Рак молочной железы

Молочная железа расположена на передней поверхности грудной клетки от 3 до 7 ребра. Это сложная трубчато-альвеолярная железа (производное от эпидермиса, ее относят к железам кожи). Развитие железы и ее функциональная активность зависят от гормонов половой сферы. Во время полового созревания формируются выводные протоки, а секреторные отделы – во время беременности. Паренхима железы состоит из 15–20 отдельных сложных трубчато-альвеолярных желез (доли, или сегменты), открывающиеся выводным протоком на вершине соска. Доли (сегменты) представлены 20–40 дольками, состоящими из 10–100 альвеол каждая.

Кровоснабжение. Артериальная кровь поступает к молочной железе из внутренней грудной артерии (60 %), наружной грудной артерии (30 %) и ветвей межреберных артерий (10 %).

Венозный отток осуществляется через межреберные и внутренние грудные вены.

Лимфатическая система. Лимфа от наружных квадрантов молочной железы оттекает к группе подмышечных лимфатических узлов. Подмышечные лимфатические узлы подразделяют на узлы 3 уровней (в зависимости от взаиморасположения с малой грудной мышцей). От внутренних квадрантов молочной железы лимфоотток происходит в парастернальные лимфатические узлы.

Обследование молочной железы.

Осмотр в вертикальном положении (сначала с опущенными, а затем с поднятыми руками). Оценивают контуры, величину, симметричность, состояние кожных покровов. Выявляют смещение, асимметрию, деформацию, изменение уровня расположения соска, сморщивания кожи, отечность или гиперемию, выделения из соска.

Пальпация: пальпируют подмышечные, над- и подключичные лимфатические узлы. Пальпаторно определяют консистенцию железы, однородность ее структуры.

Самообследование (осмотр и пальпация) молочных желез проводят 1 раз в месяц после менструации (рекомендации ВОЗ).

Осмотр проводят перед зеркалом с опущенными, а затем с поднятыми кверху руками. Обращают внимание на: состояние кожи (втяжение или выбухание участка), состояния соска (втяжение соска или укорочение радиуса ареолы); формы и размер молочных желез; наличие или отсутствие выделений из соска или патологических изменений на соске (корочки).

Пальпация:

ü пальпацию проводят лежа на спине с небольшим валиком, подложенным под лопатку обследуемой стороны, чтобы грудная клетка была слегка приподнята;

ü ощупывают каждую молочную железу противоположной рукой в трех положениях: рука на обследуемой стороне отведена вверх за голову, отведена в сторону, лежит вдоль тела;

ü пальцами противоположной руки ощупывают наружную половину молочной железы (начиная от соска и продвигаясь кнаружи и вверх). Затем пальпируют все участки внутренней половины молочной железы (начиная от соска и продвигаясь к грудине). Определяют, нет ли узлов, уплотнений или изменений в структуре ткани молочной железы или в толще кожи.

Пальпируют подмышечные и надключичные области. При умеренном сдавлении пальцами ареолы и соска проверяют, нет ли выделений.

Цитологическое исследование выделений из сосков молочной железы или пунктата объемных образований в молочной железе проводят для ранней диагностики рака.

Термография – регистрация температуры кожи на фотопленке; над доброкачественными и злокачественными образованиями температура выше, чем над здоровой тканью.

Бесконтрастная маммография. Проводят в прямой или боковой проекциях или прицельно. Наиболее четкое изображение получают при электрорентгенографии.

Контрастная маммография показана при выделении патологического секрета из протоков молочных желез. Ее проводят после введения контрастного вещества в пораженный проток.

Другие исследования: УЗИ, радиоизотопное сканирование, лимфография, флебография, биопсия.

Эпидемиология.

Смертность, обусловленная раком молочной железы составляет 19–25 % от всех злокачественных новообразований у женщин. Наиболее часто встречается в левой молочной железе. Наиболее часто опухоль располагается верхне-наружном квадранте. 1 % от всех случаев рака молочной железы составляет рак молочной железы у мужчин. Наибольшие факторы риска – женский пол, случаи семейного заболевания раком молочной железы.

Факторы риска.

Если принять риск возникновения рака молочной железы за 1, то различные факторы будут увеличивать вероятность возникновения рака молочной железы следующим образом (Love S.M.; Gelman R.S. et al.).

