Лечение. В мире разработки по медикаментозной терапии ВИЧ–инфекции используют немало финансовых ресурсов

à Невирапин

à Эфавиренз

· Ингибиторы вирусной протеазы

Токсоплазмоз. Toxoplasma gondii — облигатное внутриклеточное простейшее. Болезнь манифестирует как фокальный энцефалит. Диагноз ставят по клиническим данным, подтверждают посмертно. Прижизненную биопсию мозга в диагностических целях применяют крайне редко. Летальность не меньше 15%.

Лечение: пириметамин, сульфадиазин, клиндамицин. Вторичная профилактика пожизненная.

Цитомегаловирусная инфекция (CMV). У ВИЧ–инфицированных CMV поражает разные органы и ткани, болезнь манифестирует в виде цитомегаловирусного ретинита, CMV–пopaжения ЖКТ (эзофагит, гастрит, дуоденит, холангит, колит), CMV–энцефалита, радикуломиелопатии.

Лечение: ацикловир, фоскарнет натрий, фамцикловир.

Другие герпесвирусные инфекции. У ВИЧ–инфицированных часто встречаются герпетические инфекции. HSV–инфекция манифестирует перорально или генитально, иногда поражает пищевод или вызывает энцефалит.

Лечение: ацикловир, фоскарнет натрий, фамцикловир.

Инфекции Mycobacteriumavium, Mycobacteriumintracellulare. Эти инфекции, как правило, манифестируют у ВИЧ–инфицированных с числом Т4–лимфоцитов ниже 50 в 1 мкл. Патогенез инфекционного процесса не изучен. Бактерии можно высеять из респираторного тракта и ЖКТ. Клинические симптомы: нарастающая лихорадка, ночные поты, потеря массы тела, панцитопения. Без лечения смерть наступает через 3–4 мес.

Лечение: кларитромицин, азитромицин.

Туберкулёз. Туберкулёз занимает 2-е место в мире среди инфекций как причина смерти. Соответственно он является существенной проблемой и у ВИЧ–инфицированных в Африке, Азии, социально и экономически «подавленных» слоях населения западных стран. Диагноз подтверждают микроскопической идентификацией Mycobacterium tuberculosis при окраске по Цилю–Нильсену в мазках из поражённых процессом тканей или высевом возбудителя.

Лечение: изониазид, рифампицин, пиразинамид, стрептомицин, этамбутол, тиоацетазон, а также комбинации названных ЛС. Для современных штаммов Mycobacterium tuberculosis характерна мультилекарственная устойчивость (более чем у 50% пациентов). Ведутся разработки новых препаратов.

Криптококкоз. Cryptococcus neoformans поражает около 10% ВИЧ–инфицированных с числом Т4–лимфоцитов ниже 200 в 1 мкл крови. Наиболее характерные места поражения — мозговые оболочки и лёгкие. Лабораторно подтвердить диагноз можно при негативном контрастировании (тушь) криптококков в спинномозговой жидкости.

Лечение: флуконазол, амфотерицин В.

Кандидоз. Орофарингеальные и вагинальные инфекции Candida albicans встречаются у ВИЧ–инфицированных ещё при небольшой выраженности синдрома иммунодефицита. Диагноз ставят по данным физикального обследования. Манифестация кандидоза является плохим прогнозом приближающейся стадии СПИД.

Лечение: топические формы амфотерицина В, нистатина, кетоконазола, флуконазола. При тяжёлых или торпидных формах — амфотерицин В внутривенно.

Гистоплазмоз. Histoplasma capsulatum эндемична для центральных и южных регионов США и Южной Америки. У ВИЧ–инфицированных манифестирует в острой или подострой форме с симптомами лихорадки, пневмонии и ульцерации верхних дыхательных путей, спленомегалии, цитопении. Диагноз ставят по данным обнаружения гистоплазмы в биопсийном материале, в мокроте или костном мозге или по данным высева гистоплазмы in vitro.

Лечение: амфотерицин В, итраконазол.

Криптоспоридиоз. Cryptosporidium parvum — простейшее. Эта протозойная инфекция поражает эпителий кишки. У ВИЧ–инфицированных обычно манифестирует уже в поздние сроки развития болезни. Симптомы: боли в животе, частая водянистая диарея, потеря массы тела.

Лекарственная терапия не подобрана (симптоматическое лечение).

Другие инфекции ЖКТ. Для ВИЧ–инфицированных характерны множественные суперинфекции и «букеты»: микроспоридиозы (Enterocytozoon bieneus и Encephalitozoon intestinalis), а также Salmonella, Shigella, Campylobacter jejuni, Giardia lamblia, Clostridium difficile.

