Распознавание шизофрении

Не только в исходных состояниях со специфическим расщеплением психики, но и при вполне выраженной картине болезни диагноз шизофрении не представляет затруднений. Центральным пунктом является глубокое изменение личности с прогрессирующим деградированием, зависящим не столько от поражения отдельных способностей, сколько от общего расчленения психики. Характерны аутистические установки, недоступность, делающая невозможным проникновение во внутренний мир, несмотря на отсутствие расстройства сознания, бредовые идеи с участием в генезе их органических ощущений и галлюцинаций, большое эмоциональное притупление, нелепость и непонятность поведения. Ослабление работоспособности, являющееся существенным критерием при распознавании органических заболеваний в собственном смысле, в данном случае не может служить такой опорой, так как сохранение приобретенных навыков и формальных способностей дает иногда возможность довольно долго продолжать выполнение профессиональных обязанностей. То же относится к кататоническим симптомам, которые, будучи особенно ярко выражены при шизофрении, с одной стороны, не являются обязательным ее признаком, а с другой—встречаются и при других заболеваниях. Известное ориентировочное значение в смысле направления внимания на возможность шизофрении имеет внешний вид больных, их странные позы, неподвижное выражение лица или своеобразные гримасы, вазомоторные расстройства, иногда сальная кожа на лице и резкий запах пота. На мысль о шизофрении может навести своеобразная манера шизофреников подавать руку, не сгибая кисти, а держать ее лопаточкой, и не сжимать руки того, с кем обмениваются приветствиями.

Тщательная оценка всей клинической картины с точным учетом изменений, происшедших в личности больного со времени болезни, является единственным правильным путем при распознавании, даже если речь идет о начальных случаях. Здесь выяснение истинного характера болезни, представляя гораздо большие трудности, является в то же время делом большой важности, так как диагностические ошибки могут повести к неприятным последствиям. В особенности это относится к тем случаям, в которых болезнь вначале представляет вышеописанную картину прешизофренической психастении или неврастении. Признание шизофреника с начальными явлениями болезни за неврастеника с оставлением его в прежней установке, иногда с очень значительной интеллектуальной нагрузкой, и лечение его гипнозом или может быть психоанализом, не дав больному того, что ему нужно, может принести очень большой вред. Существенным отличительным пунктом, который может помочь разобраться в положении дела, нужно считать то, что для невротических состояний всегда налицо имеются внешние моменты: большое переутомление, тяжелые переживания, а шизофрения развивается изнутри без внешних толчков; эмоциональные расстройства наблюдаются там и здесь, но при невротических состояниях они более живы и интенсивны и кроме того психологически легко понятны, именно как реакция на волнующие моменты, между тем при шизофрении они носят характер скорее чисто физиологического раздражения, более элементарны. Кроме того здесь очень рано наблюдается утрата тонких чувствований, в известном смысле эмоциональное притупление с выдвижением на первый план эгоистических тенденций. В связи с этим шизофреник большие винит других, психастеник — преимущественно себя. Могут быть до известной степени использованы изменения со стороны чувствительности, ослабление рефлексов со стороны кожи и слизистых оболочек, а также отсутствие расширения зрачков на болевые и психические раздражения (симптом Бумке). При всем том дифференциальный диагноз между начальными стадиями шизофрении и невротическими состояниями представляет большие трудности, и особенно это относится к случаям с невротическими реакциями. В очень многих случаях как будто типическая картина истерических реакций с течением времени оказывается шизофренией. Нередко встречаются случаи, как будто бы типические для того или другого невроза, которые долгое время лечатся в специальных санаториях и через 2—3 года не внушают уже никаких сомнений в принадлежности к шизофрении. Это явление нельзя объяснить невнимательностью или недостаточной компетенцией врачей, на попечении которых они были. Никакая компетенция, и даже самое внимательное отношение не всегда могут предугадать такую трансформацию клинической картины. По существу дело объясняется вероятно тем, что невротические и в частности истерические реакции могут быть ответом не только на внешние, главным образом психические, моменты, но могут иметь в основе изменения личности, развивающиеся вместе с психозом. Органические изменения мозга видимо создают условия повышенной физической готовности в том же смысле. как это наблюдается в периоде послеинфекционных заболеваний; при алкогольном и других отравлениях. При шизофрении биологические изменения имеют место вне всякого сомнения не только тогда, когда уже ясно выражены симптомы психоза, а и задолго, иногда за много лет до этого. В этом так сказать пресимптоматическом периоде реакции организма уже изменены, почему невротические реакции возникают особенно легко. Если иметь в виду истерические реакции, то появление их в данном случае легче объяснить, чем в каком-нибудь другом. Истерические проявления являются первобытной защитной реакцией, а между тем при шизофрении наблюдается тенденция к оживлению архаических элементов в психике. Во всяком случае так называемые дегенеративные неврастении и истерии, возникающие без видимых внешних причин и оказывающие упорное сопротивление терапевтическим попыткам, всегда подозрительны в смысле возможности выявления шизофрении.