Этиология.

Влияние низкодозной радиации у пациентов в постпубертатном периоде и до менархе:

ü при лечении воспалительных заболеваний молочной железы лучевыми методами

ü повторные флюорографии при лечении туберкулеза

ü лица, находившиеся в зоне ядерного взрыва

Эстрогенная стимуляция увеличивает риск заболевания. В настоящее время считается, что оральные контрацептивы не увеличивают риск возникновения рака молочной железы.

Диагностика рака молочной железы.

Самообследование. К сожалению, самообследование, физикальный осмотр и маммография не дают 100 % распознавание злокачественной опухоли молочной железы. Чувствительность данного метода составляет примерно 20–30 %. Чувствительность метода может быть увеличена с помощью обучения. Однако этот метод является наиболее дешевым в диагностике рака молочной железы.

Аспирационная игольная биопсия. С помощью этого исследования получают материал для цитологического исследования. Широко используется для установления доброкачественных и злокачественных заболеваний.

Открытая биопсия. Наиболее частая процедура в диагностике РМЖ. Выполняется по местной анестезией.

Маммография (см. выше).

Симптомы РМЖ:

Пальпируемое образование, единичное или множественное, плотное, иногда с втяжением кожи в виде "лимонной корочки".

Боли в области молочной железы.

Увеличенные плотные подмышечные лимфатические узлы: среди женщин с увеличением подмышечных узлов у 1/3–1/2 находят рак молочной железы. Исключают болезнь Ходжкина, рак легкого, яичников, поджелудочной железы и плоскоклеточную карциному кожи. Показана слепая мастэктомия (удаление молочной железы без предварительного цитологического исследования).

Ранняя диагностика: самообследование и маммография.

Всем женщинам в возрасте от 35 до 40 лет рекомендовано проведение маммографии. При наличии факторов риска женщины в возрасте 40–50 лет должны проходить маммографию ежегодно или один раз в два годы, а возрасте старше 50 лет – ежегодно.

Женщинам, относящимся к группам риска, рекомендована ежегодная маммография, начиная с максимально раннего возраста.

УЗИ молочной железы проводят для определения солидного или кистозного характера образования (пальпируемого или непальпируемого).

Аспирационная биопсия с последующим цитологическим исследованием аспирата подтверждает диагноз.

Эксцизионная биопсия – метод выбора в диагностике заболеваний молочной железы. Проведение биопсии не всегда возможно при глубоко расположенных образованиях.

В биоптате определяют эстрогенные и прогестероновые рецепторы. Рецептор-позитивные опухоли чаще поддаются гормональной терапии и имеют лучший прогноз.

Цитометрия в протоке проводится для определения диплоидности (ДНК-индекс равен 1.00) или анеуплоидности (ДНК-индекс не равен 1.00) и фракции клеток в S-фазе митоза. Анеуплоидные опухоли с высокой фракцией S-фазы имеют худший прогноз.TNM-классификация.

Т – первичная опухоль

Т_х – недостаточно данных для оценки первичной опухоли.

Т₀ – первичная опухоль не определяется.

Т_is – преинвазивная карцинома.

Т₁ – опухоль до 2 см. в наибольшем измерении.

T_mic – микроинвазия до 0,1 см. в наибольшем измерении

Т_1А – опухоль до 0,5 см. в наибольшем измерении

Т_1В – опухоль до 1 см. в наибольшем измерении

Т_1С – опухоль до 2 см. в наибольшем измерении

Т₂ – опухоль до 5 см. в наибольшем измерении

Т₃ – опухоль более 5 см. в наибольшем измерении

Т₄ – опухоль любого размера с прямым распространением на грудную стенку или кожу (грудная стенка включает ребра, межреберные мышцы, переднюю зубчатую мышцу, но без грудных мышц).

Т_4a – распространение на грудную стенку.

Т_4b – отек, включая лимонную корочку, или изъязвление кожи молочной железы, или сателлиты в коже молочной железы.

Т_4c – признаки, перечисленные в 4a и 4b.

Т_4d – воспалительная форма рака.

N – регионарные лимфатические узлы

N_х – недостаточно данных для оценки регионарных лимфоузлов.

N₀ – нет признаков метастатического поражения регионарных лимфоузлов.

