Течение болезни

Начало болезни в очень многих случаях характеризуется малозаметными в глазах окружающих явлениями. Точно определить его дату тем затруднительно, что очень часто до ясного обнаружения психоза отмечаются те или другие проявления нервности, которые при внимательном изучении оказываются так сказать препсихотическими особенностями личности, не являющимися собственно началом болезни, но характеризующими почву, на которой она развивается. Сюда относятся те симптомы замкнутости, недоверчивости, иногда странности, которые входят в характеристику так называемых шизоидных личностей. Но в очень многих случаях препсихотическая личность шизофреников оказывается свободной от таких явлений или даже характеризуется циклоидными чертами. По нашему мнению от препсихотической личности, как чего-то более или менее постоянного и наблюдающегося в детстве, следует отличать препсихотические изменения, развивающиеся за некоторое время до ясного обнаружения болезни, как нечто совершенно новое и в то же время имеющее прямое отношение к существу психоза. Если например аутизм, подозрительность появляются только в самое последнее врэмя, то это и может быть названо препсихотическим изменением личности. В то же время эти признаки в этом случае с полным правом могут считаться уже началом психоза, являясь, так сказать, продромальными симптомами. Начало болезни как правило относится к молодому возрасту, обыкновенно к периоду, следующему непосредственно за половым созреванием. Следующая таблица, составленная Э. Крепелином, характеризует распределение случаев шизофрении по возрасту, в котором начинается болезнь (рис. 52).

Рис. 52. Распределение 1054 случаев шизофрении по возрасту начала заболевания. Таблица Крепелина.

Как видно из таблицы, начало шизофрении может иметь место в различные периоды болезни. Но на долю детства и отрочества приходятся совсем ничтожные цифры. Кроме того, как мы увидим далее, эти случаи отличаются от обычных случаев шизофрении целым рядом особенностей. Случаи шизофрении в позднем возрасте, обозначаемые как поздняя кататония, также принадлежат к исключениям. Сравнительно нередко шизофрения начинается в среднем возрасте, в частности около 35—40 лет. Эти случаи стоят также до известной степени особняком, так как характеризуются более или менее стойкими картинами бреда, почему они выделяются обыкновенно в особую так называемую параноидную форму шизофрении. Если выделить все эти группы, окажется, что главная масса случаев шизофрении начинается между 15 и 25 годами. Что касается пола, то нет особенно большого различия в частоте заболеваемости между мужчинами и женщинами, но все же можно отметить некоторое преобладание мужчин.

Шизофрения чаще всего начинается в тот период, когда созревает и окончательно складывается весь организм и когда от него требуется очень много физического и нервного напряжения. Естественно, что первые проявления шизофрении приходится наблюдать в окружении симптомов общей нервности, зависящей от общего перенапряжения, очень обычного в этом периоде жизни. Начальные симптомы шизофрении по этой причине иногда легко проглядеть, тем более что шизофрения не сразу начинается теми основными и яркими симптомами расщепления психики с аутизмом, с изменением органических ощущений, с галлюцинациями и бредом, о которых была речь немного раньше. Истинное лицо шизофрении выясняется далеко не сразу, и на первых порах выступают мало характерные симптомы раздражения. Это — различные неприятные ощущения, головные боли, повышенная раздражительность, неустойчивость настроения и нередко неохота к труду и повышенная утомляемость. Все эти симптомы легко могут импонировать как проявления общей нервности, так что их можно принять за неврастенические, тем более что, как мы видели, в этих случаях очень часто имеются условия, которые могут вполне оправдать появление неврастении как невроза истощения. Между тем по существу они относятся к самой шизофрении и могут наблюдаться даже при отсутствии каких бы то ни было экзогенных моментов. Развитие каждого органического психоза характеризуется тем, что прежде всего выступают не основные симптомы выпадения, свидетельствующие об ослаблении интеллекта, а явления раздражения, с внешней стороны напоминающие картины того или другого невроза. Общеизвестное явление например, что в начале развития прогрессивного паралича может быть иногда выделена особая стадия, в которой на первый план выдвигаются такие симптомы раздражения и которая часто обозначается как предпаралитическая неврастения. Нечто аналогичное может наблюдаться и при шизофрении с тем отличием, что ввиду более медленного развития процесса при шизофрении и отсутствия таких критериев, как данные исследования крови, спинномозговой жидкости и физические признаки паралича, при шизофрении такая стадия общенервных симптомов продолжается более долгое время. По тем же причинам ее принадлежность к шизофрении долгое время может быть не так ясна. Это тем более, что слабо выраженные шизофренические симптомы, как например аутизм, амбивалентность, трудно поддаются дифференцированию, так как и по существу их нелегко отграничить от аналогичных явлений, входящих в характеристику психастенической конституции. В частности явления аутизма сами шизофреники, находящиеся в самых начальных периодах болезни и могущие говорить о своих внутренних переживаниях, описывают как нечто, очень близкое к тому, что у психастеников известно под именем утраты чувства реального. Бредовые идеи, когда они еще не вполне оформились, нелегко дифференцировать от навязчивых; последние кроме того могут наблюдаться у шизофреников параллельно с бредом и независимо от него. Вообще можно считать установленным, что развитие шизофрении в начале болезни может характеризоваться преобладанием в картине ее явлений, импонирующих то как психопатия то как истерические реакции. Конечно это не невротические со. стояния, а та же шизофрения, в которой шизофреническое ядро не выявлено еще с достаточной ясностью и кроме того скрыто под невротической оболочкой. Урштейн в особой монографии описал много таких случаев шизофрении, которые некоторое время протекают под видом неврастении или истерии.