Большие трудности в смысле дифференциального диагноза представляют начальные случаи при отграничении их от различных психопатий, в особенности так называемых шизоидных психопатий. В этом случае приходится обращать внимание на то, являются ли наблюдаемые нарушения психического функционирования чем-то более или менее постоянным или по крайней мере существующим много лет или же появились только за последнее время. В особенности нужно придавать значение решению вопроса, имеются ли налицо стойкие изменения личности того типа, который свойствен шизофрении как процессу.

В некоторых случаях нелегко дифференцировать от случаев психотических вспышек на фоне врожденной недостаточности интеллекта. В типических случаях шизофрения развивается у лиц, не представляющих интеллектуальных недочетов, но возможны и случаи так называемой пропфгебефрении, когда именно еще до обнаружения психоза отмечается более или менее ясная неполноценность. Возможность таких случаев и делает постановку диагноза особенно трудной. У имбециликов могут быть приступы возбуждения, носящие характер психотических вспышек, иногда они представляют с внешней стороны большое сходство с шизофренией, не нужно думать однако, что появление в психике слабоумных от рождения каких-то новых изменений непременно указывают на пропфгебефрению. Имеются основания, как то делают Сиоли и Нейштадт, выделять особые эпизодические психозы у слабоумных. Анализ всей клинической картины может выяснить истинную натуру нервных явлений в смысле действительно таких эпизодических психозов, психогенных реакций или шизофренических сдвигов. При этом может помочь все, что отличает слабоумие олигофренического типа от того, которое наблюдается при шизофрении. При вполне выраженных болезненных явлениях, и притом настолько определенных, как — будто ни о чем другом не может быть и речи кроме шизофрении, всегда нужно ставить вопрос, можно ли говорить о шизофрении как специфическом деструктивном процессе или не исключается возможность, что наблюдаемая картина, как будто сплошь составленная из типических шизофренических симптомов, является только случайным сочетанием признаков, на которое нужно смотреть как на своего рода реакцию нервной системы на различные внешние раздражения. Поппер установил понятие шизофренического типа реакции, дав ему следующее определение: без того чтобы в прошлом имелись какие-нибудь указания на шизофрению и без того чтобы в последующем были констатированы какие-либо ее симптомы, возникают картины, не отличимые от шизофрении, как своего рода реакции на различные моменты. В качестве последних выступают главным образом инфекции, реже — интоксикации. Характерным в данном случае является то, что различие в вызывающих моментах не отражается на характере реакции, которая остается всегда одна и та же. Например в одном случае в течение нескольких лет было 6 приступов психоза со всеми особенностями шизофрении, которые все кончились выздоровлением, при этом все приступы развились после инфекций и притом различных: грип, брюшной тиф, дифтерия и пр. Случаи, о которых идет речь, все же по существу различны: в одних картина, вполне соответствуя шизофрении, к ней должна быть отнесена и по существу. Можно думать, что здесь речь идет о выявлении так сказать латентной шизофрении, основные элементы которой были настолько-глубоко скрыты, что могли быть обнаружены только наличием резкой экзогении, но что здесь центр тяжести лежит все-таки во вполне сложившихся болезненных механизмах, хотя бы неглубоко скрытых, видно из того, что реакция оказывается одна и та же несмотря на глубокие различия в экзогении. Такие случаи Кан и Криш обозначают как экзогенные, или симптоматические, шизофрении. Иногда же реактивные изменения могут принять внешнее сходство с шизофренией, хотя соответствующие им механизмы совершенно иные и не имеют к ней никакого отношения. В этих случах правильнее говорить только о шизоформных реакциях, тем более что сходство с шизофренией идет не так глубоко и налицо могут быть симптомы иного происхождения. Из сказанного ясно, что точное решение вопроса о наличии шизофрении как процесса или о шизофреническом типе реагирования представляет особенно большие трудности, и во многих случаях до поры до времени вопрос может быть решен только предположительно. Развитие психоза без участия каких-либо экзогенных воздействий говорит конечно за процесс, но если заболеванию предшествовали какие-либо инфекции или аналогичные моменты, не нужно думать, что оно является только симптоматическим или просто реактивным состоянием. При наличии шизофренического предрасположения инфекция легко может вызвать изменения с характером процесса, а не только одну реакцию. Поэтому при наличии ярко выраженной экзогении всегда нужно думать о возможности чисто реактивных изменений, но точное решение вопроса может быть дано только тщательным анализом всех особенностей случая, а иногда — только дальнейшим течением.