N₁ – метастазы в подмышечных лимфоузлах (е) на стороне поражения.

N₂ – метастазы в подмышечных лимфоузлах, фиксированных друг с другом или другими структурами, на стороне поражения.

N₃ – метастазы во внутренних лимфоузлах молочной железы на стороне поражения.

М – отдалённые метастазы

М_х – недостаточно данных для определения отдалённых метастазов.

М₀ – нет признаков отдалённых метастазов.

М₁ – имеются отдалённые метастазы (включая метастазы в надключичных лимфатических узлах).

Категория М может быть дополнена в зависимости от локализации отдаленных метастазов:

Гистопатологическая дифференцировка:

Gx - степень дифференцировки не может быть установлена.

G1 – высокая степень дифференцировки.

G2 – средняя степень дифференцировки.

G3 – низкая степень дифференцировки.

G4 – недифференцированные опухоли.

Группировка по стадиям:

Формы рака молочной железы.

Папиллярный рак (1 % всех случаев РМЖ) – внутрипротоковое неинвазивное новообразование низкой степени злокачественности.

Медуллярный рак (5–10 %) – чаще большая объемная опухоль со слабой способностью к инвазивному росту, окруженная лимфоцитарным валом. Прогноз (по сравнению с инфильтрирующим протоковым раком) более благоприятный.

Воспалительный рак (маститоподобный, 5–10 %) распространяется по лимфатическим сосудам кожи, что сопровождается ее покраснением, уплотнением и рожеподобным воспалением, повышением температуры тела.

Инфильтрирующий протоковый скиррозный рак (70 %) характеризует образование гнезд и тяжей опухолей клеток, окруженных плотной коллагеновой стромой.

Болезнь Педжета (рак соска и ареолы молочной железы) – разновидность рака молочной железы; характерно экземоподобное поражение соска. В глубоких слоях эпидермиса выявляют происходящие из эпителия апокриновых желез крупные клетки со светлой цитоплазмой. Существенное значение имеет цитологическое исследование мазка, взятого с изъязвленной поверхности.

По состоянию эстрогеновых рецепторов.

Эрц-позитивные опухоли чаще встречают в постменопаузе. Около 60–70 % первичных раков молочной железы характеризует наличие Эрц.

Эрц-негативные опухоли чаще встречают у больных в пременопаузе. У одной трети больных с Эрц-негативными первичными РМЖ в последующем наблюдают развитие рецидивных Эрц-позитивных опухолей.

Лечение.

Лечение РМЖ – комбинированное (хирургическое, лучевое, химиотерапевтическое, гормонотерапия).

Предоперационная подготовка.

Определение критериев неоперабельности по Хаагенсу:

ü обширный отек молочной железы

ü наличие узлов-саттелитов

ü воспалительная карцинома лимфатических сосудов и лимфатических узлов молочной железы; связок, поддерживающих молочную железу.

ü метастазы в надключичные лимфатические узлы;

ü отек верхней конечности;

ü отдаленные метастазы.

Инструментальное исследование наличия отдаленных метастазов:

ü сканирование костей;

ü печеночные функциональные тесты;

ü рентгенография грудной клетки.

ü КТ грудной клетки выполняют для обследования надключичной области и средостения;

ü Радиоизотопное или КТ-сканирование мозга показано при наличии неврологической симптоматики.

ü КТ брюшной полости проводят для исключения поражения надпочечников, яичников, печени.

Хирургическое лечение.

В большинстве случаев применяется модифицированная радикальная мастэктомия. Операции с сохранением молочной железы позволяют правильно оценить распространенность опухолевого процесса и улучшают косметический результат: однако, возможность сохранения железы имеется не у всех больных.

Операция может быть радикальной или паллиативной.

Удаление всей пораженной молочной железы необходимо по причине многофокусности заболевания. Примерно у 30–35 % пациенток находят предраковые или раковые поражения в участках, соседних с пораженным первичной опухолью.

Удаление подмышечных лимфатических узлов необходимо для определения поражения узлов и стадии заболевания.

Виды операций:

Лампэктомия (секторальная резекция), лимфаденэктомия подмышечных лимфатических узлов (1 и 2^го уровня) и послеоперационное облучение применяются при небольших опухолях (менее 4 см.) и при интрадуктальных карциномах.