После более или менее длительной стадии неопределенных нервных симптомов в картине болезни выступают явления, имеющие более прямое отношение к ее существу. Ясное обнаружение болезни иногда имеет место как дальнейшее и постепенное развитие начальных симптомов шизофренической расщепленности, иногда же приходится наблюдать нечто вроде острой вспышки с галлюцинациями, бредом и значительным возбуждением. Острому выявлению болезни иногда способствуют различные внешние моменты, умственное переутомление, алкогольная идругие интоксикации, инфекционные болезни, беременность и роды, а также психические потрясения. В дальнейшем течение может представлять большие различия и в смысле быстроты и бурности явлений и в смысле выступления на первый план каких-нибудь одних групп симптомов. Разнообразие течения в этом отношении необычайно велико, так что установить определенные формы весьма затруднительно. Вместе с тем, для того чтобы лучше разобраться в калейдоскопе меняющихся форм, всегда чувствовалась потребность свести все случаи в смысле особенностей течения и разницы исходов к определенным типам. Из сказанного понятно, что разделение на отдельные подвиды может делаться до известной степени условно и что оно проводится неодинаково различными авторами. Даже сам Крепелин не всегда одинаково смотрел на положение дела в этом отношении и, различая сначала только 4 отдельных формы, впоследствии доводил их число до 8. Давая описание течения в главных группах, выделение которых нужно считать более или менее оправданными на основании клинического течения, мы должны сделать оговорку, что это не различные какие-то шизофрении, а различные типы ее течения, притом не отграниченные резко и допускающие большое количество переходных форм.

1. Простая шизофрения (Schizophrenia simplex). Она характеризуется тем, что в клинической картине преобладают симптомы ослабления интеллекта, причем центральным пунктом является все нарастающее слабоумие. Ввиду этого для нее наиболее подходящим было бы прежнее название болезни, данное еще Крепелином, — Dementia praecox simplex. Для этой болезненной формы характерно отсутствие явлений раздражения, галлюцинаций, а также бредовых идей. Кататонические симптомы также не обязательны. Начало болезни в юношеском возрасте иногда с ясной ролью интеллектуального переутомления в этиологии. Течение с наклонностью к постепенному прогрессированию с исходом в глубокое слабоумие. Ремиссии редки и неглубоки.

2. Гебефреническая форма или слабоумие с дурашливостью (Lдppische Verblцdung). Развивается в возрасте полового созревания. Типично для нее состояние возбуждения с веселостью, принимающей характер своеобразной дурашливости, с манерностью, иногда с акробатическими движениями. Характерно также расстройство речи с бессмысленными нанизываниями слов одного на другое и переиначиванием их, вербигерацией. Нередко наблюдаются нелепые бредовые идеи и приступы возбуждения. Возможны ремиссии, но все же обычно быстро наступает глубокое слабоумие.

3. Кататоническая форма. Кататония. Кататонические симптомы, в особенности взятые в отдельности, встречаются очень часто, будучи вкраплены в картины самых различных форм, но иногда они, развиваясь на фоне общего шизофренического расщепления психики, в структурном отношении занимают главное место. Все течение, в особенности в первые периоды болезни, состоит в чередовании состояний кататонического возбуждения и ступора. Возможны особые кратковременные состояния двигательного возбуждения, носящего характер судорожных припадков. Возможны импульсивные поступки, агрессивность, покушения на самоубийство. Нередко наблюдаются глубокие и продолжительные ремиссии. Начало большей частью в молодые годы, но возможны случаи шизофрении с кататоническими явлениями, впервые обнаруживающимися в позднем возрасте. Эти случаи так называемой поздней кататонии впрочем занимают несколько особое положение, так как многими чертами они родственны психозам возраста обратного развития. Несомненно, что в некоторых, в общем очень редких, случаях первые признаки шизофрении могут обнаружиться в очень позднем возрасте — это будет поздняя кататония в собственном смысле. С другой стороны, кататонические симптомы не являются чем-то патогномоничным для шизофрении, так как могут наблюдаться и при других психозах преимущественно с органической подкладкой; в частности в некоторых случаях пресенильных психозов вместе с явлениями, имеющими отношение к существу болезни, могут наблюдаться и кататонические признаки — пресенильный психоз с кататоническими симптомами. Несмотря на значительное сходство клинической картины с внешней стороны тех и других случаев по существу они глубоко различны.