Очень часто приходится дифференцировать между шизофренией и маниакально-депрессивным психозом. Поводом к тому является как периодичность течения, свойственная очень многим случаям шизофрении, так и то, что при ней нередко встречаются состояния возбуждения, близкие к типическим маниакальным, равно как и состояния ступора, близко напоминающие меланхолию. Затруднения в особенности могут возникнуть в самом начале заболевания, если оно развивается остро, тем более что в этом случае не может помочь такой критерий, как периодичность. Центр тяжести вопроса как всегда, так в особенности здесь нужно видеть в анализе состояния, который может позволить придти к заключению об истинном характере наблюдаемого возбуждения или тоскливости. Отличительным признаком здесь в случае возбуждения должны быть маниакальная отвлекаемость, повышение продуктивности, подвижность и живость эмоциональной сферы, с одной стороны, бессвязность речи, хаотичность, бессмысленность возбуждения и известное эмоциональное притупление — с другой. Если же речь идет о состоянии угнетения, то очень важно помнить следующее: при шизофреническом ступоре имеется не общее замедление психического функционирования, а полная остановка, точно вследствие какой-то закупорки; при меланхолическом угнетении, как бы ни было оно глубоко, всегда чувствуется желание пойти навстречу, и при известной настойчивости всегда можно получить ответную реакцию. При шизофреническом ступоре врач встречает непреодолимые препятствия, точно натыкается на глухую стену, и самые энергичные воздействия оказываются все время напрасными, пока не произойдет чего-то, устраняющего закупорку, и далее речь и движения идут свободно и незамедленным темпом. Характерным для шизофрении таким образом нужно считать не общее замедление, а затруднение, иногда абсолютно непреодолимое только в начале движения. Не менее характерные отличия можно установить и в эмоциональной сфере, которая при шизофрении бывает притуплена, а при меланхолии только подавлена, соответственно этому и мимика дает право предполагать только безразличие и тупое упорство, тогда как у меланхоликов она говорит о тяжелой тоске и внутренних страданиях. Если речь идет о заболевании, которое тянется годами, и имеются указания, что оно течет с какими-то приступами, то чрезвычайно важно выяснить, можно ли говорить об интермиссиях, совершенно светлых промежутках без признаков собственно психоза, или только ремиссиях — состояниях улучшения, но неполного выздоровления. Практически это сводится к точному выяснению, остался ли больной после первых приступов прежним или в личности его произошли несомненные изменения специфического характера. В последнем случае психоз нужно оценивать как шизофрению. Всякие сомнения в этом отношении должны исчезнуть, если имеются уже налицо явления слабоумия. Для решения вопроса могут быть полезны данные психологического эксперимента, исследование ассоциации, метод Роршаха. Обещают быть плодотворными ведущиеся в различных направлениях совместные исследования психиатров с психологами, имеющие целью дать более или менее точные методы для выявления особенностей психологии шизофреника и отдифференцирование их от того, что представляет слабоумие в собственном смысле. В диагностическом отношении могут помочь и данные соматического статуса и результаты биологических исследований, но они не настолько положительны, чтобы иметь решающее значение.

Из них может быть больше других имеет значение так называемая этеризация, предложенная Клодом. При эфирном наркозе, который доводят до полного усыпления, принимая в таких случаях все обычные меры предосторожности, наблюдается несколько иная реакция при шизофрении как таковой и при других только сходных с ней заболеваниях, в частности при симптоматической шизофрении, шизоформных реакциях. При наличии процесса, характерного для раннего слабоумия в собственном смысле, сон наступает обычно без предварительных явлений раздражения и без каких бы то ни было переживаний, о которых больные могли бы потом рассказать. Между тем по наблюдениям Клода при так называемой шизомании (соответствует до известной степени симптоматической шизофрении) сон наступает не сразу, а после более или менее значительного периода возбуждения; при этом при пробуждении больные рассказывают об обильных и ярких переживаниях, носящих характер сновидений. К сожалению различие в отношениях к этеризации особенно отчетливо только при вполне выраженных явлениях болезни с наличием слабоумия, когда распознавание не представляет особых затруднений. Большую роль играет анализ наследственных взаимоотношений. Типическая картина наследственности с большим количеством шизофренических психозов и вообще заболеваний, ведущих к слабоумию, по боковым линиям, делает очень вероятным, что и данное заболевание относится к шизофрении; одна наследственность однако конечно не решает вопроса, тем более что она не всегда носит определенный и однородный характер.