Бактериальные респираторные инфекции. Если бактериальные респираторные инфекции Streptococcus pneumoniae и Haemophilus influenzae вызывают у человека пневмонию 2 раза за год и более, то это должно насторожить врача в отношении наличия ВИЧ–инфекции.

Лечение: антибиотики.

Опухолевые заболевания на фоне ВИЧ–инфекции. Характерные опухоли, сопровождающие ВИЧ–инфекцию, по сути тоже инфекции, поскольку и саркома Капоши, и неходжкинские лимфомы имеют вирусное происхождение.

Саркома Капоши. Саркомой Капоши называют полифокальные очаги пролиферации клеток эндотелиального происхождения, локализованные в разных тканях организма: коже, слизистых оболочках (орофарингеальной области, кишечника), лёгких, печени, лимфатических узлах. Возбудителем считают вирус герпеса типа 8. Саркома Капоши в последние годы встречается только у 15% ВИЧ–инфицированных, раньше было больше. Это объясняют тем, что вирус герпеса типа 8 распространяется преимущественно через гомосексуальные контакты, а доля гомосексуалистов среди всех ВИЧ–инфицированных в первые годы пандемии составляла до 90%, в настоящее время она меньше в связи с распространением эпидемии на основную популяцию населения.

Рост клеток саркомы Капоши зависит от их стимуляции tat–белком вируса ВИЧ, а также цитокинами ИЛ–1, ИЛ–6 и TNF–a, онкостатином и, возможно, другими факторами. Диагноз кожной формы саркомы Капоши ставят по данным физикального осмотра. Иногда её можно спутать с бациллярным ангиоматозом. Висцеральную форму саркомы Капоши диагностировать труднее.

Лечение. Локализованные формы саркомы Капоши хорошо отвечают на радиотерапию и локальную химиотерапию. При генерализованных и висцеральных формах назначают системную химиотерапию блеомицином, винкристином, винбластином, доксорубицином. Эффективен ИФН–a в больших дозах (9–36 млн ед. в 1 сут), но только у пациентов с числом Т4–лимфоцитов больше 200 в 1 мкл крови.

Неходжкинские лимфомы. Лимфомы развиваются, как правило, у пациентов, получающих своевременную и надлежащую антиретровирусную химиотерапию и эффективную терапию оппортунистических инфекций. Такие пациенты «доживают» до лимфом. Практически все лимфомы у ВИЧ–инфицированных — B–клеточного происхождения, иммунобластные. Часто это первичная лимфома мозга. В 100% случаев церебральной локализации в клетках лимфомы обнаруживают вирус Эпштейна–Барр, при периферической локализации, которая встречается реже церебральной, — в 50% случаев.

Лечение: лучевая и химиотерапия (циклофосфамид, винкристин, эпирубицин, преднизолон).

Чешуйчатый рак. Для пациентов с ВИЧ–инфекцией характерен чешуйчатый рак шейки матки или прямой кишки, ассоциированный с вирусами папилломы человека. У ВИЧ–инфицированных женщин и мужчин рекомендуют каждые 6 мес брать мазки из соответствующих мест для анализа на присутствие вирусов папилломы.

Неврологические заболевания на фоне ВИЧ–инфекции. Для ВИЧ–инфицированных характерны следующие заболевания нервной системы: СПИД–ассоциированная деменция, прогрессирующая мультифокальная лейкоэнцефалопатия, вакуолярная миелопатия, периферическая нейропатия.

СПИД–ассоциированная деменция (СПИД–АД). Симптомы ВИЧ–ассоциированной деменции имеют преимущественно субкортикальный характер. Их делят на 3 группы: 1) когнитивные симптомы (снижение способности концентрировать внимание, ухудшение краткосрочной памяти, замедление мыслительных способностей); 2) моторные симптомы (нарушение координации, ухудшение почерка, нестабильность походки); 3) изменение поведения (социальная апатия и самоотстранение от общественной жизни).

СПИД–АД может развиться уже через несколько недель после инфицирования или через несколько или много месяцев. На поздних стадиях болезни СПИД–АД прогрессирует до полной деменции с потерей ориентировки, мутизмом, парапарезами, недержанием мочи и кала.

Диагноз ставят по физикальным данным. При патологоанатомическом исследовании регистрируют атрофию мозга, диффузное и субкортикальное повреждение белого вещества мозга, синцитий без признаков воспалительных инфильтратов, атрофию серого вещества, реже церебральные васкулиты.