4. Интермитирующий тип, с течением отдельными вспышками. Периодичность течения, свойственная вообще психозам, нередко может быть отмечена ипри шизофрении. Чередование явлений, то усиление их, то уменьшение и даже полное прекращение с последующим возобновлением или усилением само по себе является часто внешним признаком, который может быть результатом различных причин. Оно может быть обусловлено тем, что в структуре психоза в более или менее ясной форме участвуют циклоидные гены. Но иногда периодичность не может быть объяснена примесью циклоидных генов идолжна рассматриваться как нечто, присущее самой шизофрении.

Такие случаи должны быть определенно отграничиваемы от циркулярного психоза. Последний характеризуется не только периодичностью течения, но и тем, что каждый приступ, взятый в отдельности, представляет вполне определенную картину, и диагноз может быть поставлен, даже если болезнь ограничивается одним приступом. В рассматриваемой группе случае шизофрении в структуре приступа налицо главным образом галлюцинации и бредовые идеи с возбуждением и более или менее значительным затемнением сознания. Приступы длятся очень различное время, от нескольких дней до нескольких недель и даже более, и кончаются настолько глубокой ремиссией, что практически можно говорить о выздоровлении; больной возвращается в семью к прежним условиям работы и выполняет ее настолько хорошо, что ни у кого из окружающих не возникает подозрения о возможности душевной болезни. Внимательное наблюдение обнаруживает, что сравнительно с тем, что было раньше, личность больного оказывается более или менее измененной, именно в сторону замкнутости, недоверчивости и некоторых странностей в поведении. Схематически говоря, в постпсихотической личности на первом плане изменение характера, а не понижение интеллекта и ослабление работоспособности Промежутки между отдельными приступами также различны, большей частью это — месяцы. А. Н. Бернштейн наблюдал случаи, относящиеся к этому типу с месячным течением, причем приступы, продолжаясь короткое время, каждый раз начинаются приблизительно в одни и те же числа. Обычно в дальнейшем личность из новых приступов выходит все с большими изменениями, которые можно констатировать и в интеллектуальной сфере. Но даже если налицо имеется значительное слабоумие и состояние стало хроническим и неизлечимым, все же приблизительно в те же сроки наблюдается нередко более или менее значительное ухудшение, хотя бы оно «выражалось только усилением интенсивности наблюдавшихся и раньше явлений или появлением возбуждения.

5. Циркулирующая и циркулярная шизофрении. Психиатров разных времен и школ интересовал вопрос о смешанных состояниях и смешанных психозах. Во времена С. С. Корсакова и после него русские психиатры много занимались вопросом о так называемых везаниях, которые рассматривались как смешение элементов аменции и паранойи. Крепелин особенно полно разработал вопрос, который и раньше интересовал психиатров, именно о смешанных состояниях циркулярного психоза, к которым относятся например ажитирован-ная меланхолия, маниакальный ступор. В последнее время ставится вопрос о формах, смешанных из элементов шизофрении и циркулярного психоза. По-видимому периодичность является таким моментом, который может передаваться до известной степени отдельно от других. Обычно однако периодичность передается в окружении других циклоидных признаков, почему картина шизофрении приобретает более или менее значительное сходство с циркулярным психозом. В зависимости от преобладания тех или других симптомов получается картина, более близкая то к шизофрении то к циркулярному психозу.