При остром возникновении психоза с резко выраженными явлениями ступора или просто негативизма может возникнуть подозрение об аменции, в смысле особого психоза истощения; но обычно удается без особого труда выяснить, что у больного нет в сущности затемнения сознания и что нарушение контактов с окружающим, отсутствие реакции на внешнее раздражение зависит только от аутистических установок или ступора. С другой стороны, нужно иметь в виду возможность при шизофрении аментивных состояний как отдельных эпизодов в течении болезни. В таких случаях налицо кроме симптомов спутанности оказывается много и специально шизофренических симптомов; течение обыкновенно также очень быстро обнаруживает истинный характер болезни. Заслуживает внимания при этом, что отдельные шизофренические симптомы, в особенности кататонические, могут наблюдаться при аменции, равно как и при инфекционных психозах. В общем, если исходить только из клинической картины в тот или другой отдельный период, отграничение обоих заболеваний может быть не легко, но если учесть особенности этиологии, развития и течения, оно все-таки возможно.

Иногда бывают случаи, когда встает вопрос о дифференцировании с эпилептическими психозами и вообще эпилепсией. Затруднения могут представить судорожные припадки, которые вообще нередко бывают при шизофрении, но в особенности приступы затемнения сознания у эпилептиков с возбуждением и бессвязной речью, с нелепым поведением, иногда с кататоническими явлениями. Нужно иметь в виду, что эпилептики могут дать картину более или менее значительного сходства с шизофренией, главным образом в состоянии затемнения сознания. Поэтому при наличии его следует особенно осторожно высказываться в пользу шизофрении, так как сходство в картинах болезни может быть только внешним и притом временным. Отграничение бывает в особенности нелегко, когда судорожные припадки, чаще всего наблюдаемые в начале шизофрении, остаются такими же частыми и в дальнейшем течении. Нужно указать на какое-то внутреннее родство между обеими болезнями, на что указывают прежде всего особенности наследственного отягощения шизофреников, среди родственников которых очень много эпилептиков, и тоже главным образом по боковым линиям. Затем с той же точки зрения нужно оценивать те, правда, редкие случаи, когда приходится констатировать комбинацию обоих заболеваний у одного и того же больного.

Нельзя однако думать о такой комбинации во всех случаях, когда на фоне ясно выраженной шизофрении наблюдаются судорожные припадки. Последние могут быть судорожной формой реакции только на тот мозговой процесс, который лежит в основе шизофрении. Понятно также, что такие припадки чаще бывают в начале болезни, когда особенно сильны вообще явления раздражения. Равным образом не являются комбинацией с эпилепсией те случаи шизофрении, когда судорожные припадки отмечаются в анамнезе, так как они могут быть вообще различного происхождения; в особенности это относится конечно к припадкам, наблюдавшимся в детстве. Все же можно сказать и теперь, что за исключением редких случаев дифференциальный диагноз между ними не представляет непреодолимых трудностей.

То обстоятельство, что шизофреники могут пить и даже злоупотреблять спиртными напитками, дает иногда возможность впасть в ошибку в том смысле, что сложное заболевание, имеющее в своем существе шизофрению, принимается за чисто алкогольное. Здесь в особенности нужно иметь в виду существование алкогольных дебютов шизофрении, начинающейся в этих случаях с картины, очень близкой к белой горячке. Все же внимательное изучение особенностей позволяет открыть в пей какую-то атипичность, иногда большую роль слуховых галлюцинаций, а не зрительных, отсутствие свойственной алкогольным заболеваниям яркости и живости, иногда какую-то неподвижность картины и особенности течения, гораздо более длительного, причем на смену отступающим на задний план алкогольным расстройствам все больше вырисовываются чисто шизофренические симптомы. Случаи затяжных алкогольных психозов, как об этом более подробно будет сказано в соответствующей главе, всегда подозрительны в смысле какого-то отношения к шизофрении.