Простая мастэктомия (операция Мадена) включает удаление молочной железы с околососковым пространством совместно с удалением лимфатических узлов 1^го уровня.

Модифицированная радикальная мастэктомия (операция Пэтти). Удаляют кожу вокруг железы, молочную железу, малую грудной мышцы, жировую клетчатку с лимфатическими узлами подмышечной, подключичной и подлопаточной областей. Уровень выживаемости и частота рецидивов при этой операции сравнимы с такими же при радикальной мастэктомии (операция Холстеда). Косметический дефект меньший, чем после мастэктомии по Холстеду. Реконструктивная операция – субпекторальное протезирование.

Радикальная мастэктомия по Холстеду. Вместе со всеми тканями, указанными выше, удаляют и большую грудную мышцу.

Обширная радикальная мастэктомия включает удаление лимфатических узлов средостения. Операция показана при больших или медиально расположенных опухолях с наличием внутригрудных (парастернальных) метастазов. Высокий риск интраоперационной летальности.

Операции по реконструкции молочной железы выполняют одновременно с мастэктомией либо вторым этапом после полного заживления первичной операционной раны.

Лучевая терапия.

Предоперационная. Больные РМЖ после установления диагноза получают курс предоперационной лучевой терапии на молочную железу и зоны регионарного метастазирования.

Послеоперационная. Больные, перенесшие удаление опухоли и подмышечных лимфоузлов и не прошедшие курс предоперационной лучевой терапии, должны получать заключительную лучевую терапию на область молочной железы и лимфатических узлов (при обнаружении в них метастазов).

Облигатная послеоперационная. Больные РМЖ должны получать послеоперационное облучение при наличии любого из ниже перечисленных факторов риска:

ü размер первичной опухоли более 5 см.

ü метастазирование более чем в 4 подмышечных лимфоузла

ü опухоль достигает резекционной линии, проникает в грудную фасцию и/или мышцу, либо распространяется из лимфатических узлов в подмышечную жировую клетчатку.

Больные с высоким риском отдаленного метастазирования могут получать лучевую терапию до завершения адъювантной химиотерапии либо ее можно проводить совместно с облучением. Послеоперационное облучение подмышечной впадины повышает риск отека верхней конечности.

Адъювантная химиотерапия замедляет или предупреждает рецидив, улучшает выживаемость больных с метастазами в подмышечные лимфоузлы, а также у части больных без подмышечных метастазов.

Химиотерапия наиболее эффективна у пациенток в пременопаузе с метастазами в подмышечные лимфоузлы (наблюдают снижение 5^летней летальности на 30 %).

Комбинированная химиотерапия предпочтительней монотерапии, особенно в группе больных с метастатическим раком молочной железы. Прием препаратов шестью курсами в течение шести месяцев - оптимальный по эффективности и по длительности метод лечения.

Схемы введения препаратов.

Метотрексат, циклофосфамид, 5-фторурацил.

Больные с высоким риском развития рецидива могут получать циклофосфамид, доксорубицин и 5-фторурацил. Эффект терапии больных с метастатическим раком молочной железы составляет 65–80 %.

Альтернативные схемы для больных с метастазирующим раком включают доксорубицин, тиоТЭФ и винбластин; высокие дозы циспластина; митомицин; внутривенные инфузии винбластина или 5-ФУ; циклофосфамид, метотрексат и 5-фторурацил; таксол.

Адъювантная гормональная терапия.

Подавление функций яичников облучением или овариоэктомией приводит к неоднозначным результатам; в отдельных подгруппах больных отмечают продолжительные периоды улучшения состояния.

Гормональное лечение. Позитивный ответ на гормональную терапию вероятен при следующих условиях: длительный период без метастазирования (более 5 лет), пожилой возраст, наличие метастазов в костях, региональные метастазы и минимальные метастазы в легких, гистологические подтвержденная злокачественность 1 и 2 степени, длительная ремиссия в результате предшествующей гормонотерапии.

Антагонист эстрогенов тамоксифен задерживает наступление рецидивов, улучшает выживаемость и предпочтительнее для больных в постменопаузе с Эрц-позитивной опухолью. Эффективность тамоксифена более выражена у больных с Эрц-позитивными опухолями. Препарат неэффективен либо оказывает слабое воздействие на ЭРЦ-негативные опухоли.