Вопрос о смешанных психозах в смысле сочетания в структуре психоза элементов шизофрении и маниакально-депрессивного психоза был впервые поставлен немецким психиатром Гауппом. Позднее тот же вопрос о смешении двух конституций был выдвинут Кречмером. Сотруднику Гауппа Мауцу принадлежит выделение особого типа течения шизофрении — шизофрения с пикническим сложением. Этот тип характеризуется благоприятным течением и наклонностью давать глубокие и стойкие ремиссии. Как можно думать, примесь к основному заболеванию элементов из другого круга, так сказать гетерономных, несколько видоизменяет его картину, давая известное сходство с циркулярным психозом. Такие случаи можно было бы назвать циркулирующими шизофрениями, так как по своей структуре психоз здесь представляет не что иное, как шизофрению. Но бывают случаи другого рода, где сходство с циркулярным психозом по крайней мере в известной стадии болезни оказывается гораздо более полным. Неоднократно описывались в литературе такие сложные, текущие отдельными приступами заболевания, когда в один период болезни выявляется как будто полностью картина шизофрении, в другой — маниакальная или депрессивная фаза циркулярного психоза. Чаще по-видимому бывает так, что первые приступы носят циркулярный характер, т. е. представляют более или менее чистую картину маниакального или депрессивного состояния, последующие — шизофрении. Здесь возможны по-видимому различные картины и вообще эта область не может считаться изученной. Из русских психиатров на точке зрения возможности смешения двух рассматриваемых психозов стоит проф. В. П. Осипов. Многим же психиатрам кажется сомнительной самая возможность сочетания двух эндогенных заболеваний. С точки зрения генетики здесь действительно возможны некоторые сомнения. По нашему мнению однако можно принимать как нечто вполне совместимое с общими принципами патологии развитие на фоне циклоидной конституции различных заболеваний из группы процессов, в том числе и шизофрении. Подобно тому как это бывает при так называемом циркулярном прогрессивном параличе, первые приступы протекают в чисто маниакальной или депрессивной форме без наличия снижения интеллекта и без симп-гомов собственно шизофренического порядка, последующие же приступы в своей структуре все больше носят печать шизофрении, включая и все более ясное деградирование. При этом нельзя однако думать о механическом смешении двух заболеваний, так как приходится констатировать взаимную связанность и внутреннее проникновение картины одного психоза В другой. В наиболее чистой форме, которую можно было бы назвать циркулярной шизофренией, но Которая видимо не исчерпывает всех возможностей, развитие болезни идет таким образом. Первый приступ маниакального состояния или депрессии может наблюдаться в возрасте около 20 лет, но как правило между 30 и 40 годами. Он проходит, не оставляя заметного деградирования, но вслед за ним вскоре развивается второй, третий и так далее, с очень незначительными промежутками с переходами маниакального состояния в депрессивное и наоборот. Часто уже во время первого маниакального приступа для чистоты картины не хватает яркости и обилия переживаний, в дальнейшем же все больше делается ясной печать шизофренического оскудения, причем состояние делается уже более стационарным. Трактовать эти случаи только как шизофрению не представляется возможным не только ввиду ясной циркуляции с светлыми промежутками между нервными приступами, но и по особенностям структуры психоза;. Картина маниакального или депрессивного состояния бывает настолько полна, что обычно не возбуждает сомнения в принадлежности к циркулярному психозу, диагноз которого и ставится с полной определенностью. Течение, с другой стороны, показывает, что этот, так сказать, циркулярный дебют ведет в конце концов к шизофрении. В то же время здесь налицо и приступы циркулярного психоза, но они не распределяются, как бывает обычно, по различным возрастам жизни, а связаны определенным периодом, именно тем, когда начинается шизофренический процесс. Он при наличии циклоидной конституции выявляет приступы циркулярного психоза, давая в результате очень своеобразную картину. Такое толкование описываемой группы случаев тем более представляется оправданным, что и другие органические заболевания, развивающиеся на фоне циклоидной конституции, дают более благоприятное течение. Это относится не только к прогрессивному параличу, но и к артериосклерозу и даже к старческому слабоумию».

Течение шизофрении может видоизмениться и дать более или менее характерную картину в зависимости от влияния экзогенных моментов. Замечено например, что заболевание сифилисом может наложить особый отпечаток на картину шизофрении. По мнению некоторых авторов в таких случаях течение болезни более медленное.

Более определенно можно говорить о влиянии алкоголизма. У лиц, по своим наследственным данным имеющих заболеть шизофренией и злоупотребляющих спиртными напитками, нередко наблюдается своеобразная комбинация двух заболеваний. У пациента более или менее остро развивается картина, которая по своим признакам должна трактоваться как белая горячка, но, начавшись вполне типично для этого заболевания, она не дает в обычный срок выздоровления, а затягивается, причем появляются симптомы, не свойственные вообще ни белой горячке ни алкогольным заболеваниям; развивается большая замкнутость, появляются бредовые идеи преследования, бред физического воздействия и в дальнейшем вместе со стушевыванием симптомов белой горячки все яснее вырисовывается картина шизофрении; иногда при этом первый приступ дает сравнительно хорошие ремиссии, чаще с незначительными изменениями психики в смысле шизофрении, в дальнейшем же развитие последней не подлежит никакому сомнению. На эти случаи впервые обратил внимание Гретер, и имеются все основания обозначать их как алкогольные дебюты шизофрении.

6. Параноидная формы шизофрении (Dementia paranoides). Эта форма, очень определенная по своей симптоматике и течению, в своем существе возникает на почве тяжелой эндогении, без участия или с очень малым участием внешних моментов. Также и в смысле наследственных взаимоотношений она свободна от каких-нибудь чуждых шизофрении генов, примыкая в этом отношении к простой форме, гебефреничеекой и кататонической формам. Но она более отчетливо отграничивается от всех других и с самого начала возникновения учения о раннем слабоумии была принята всеми психиатрами и получила до известной степени право гражданства. Она развивается обычно после 30 лет, иногда еще позднее. Нередко обнаружению болезни способствуют какие-нибудь внешние моменты, но это не обязательно. Наиболее характерные явления — медленное, постепенное развитие бреда преследования и величия с наклонностью складываться в известную систему. В генезе бреда играют большую роль различные неприятные ощущения и галлюцинации, преимущественно общего чувства и в области слуха; имеет значение и наклонность бредовым образом истолковывать действительные события. Дело начинается с подозрительности, которая направляется на кого-либо из окружающих; больному кажется, что против него что-то имеют, шепчутся за его спиной, говорят про него в его отсутствии и сразу замолкают, когда он входит в комнату; пища иногда кажется подозрительной на вкус, и в нее несомненно положен яд; больной слышит подозрительные шорохи, стуки, голоса, угрозы по своему адресу, в газетах Он постоянно находит какие-то странные намеки. Таким образом постепенно развивается более или менее сложный бред, в который оказывается замешанным все большее количество лиц. Бред часто абсурден, нелеп, в тенденция складываться в систему- идет не настолько глубоко, чтобы дать цельные и в известной смысле логически построенные системы бреда того типа, которые свойственны паранойе. Сложению стройных концепций мешает и ослабление интеллекта, которое при параноидной шизофрении не выступает в ясной форме с самого начала, но с течением времени становится все отчетливее, в конечных стадиях давая картины такого глубокого слабоумия и такого психического оскудения, что лишь с трудом можно уловить обломки прежних пышных картин бреда.

