Показання до хірургічного лікування

Лікувальні заходи при набутих вадах серця стосуються насамперед основного захворювання, що викликало ваду. Частіше це ревматизм, і при підозрі на його активність проводять курс протиревматичної терапії. Це стосується і рідкісніших вад (внаслідок інфекційного ендокардиту, системного червоного вовчаку та ін.).

При зменшенні активності процесу завжди слід ставити питання про хірургічну корекцію. Можливості хірургічного лікування мітрального стенозу включають мітральну комісуротомію, рідше - про­тезування мітрального клапана. За відсутністю протипоказань - вираженої серцевої недостатності, важких супутніх захворювань - всім хворим з вираженим мітральним стенозом показана опе­рація. Проведення операції бажане у молодому віці (20-40 років), оскільки пізніше, особливо у осіб старше 60 років, летальність після операції збільшується. Об'єм оперативного втручання при мітральному стено­зі залежить від деяких морфологічних особливостей вади серця. Так, при вираженому мітральному стенозі воронкоподібного типу з грубою деформацією стулок клапану або при масивному відкладенні солей каль­цію проводять не комісуротомію, а протезування клапана. Протезування мітрального клапану в цілому складніше і летальність після нього вище, чим після комісуротомії, приблизно в 2-4 рази.

При поєднанні стенозу і недостатності мітрального клапана, а також при переважаючій його недостатності хірургічне лікування полягає в протезуванні клапану. Показаннм до операції при недос­татності клапану вада, при якій регургітація в ліве передсердя складає 30-50 % викиду з лівого шлуночку. Результати оперативного лікування "чистої" мітральної недостатності залежать від її походження: вони значно краще при ревматичній ваді і гірше у хворих мітральною недостатністю в результаті ІХС. Застосовують клапани різних конструкцій, зокрема, кулькові і пелюсткові, виготовлені з різних матеріалів. Все частіше використовують клапани - біологічний протез, причому як гетеро-, так і гомотрансплантати.

При аортальних вадах, як стенозі, так і недостатності клапана, найчастіше оперативне лікування полягає в його протезуванні. Лише у молодих осіб і підлітків з уродженим аортальним стенозом без кальцифікації стулок і при двостулковому аортальному клапані роблять просту комісуротомію, яка дає добрі результати при малому ризику. Заміна клапана показана у хворих з ознаками порушення гемодинаміки при аор­тальній ваді, зокрема без істотних скарг, але з вираженою гіпертрофією, порушенням функції лівого шлуночку і прогресуючою кардіомегалією. Результати операції у хворих без ознак серцевої недостатності приблизно відповідають результатам протезування мітрального клапану. При серцевій недостатності, зокрема гострій, післяопераційна летальність у хворих з аортальною вадою приблизно в 2-3 рази вище, ніж у хворих з мітральною вадою.

В даний час при вадах двох і трьох клапанів серця все частіше проводять їх одномоментне протезування. Проте ризик операції істотно підвищується, особливо при операції на трьох клапанах. Можна поєднувати протезування двох клапанів з комісуротомією.

Через 2-6 тижнів після операції на серці у 10-25 % хворих виникає так званий посткардіотомний синдром: підвищується температура тіла, відчуваються болі в грудній клітині, часто за грудиною, пов'язані з плевритом або перикардитом, може вислуховуватися шум тертя перикарду, іноді в ньому накопичується рідина. Зміни в легенях перебігають за типом пневмоніту із задишкою, кашлем, іноді з відділенням харкотиння з домішкою крові. У крові відзначають лейкоцитоз, збільшення ШОЕ, інші ознаки запального про­цесу. Ці прояви не пов'язані із загостренням ревматизму та інфекційного ендокардиту Для виключення цих двох захворювань досліджують антистрептококові антитіла, роблять посів крові. Мабуть, цей синдром близький до постінфарктного. При ньому показано лікування стероїдними гор­монами - преднізолоном в дозі 30-40 мг/добу з поступовим її зниженням при поліпшенні стану хворого; у легких випадках обмежуються призначенням нестероїдних протизапальних засобів.

На спеціальну увагу заслуговує питання про хірургічне лікування вад серця у жінок у зв'язку з можливістю вагітності або, в крайньому випадку, в ранній її період (протягом перших 3 міс). При вираженій серцевій недостатності, високій активності ревмати­чного| процесу, токсикозі вагітності показано її переривання. При збереженні вагітності у жінок з вадою серця особливо важливе дотримання раціонального режиму| з помірною руховою активністю без перевтоми, повноцінне харчування з обмеженням харчової солі, при затримці рідини - прийом сечогінних, призначення легких седативних засобів. При наростанні ознак серцевої недостатності показана рання госпіталізація в терапевтичний стаціонар. Вагітним з важкою декомпенсацією показано розродження шляхом кесарева перетину. Для попередження інфекційного ендокардиту жінкам з вадою серця в день пологів і 3 дні після них проводять терапію антибіотиками.

Хворим з вадами серця, яким хірургічне лікування не планується, за відсутності серцевої недостатності рекомендують загальний режим з| деяким обмеженням фізичного навантаження (уникати фізичних перевантажень, стресових ситуацій). Зазвичай рекомендують повноцінне харчування з достатнім вмістом білків, при затримці рідини - обмеження харчової солі. Розвиток серцевої недостатності і аритмії вимагають лікування по загальних правилах.