Лечение. СПИД–АД неплохо лечится зидовудином в максимально переносимых дозах. Признаки клинического улучшения обычно наступают через 2 мес от начала лечения. Улучшение наступает и в тех случаях, когда доминирующие изоляты ВИЧ у больного резистентны к зидовудину. Зидовудин используют и для первичной профилактики СПИД–АД.

Прогрессивная мультифокальная лейкоэнцефалопатия встречается у 4% ВИЧ–инфицированных, преимущественно на поздних стадиях болезни. Лечение не подобрано.

Периферическая нейропатия, ВИЧ–ассоциированная периферическая нейропатия, наиболее частая неврологическая патология у ВИЧ–инфицированных, встречается не меньше чем у 50% из них. Проявляется в парестезиях и онемениях сначала стоп, затем кистей.

Лечение: мазь капсаицина, вальпроевая кислота, клоназепам, малые дозы амитриптилина.

Возможны мононевриты и воспалительные демиелинизирующие полинейропатии, а также нейропатии автономных нервных узлов с соответствующей висцеральной симптоматикой (аритмия сердца, гипотензия, диарея и т.д.).

Другие проявления со стороны нервной системы. Возможны асептический менингит во время острого эпизода гриппоподобного синдрома первичной инфекции, а также эпилептические припадки. Менингизм лечат малыми дозами амитриптилина, эпилептические припадки — антиконвульсантами (фенитоин, карбамазепин, клоназепам).

У 20% ВИЧ–инфицированных при патологоанатомических исследованиях находят инфаркты в базальных ганглиях мозга.

Принятую лекарственную профилактику наиболее часто встречающихся заболеваний при ВИЧ–инфекции кратко суммируем в табл. 12.4.

Таблица 12.4. Профилактика оппортунистических инфекций и СПИД–ассоциированной деменции

Иммунотерапия. Под иммунотерапией понимают воздействия, направленные на лимфоциты, или введение в организм медиаторов иммунного ответа.

При развившейся ВИЧ–инфекции иммунотерапия не показана. Дело в том, что именно гиперстимуляция иммунной системы самой этой вирусной инфекцией в первую очередь и приводит к повреждению иммунной системы задолго до того, как скажется прямое цитопатогенное действие вируса на инфицированные лимфоциты. Кроме того, многие факторы иммунитета способствуют усилению репликации вируса (TNF–a, ИЛ–1, ИЛ–6 и др.).

Вопрос о поддержке регенерации иммунной системы встает только в случаях, когда интенсивной антиретровирусной химиотерапией (HAART) удалось подавить репликацию ВИЧ до неопределяемых диагностическими методами количеств. Показано, что у взрослых ВИЧ–инфицированных возможности регенерации иммунной системы после успешной HAART ограничены. Исследования влияния такой терапии на детей проводятся. Известно, что ВИЧ серьёзно повреждает тимус у детей. У взрослых после HAART число Т4–лимфоцитов в крови возрастает в разной мере у разных пациентов, но все-таки остаётся ниже нормы. Отработана схема стимуляции пролиферации лимфоцитов ИЛ–2 (внутривенные инфузии курсом в течение 5 дней каждые 8 нед), которая приводит к заметному повышению в периферической крови числа Т4–лимфоцитов. Но при этом репертуар TCR остаётся таким, каким он был на момент начала противовирусной терапии, т.е. возможности развития иммунных ответов de novo остаются ограниченными (на «иммунодефицитном» уровне).

На стадии исследования находятся разработки по восстановлению иммунной системы за счёт ретрансплантации пациенту собственных, но генетически модифицированных Т4–лимфоцитов. Генетические модификации в данном случае представляют собой трансфекцию в стволовые кроветворные клетки или в периферические T–лимфоциты in vitro неких генов, привносящих невосприимчивость к заражению ВИЧ или свойства, блокирующие репликацию вируса в клетке (например, вектор Rev M10, который кодирует мутантный белок, способный блокировать работу ключевого регуляторного белка ВИЧ, Rev).

Есть предварительные данные, что иммунная девиация в пользу Th1 повышает возможности иммунной системы ВИЧ–инфицированных (только после HAART) развивать иммунный ответ на неоантигены.

· Глава 13
АУТОИММУННЫЕ БОЛЕЗНИ И БОЛЕЗНИ С СИНДРОМАМИ ИММУННОГО ВОСПАЛЕНИЯ

Date: 2015-07-02; view: 561; Нарушение авторских прав