В исходных состояниях разница между отдельными формами стирается в такой степени, что если бы отграничение отдельных форм делать в этом периоде, оно встретило бы непреодолимые трудности. Для иллюстрации приведем описание одного случая параноидной формы шизофрении.

Б-ная Я… 30 лет, девица, окончила среднюю школу, домашняя хозяйка, лежала в психиатрической клинике II ММИ три раза в 1925, 1926 и 1927 гг. При каждом поступлении она жаловалась на боли и неопределенные ощущения во всем теле, особенно в половых органах, высказывала уверенность, что организм ее разрушается воздействием на него каких-то электромагнитных аппаратов, которыми управляет особая еврейская организация.

В наследственности только «сердечные припадки» у матери; б-ная полагает, что они вызываются тоже влиянием «организации», так как воздействия, производимые ими на нее, отражаются и на всей семье. Родилась она в Тифлисе, развитие протекало вполне нормально, в детстве перенесла скарлатину и корь. В гимназии была с 10 до 18 лет, училась хорошо, увлекалась литературой, историей. По окончании средней школы поступила на педагогические курсы в Ленинграде, но их не окончила, потеряв к ним интерес; ей не сиделось на месте, стала разъезжать без определенных целей и занятий по своим знакомым в разных городах, жила у них не подолгу; некоторое время работала машинисткой, но все же были мысли об окончании своего образования; решала поступать то в педагогический институт, то на медицинский факультет, то в консерваторию. Одно время думала устроить свою семейную жизнь, но не удалось; половой жизнью совсем не жила, menses проходили правильно. Начиная с 1923 г. (28 лет), б-ная переехала к своей сестре в Харьков; считает, что жизнь ее с этого времени потекла по-особенному. Она уже не могла сама собой распоряжаться, не была вольна в выборе своих занятий, начала чувствовать себя нездоровой физически, появились неясные ощущения во всем теле. Все эти явления б-ная поставила в связь с особой «организацией», которая поселилась в квартире над помещением, занимаемым б-ной. Там было много молодежи, которая устраивала какие-то таинственные заседания и вечера. Вскоре она услыхала, как домашняя работница в кухне рассказывала, что верхние жильцы заявили: «Анна Ивановна (больная) не уйдет из наших рук». Эта фраза еще более укрепила ее мысли о преследовании; когда она шла по лестнице или по двору, жильцы верхней квартиры выходили тоже и следили за ней. Однажды она встретила двух студентов «из организации»; они ее остановили, сказали, что у них есть кружок, который интересуется гипнотизмом, они считают б-ную медиумом и предлагают ей работать с ними, даже спросили, какое она желает за это вознаграждение. На свой отказ в участии она услышала замечание, что они тогда помимо ее воли подчинят ее своим желаниям. Б-ная решила избавиться от их домогательств и уехать в Крым, но на вокзале она заметила этих студентов, уезжавших с тем же поездом. В пути к ней подошел какой-то человек, который предложил ей сооби ить ему время ее возвращения в Харьков, сказав, что по приезде она может зайти к нему; он хиромант и предскажет ей будущее. Ее удивил его вопрос о сроке приезда, она поставила его посещение в связь с «организацией», решив, что он—один из ее членов. Вскоре в вагон, в котором ехала б-ная, зашел какой-то студент, «точно он пришел посмотреть, как я себя чувствую», мелькнула у нее мысль; она решила, что «они и в дороге не хотят выпускать ее из виду», В Севастополе члены организации поселились в том же доме, где остановилась и б-ная, стали распускать о ней различные «слухи». Однажды она слышала, как соседка по балкону сказала ей: «Вас все время преследуют эти евреи, они говорят, что имеют на вас какие-то права». На улице члены организации предупредили ее, чтобы она не пыталась расследовать их дела, так как они настолько богаты, что всегда могут подкупить мешающих им людей; они имеют нефтяные участки и свои пароходы; распространяли слухи, что б-ная «ненавидит евреев, так как один еврей помешал ей выйти замуж»; слухи распространялись для того, чтобы очернить ее в глазах соседей. Находясь все время в каком-то напряженном состоянии, всецело поглощенная переживаниями, связанными с «организацией», она наконец решила все расследовать и с этой целью поехала в Харьков. Приехав домой, она увидела, что они усилили свои воздействия: над потолком ее комнаты они установили машину и начали ее «пропитывать электричеством», в потолке выдвигалась какая-то дощечка, и она слышала голоса трех членов «организации», которые говорили ей, что здесь история романическая и что один из студентов в нее влюблен, он гипнотизирует ее для того, чтобы добиться взаимности; больная считает, что это только «маскировка» основной причины преследования. Физически чувствовала себя очень плохо, по утрам вставала с шумом в ушах и с головной болью; все это ставила в связь с воздействием. Ее попытки устроить обыск в верхней квартире не удались, и тогда она поехала в Москву, обратилась в Главнауку, желая разыскать проф. Бехтерева и поручить ему это «дело».

