - без ефекту. Дифузний ціаноз, набряки ніг, ЧД - 28/хв., Температура - 36,8 ° С. Над нижніми відділами легень - глухі мілкопузирчаті хріпи. Межі серця розширені вліво і вправо. Тони серця ослаблені, систолічний шум в 5-й точці, пульс - 90/хв., АД - 100/80 мм рт.ст. Печінка на 4 см. нижче реберной дуги. Який попередній діагноз?
А. Гіпертрофічна кардіоміопатія
В. Ревматична недостатність мітрального клапану
С. Бактеріальний ендокардит аортального клапану
D. Ділатаціонная кардіоміопатія
Е. Гострий міокардит

3. Жінка 48 р, на 12-й день після екстірпаціі матки з придатками скаржиться на тривалий пекучий біль в області серця, епізоди серцебиття, відчуття нестачі повітря. Об'єктивно: підвищеного харчування. Везікулярний подих. ЧД - 18/хв. Тони серця приглушині, ЧСС ~ 94/хв., АД - 160/90 мм рт.ст. У крові - гемоглобін - 105 г / л, Л -5,6 × 10 9 / л, ШОЕ 32 мм / ч. На ЕКГ: депресія Т V2 - V4 (до 3 мм). Вкажіть найбільш ймовірний діагноз.
А. Нейроциркуляторна дістонія
В. Інфаркт міокарда без зубця Q
С. Тромбоемболія легеневої артерії
D. Анемічна кардіоміопатія
Е. Дісгормональна кардіоміопатія.

4. Чоловік 47 р., скаржиться на задишку, набряки на ногах. Раніше нічим не хворів. Хвороба почалася поступово. Об'єктивно: акроціаноз, межі серця значно розширені у всі боки. Тони серця приглушити, на верхівці м'який систолічний шум, пульс - 94/хв., АД - 120/80 мм рт.ст. Печінка + 3 см, гомілки набрякші. На ЕХОкг: КДО лівого шлуночка - 6,7 см, фракція викиду -32%. У крові - Нь - 135 г / л, Л - 6,5 × 109 / л, ШОЕ - 7 мм / год. Вкажіть найбільш ймовірний діагноз:
А. Склеродермічна кардіоміопатія.
В. Ексудативнийі перикардит.
С. Ділатаційна кардіоміопатія.
D. Міокардит.
Е. Ревматична мітральна вада серця.

5. Хвора 60 років, 2 роки тому перенесла Q позитивний інфаркт міокарда. За останні два місяці з'явилася й стала прогресувати задишка, яка підсилювалася в сидячому положенні. Об'єктивно: ціаноз обличчя і шиї, виражене набухання яремних вен, збільшена і болюча при пальпації печінка, набряки на ногах. Рентгенологічно і ехокардіоскопічно визначається помірна кількість рідини в порожнині перикарда. Який найбільш ймовірний діагноз?
А. Туберкульозний перикардит
В. Гострий інфекційно-алергічний перикардит
С. Синдром Дресслера
D. Гідроперікард
Е. Ревматичний панкардіт

6. Хворий 47 років, скаржиться на задишку при фізичному навантаженні і набряки на ногах, які прогресують протягом 6 місяців. Об'єктивно: зріст - 167 см, вага - 97 кг. Аналіз крові - без патологічних змін. При УЗД серця виявлено збільшення всіх порожнин, товщина стінок міокарда не змінена. Який найбільш ймовірний діагноз?
А. Міокардит
В. Метаболична кардіоміопатія
С. Ділатаціона кардіоміопатія
D. Гіпертрофічна кардіоміопатія
Е. Дифузний кардіосклероз

7. Хворий 46 років, скаржиться на болі в серці, які не зникають після прийому нітрогліцерину; епізоди серцебиття, перебої в роботі серця. Об'єктивно: ліва межа відносної серцевої тупості знаходиться на 2 см кнаружі від лівої срединноключічной лінії. Систолічним шум над аортою. Загальний аналіз крові і сечі без змін. УЗД серця - товщина міжшлункової перетулки- 1,6 см, товщина задньої стінки лівого шлуночка - 1,1 см. Який найбільш ймовірний діагноз?
А. ІХС. Стенокардія напруги.
В. Гіпертрофічна кардіоміопатія.
С. Дифузний кардіосклероз.
D. Атеросклероз аорти.
Е. Ділатаціона кардіоміопатія.

8. Хвора 32 р., протягом 2 років скаржиться на задишку в спокої, нічні напади задухи, набряки на ногах, поступове збільшення в обсязі живота. Об'єктивно: стан важкий, акроціаноз, вологі незвучні хріпи в нижніх ділянках легень. Пульс - 90/хв., Арітмічний. Тони серця ослаблені, систолічний шум над верхівкою. АД - 90/60 мм рт. ст. ЕХОкг розширення всіх порожнин серця, ФВ - 28%. Клапани серця не змінені. Листки перикарда не потовщені. Який найбільш ймовірний діагноз?
А. Міокардит.
В. Гіпертрофічна кардіоміопатія.
С. Ділатаціона кардіоміопатія.
D. Бронхіальна астма.
Е. Констріктівний перикардит.

9. Хвора К., 46 років, звернулася в лікарню зі скаргами на постійну біль в області серця, задишку, перебої в роботі серця. Запідозрено гіпертрофічну кардіоміопатію. Який метод діагностики є найбільш інформативним в даному випадку?
А. Rо-графія органів грудної клітини.
В. ЕКГ.
С. Коронарографія.
D. ЕхоКГ.
Е. Велоергометрія.

10.При рестріктівній кардіоміопатії уражаються:
A. Тільки лівий шлуночок
B. Обидва шлуночка
C. Тільки передсердя
D. Тільки клапанний апарат

11. При якому захворюванні протипоказано застосування великих доз нітратів пролонгованої дії?
A. Стенозі аортального клапана
B. Недостатності аортального клапана
C. Ідіопатичній ділятаційній кардіоміопатії
D. Гіпертрофічній обструктивній кардіоміопатії

12. Який з препаратів абсолютно протипоказаний хворим з обструктивною гіпертрофічною кардіоміопатією?
A. Метопролол
B. Верапаміл
C. Кордарон
D. Лідокаїн
E. Дигоксин

Правильні відповіді:

1-В, 2-Д, 3-Е, 4-С, 5-D, 6-С, 7-B, 8-СE, 9-Д, 10-В, 11-Д, 12-Е
ТЕХНОЛОГІЧНА КАРТА ЗАНЯТТЯ

Тривалість заняття - 5 академічних часів (225 хв.)
Оснащення заняття:
Таблиці, мультимедійні презентації.
Електрокардіограми.
Дані лабораторно-інструментальних методів дослідження.

Графологічна структура темы „КАРДІОМІОПАТІЇ”