Она твердо задалась целью доказать фактическое существование голосов и решила обратиться к проф. Лазареву; не добившись толку, она отправилась к Дурову и все ему рассказала Придя домой, она услыхала его голос, говоривший, что с разрешения Семашко он может совместно с инж. Коржинским заняться ею и исследовать ее при помощи какого-то аппарата. Ей было сказано, чтобы она изолировала себя от влияния токов при помощи звонковой проволоки, пришитой к одеялу и матрацу; предложено было носить одежду из металлической сетки. Она хотела ехать в Италию к «знаменитому профессору, занимающемуся вопросами передачи мыслей». Все это не удавалось, и она собралась еще раз попытаться укрепить свой «рачрушенный токами организм» к с этой целью обратилась в амбулаторию психиатрической клиники II ММИ, после чего и поступила в стационар.

Б-ная астенического телосложения, отмечается тахикардия, глоточный рефлекс отсутствует. Сознательна, ориентирована, подавлена, себя считает больной физически, высказывает мысли о разрушении в различных органах, растаивает на приглашении специалистов, от экспериментальных исследований психической сферы категорически отказывается, настаивает на том, что в этом смысле она совершенно здорова, но ее нервная система обладает свойствами воспринимать мысли и воздействия на расстоянии, и для того, чтобы обнаружить эти «особенности» и освободить ее от них, следует произвести обследование физиологическое. Все интересы, все проявления б-ной концентрируются на ее бредовых идеях, которые не лишены некоторой стройности. В центре — «организация», поставившая себе целью лишить ее возможности жить половой жизнью и стремящаяся обладать всем ее существом, подчинить ее своей власти. Организация добилась своего — организм ее почти разрушен, она вся «пропитана» электричеством. Организация держит ее в постоянном общении со своими членами, она слышит их голоса, получает приказания, которым обязана подчиняться, постоянно чувствует изменения, происходящие в различных органах под влиянием «воздействия», ощущает «струйки, идущие от глаз к темени и выходящие из черепа, как дым». Всецело поглощенная этими бредовыми и галлюцинаторными переживаниями она не в силах сосредоточить свое внимание на чем-либо другом, не может ничем заняться, проявляет полный индифферентизм к окружающему, ко всему реальному. К больным подозрительна, подозревает их в участии в «кружке». Со стороны интеллектуальной сферы наблюдается оскудение, память не представляется расстроенной, но переработка всех восприятий, стоящих вне ее бредовой системы, совершенно невозможна, ассоциации разорваны, бедны. Стойкий, не поддающийся коррекции, ясно выраженный бред преследования, воздействия, отношения; все время галлюцинации обонятельные, слуховые и общего чувства; чтобы избавиться от слуховых галлюцинаций, она начинает производить особые движения нижней челюстью.

Ванны, укрепляющее лечение, кальциевая терапия не оказывали никакого действия на б-ную; наблюдалась медленная деградация личности.

Перечисленным не исчерпывается все разнообразие течения шизофрении, в которой можно было бы выделить значительно большее количество отдельных форм, как это и делают накоторые авторы. Однако такому разделению, основывающемуся на внешних особенностях, нельзя придавать особое значение. Более существенным нужно считать деление Берце на активные и неактивные формы. Иногда болезнь протекает с такими незначительными изменениями и развивается так медленно, что истинный характер болезни выявляется значительно позднее. Это так называемые мягкие формы шизофрении. В некоторых случаях болезнь дебютирует нерезко выраженными и кратковременными вспышками, кончающимися настолько благоприятно, что больные считаются выздоровевшими. Однако повторение заболевания в той же форме, но с более ясной картиной шизофрении указывает, что и первая вспышка не была чем-то самостоятельным, а была первым приступом той же болезни. Принято считать, что в промежутках между приступами шизофрения была в скрытом, латентном состоянии. Случается изредка, что первый ясный приступ шизофрении развивается впервые в позднем возрасте (поздний дебют шизофрении).

Мы упоминали уже, что иногда шизофрению в начале течения трудно отличить от картины нервного истощения. Бывают, с другой стороны, случаи, которые дебютируют истерическими припадками, причем долгое время больные диагностируются как страдающие «дегенеративной истерией». И в этих случаях постепенное снижение личности указывает на истинную природу болезни.

Значительные отличия представляет и шизофрения в детском возрасте. Шизофрения, развивающаяся в пубертатном периоде и позднее, не представляет особых отличий от того, что наблюдается у взрослых. Но бывают случаи, когда у ребенка 3—4 лет появляется картина, которая по своей симптоматике и всей психической структуре должна быть отнесена к шизофрении, в правильности такой квалификации этих случаев убеждает и дальнейшее течение. Случаи, начинающиеся в раннем детстве, по предложению итальянского психиатра Санкто де Санктис давно стали называться dementia praecocissima. Более тщательное изучение психозов детского возраста, в чем особенно большое участие приняли русские психиатры привело к необходимости замены этого суммарного понятия более дифференцированными названиями, учитывающими особенности различных возрастных периодов. Здесь в особенности выяснилась необходимость отойти от прежнего понятия раннего слабоумия и заменить его названием шизофрения, так как во многих случаях речь идет главным образом гб отклонениях от правильного развития личности, а не об интеллектуальном недоразвитии в собственном смысле. Этот момент нельзя не признать очень существенным, если принять во внимание, что речь идет именно о психике, идущей вперед по определенным этапам развития. Естественно поэтому, что теперь говорят не вообще о детской шизофрении, а о пубертатных шизофрениях, школьных и дошкольных шизофрениях и даже шизофрениях раннего детства.

История развития учения о детской шизофрении связана с историей так называемой dementia infantilis Геллера. Это — картина слабоумия, развивающаяся без внешних толчков в возрасте 2—4 лет, она была описана как заболевание sui generis. Позже ее стали сближать с шизофренией раннего детства; теперь имеется тенденция относить ее не к шизофрении, а в группу псевдосклерозов.

Очень ранние заболевания этой болезнью всегда представляют трудности для диагноза по различным причинам. Если предположить, что шизофрения начнет развиваться в самые первые годы жизни, то она даст слабоумие, едва ли отличимое вообще от олигофрении. В этом случае на принадлежность к шизофрении будет указывать только наличие кататонических или каких-нибудь иных симптомов, свойственных этой болезни. На взаимное отношение между идиотией и ранним слабоумием обратил один из первых внимание Вейгандт, по мнению которого многие идиоты со стереотипным раскачиванием из стороны в сторону, с стереотипными и импульсивными поступками по существу должны быть отнесены к шизофреникам. Если это мнение и справедливо по отношению к некоторым случаям, то его не нужно обобщать, и вполне возможно существование клинических картин врожденного слабоумия со всеми только что перечисленными признаками, но не имеющих никакого отношения к шизофрении. Как справедливо указывал еще Крепелин, эти особенности в двигательной сфере могут быть результатом раздражения подкорковых узлов, автоматизм которых не находит противодействия в недоразвитой деятельности коры. Затем нужно иметь в виду, что отдельные кататонические и даже как будто прямо шизофренические симптомы могут быть до известной степени возрастным явлением. Упрямство и упорство, иногда прямо с проявлениями негативизма, эхолалия, стереотипия речи и поведения, иногда вербигерация и образование новых слов, известная импульсивность очень свойственны маленьким детям, особенно в возрасте 2—3 лет. Они должны быть рассматриваемы именно как проявления подкоркового автоматизма при недостаточно развитой еще коре. Эти особенности дающие повод думать о шизофрении, с дальнейшим ростом ребенка сходят на нет, но даже и на высоте их развития живость эмоций, активность, хороший и живой интеллект сразу дают возможность решить, что здесь нет ничего общего с шизофренией. Но если эти особенности будут наблюдаться у ребенка, у которого интеллект от рождения невысок или неполноценен, тогда точная постановка диагноза будет затруднительна. Затем нужно иметь в виду, что в детском возрасте можно встретить как постоянные черты характера замкнутость, аутистическое поведение, странности, отношение которых к шизофрении не всегда одинаково. В одних случаях это препсихотическая личность шизофреника, т. е. это те дети, у которых впоследствии в детском еще, отроческом возрасте или когда они сделаются взрослыми развивается шизофрения. Изучение прошлого шизофреников, заболевших после возраста полового созревания, в особенности ознакомление с их характером в детстве, показывает, что в очень многих случаях шизофреники обращали на себя внимание своеобразием психического склада, еще будучи маленькими детьми. Иногда же такие особенности должны быть рассматриваемы как проявления шизоидной психопатии, которая до конца жизни не дает прогре-диентного процесса. Различение тех и других главным образом по большей активности психопатов и отсутствию нарастания изменений у них хотя и возможно, но является очень трудным. Если у взрослого отличие шизофрении как процесса от шизоидной психопатии, основывающееся на наличности прогрессирования, представляет затруднения, то последние еще более значительны в детском возрасте, так как личность не представляет еще чего-либо установившегося. В особенности трудно отличить шизофрению от шизоидной психопатии у неполноценной в интеллектуальном отношении личности. В общем постановка диагноза шизофрении в детском возрасте не всегда может быть сделана с полной определенностью, и несомненно, что этим диагнозом очень злоупотребляют, относя сюда и случаи шизоидной психопатии и психопатии другого рода с явлениями интеллектуальной неполноценности и случаи шизоидирования личности под влиянием туберкулезной интоксикации, психических, равно как и других моментов. Наиболее чистыми случаями нужно считать те, где точно показано нормальное развитие до известного периода, а затем какое-то острое психическое заболевание, давшее в результате полное крушение личности. Иногда оно развивается как будто без всякой внешней причины в силу выявления эндогении, но очень часто приходится считаться с ролью экзогенных моментов, чаще всего детских инфекций, истощения, реже—психических причин. Иногда эта экзогения дает толчок для развития картины заболевания, в генезе которого главную роль играют все же эндогенные моменты, и соответственно этому по миновании более острых явлений улучшение, которое сначала может идти быстро, все же не идет дальше ремиссии, оставляя после себя более или менее значительное ослабление психического функционирования, делающееся стационарным. Что касается симптоматики, то она во многих отношениях отлична от обычных картин, наблюдаемых у взрослых шизофреников. Прежде всего нужно отметить, что на первом плане у детей стоят двигательные расстройства, именно кататонические явления. Застывание в одной позе, стереотипия речи и движений, эхолалия, импульсивные поступки, различные гримасы, часто хоботообразное вытягивание губ — самые постоянные явления у детей-шизофреников. Нередки приступы кататонического возбуждения и особые судорожные припадки; иногда в картине их ясно выступает кататонический характер, иногда же они ничем не отличаются от обычных эпилептических припадков. Последние вообще встречаются при шизофрении, причем до известной степени как правило можно рассматривать положение, что они встречаются тем чаще, чем моложе больной. Поскольку для детского возраста характерна наклонность к судорожным реакциям, постольку естественно, что судорожные припадки сравнительно чаще наблюдаются у маленьких шизофреников. В противоположность двигательным расстройствам интеллектуальные не играют такой большой роли. Может быть здесь нужно принять во внимание, что психика лишена обилия и полноты переживаний, свойственных взрослому. В соответствии с не вполне развитой деятельностью корковых механизмов преобладающее влияние на поведение получают импульсы, исходящие из подкорковой зоны. Но могут иметь значение и другие моменты, связанные с особенностями детского организма. Для психопатологии детского возраста характерны те расстройства, на которые нужно смотреть как на явления раздражения известных отделов центральной нервной системы, например галлюцинации. Что касается бредовых идей, то они не так типичны. Если отрывочные идеи, главным образом преследования, и не представляют особенно большой редкости, в частности при шизофрении, то совершенно не наблюдается стойких и сложных бредовых систем, требующих для своего образования длительной интеллектуальной переработки под определенным углом зрения. В исходных состояниях маленькие шизофреники характеризуются полным угасанием более высоко стоящих интеллектуальных проявлений и сведением психической жизни к низшим влечениям, своим бессмысленным поведением очень часто импонируя, как тяжелые олигофрены. Знание анамнеза, именно того пути, каким пришли они к такому состоянию, позволяет выяснить, что налицо имеется приобретенное слабоумие и притом определенного характера. Однако и без знания анамнеза можно уяснить истинное положение дела. Всегда при этом можно обнаружить те или другие обломки психического крушения, которые по самому своему характеру свидетельствуют, что в известном периоде психическая жизнь была на высоте. Прежде всего обращает внимание, что речь таких больных, поскольку можно судить по отдельным словам и отрывочным фразам, которые удается услышать даже от шизофреников, страдающих мутацизмом, лишена каких-либо признаков недоразвития, столь характерных для олигофренов, именно шепелявости, картавости и пр. Отдельные фразы, которые произносят шизофреники, построены грамматически правильно и тоже свидетельствуют об известной высоте развития. Содержание отрывочных речевых продукций указывает почти всегда на остатки запаса сведений, приобретенных до болезни и недоступных больным с врожденным слабоумием.

Кроме этих случаев встречаются очень часто другие с иным более благоприятным течением и может быть с иной основой по существу. Можно считать доказанным существование кроме таких случаев еще и других как бы экзогенных шизофрении или шизофренных реакций,—случаев, которые дают право говгрлть о шизофренном типе реагирования психики на экзогенные моменты. Нередко под влиянием главным образом инфекции развиваются картины, не отличимые от шизофрении, которые однако через сравнительно короткое время проходят, не оставляя никакого следа. В детском возрасте, принимая во внимание свойственную ему чувствительность нервной системы,, такие случаи должны наблюдаться особенно часто. Практика это и подтверждает. Особенно много детских психозов этого рода бывает после перенесенных эпидемий.

Date: 2015-07-02; view: 508; Нарушение авторских прав