Гормональное лечение метастазирующего РМЖ.

Гормональное лечение применяют у больных с подкожными метастазами, вовлечением в процесс лимфоузлов, наличием плеврального выпота, метастазами в кости и нелимфогенными легочными метастазами. Больным с метастазами в печень, лимфогенными метастазами в легкие, перикард и другими опасными для жизни метастазами следует проводить химиотерапию.

Больные с Эрц-позитивными первичными опухолями положительно реагируют на гормональное лечение по меньшей мере в 30 % случаев. Наличие в опухоли одновременно эстрогеновых и прогестероновых рецепторов повышает лечебный эффект до 75 %.

Больные с неизвестным статусом гормональных рецепторов в опухолях могут реагировать на лечение гормонами при хорошо дифференцированных опухолях или при наличии интервала в 1–2 года между появлением первичной опухоли молочной железы и развитием метастазов.

Прогноз.

Гистологический тип опухоли:

Неметастазирующие карциномы неинвазивны и составляют 5 % всех карцином. Уровень 5^летней выживаемости – 95 %.

Внутрипротоковая папиллярная карцинома in situ не метастазирует, но может переродиться в дуктальную карциному в 50 % случаев в течение 5 лет. Лечение такое же, как при дуктальной карциноме.

Неинвазивная долевая карцинома (карцинома in situ) имеет 15–30% риск развития аденокарциномы в течение 20 лет. В процесс вовлекаются контралатеральная молочная железа. Приемлемое лечение – профилактическая двусторонняя мастэктомия или длительное динамическое наблюдение, так как долевая неоплазия в 50 % случаев носит двусторонний характер.

Болезнь Педжета молочной железы – карцинома, поражающая сосок, происходит из подлежащих протоков. Клетки Педжета инфильтрируют эпидермис соска, вызывая экзематозный дерматит. Лечение то же, что и для инвазивной карциномы.

Метастазирующие карциномы:

Слабометастазирующие карциномы составляют 15 % всех случаев. Уровень 5^летней выживаемости – 80 %. Виды:

Коллоидная карцинома с преобладанием продуцирующих муцин клеток.

Медуллярная карцинома представлена лимфоцитарной инфильтрацией с четкими краями, скудной фиброзной стромой;

Хорошо дифференцированная аденокарцинома (1 степень).

Тубулярная карцинома с редким метастазированием в лимфатические узлы

Комедокарцинома.

Умереннометастазирующие карциномы высоко инвазивны, рано метастазируют в региональные лимфоузлы, составляют 65 % всех карцином. Уровень 5^летней выживаемости – 60 %. Виды:

Инфильтративная аденокарцинома дуктального происхождения, наиболее часто встречающаяся среди всех карцином;

Внутрипротоковая карцинома с прорастанием в строму;

Инфильтративная долевая карцинома, характеризующаяся мелкоклеточной инфильтрацией долек.

Быстрометастазирующие карциномы составляют около 15 % всех карцином. Характеризуются прорастанием в сосуды, быстрым недифференцированным клеточным ростом в межпротоковое пространство. Уровень 5^летней выживаемости – 55 % (3 степень или анеуплоидные опухоли).

Размер первичной опухоли, как и размеры, количество и локализация пораженных лимфоузлов влияют на прогноз:

При опухоли менее 1 см. уровень 10^летней выживаемости – 80 %.

При опухоли размером 3–4 см. в диаметре уровень 10^летней выживаемости – 55 %.

При опухоли 5–7,5 см. уровень 10^летней выживаемости – 45 %.

Размеры и структура лимфатических узлов, пораженных метастазами:

При отсутствии пальпируемых лимфоузлов уровень 10^летней выживаемости – 60 %.

При наличии пальпируемых подвижных лимфоузлов – 50 %.

При спаянных лимфоузлах – 20 %.

Количество лимфоузлов, пораженных метастазами, при клиническом обследовании может быть определено ошибочно. В 25 % случаев не пальпируемых лимфоузлов микроскопически обнаруживают опухолевые клетки. У 25 % больных с пальпируемыми лимфатическими узлами при патологоанатомическом исследовании содержимого аксилярной области не обнаруживают опухолевых клеток.

у больных с непораженными лимфоузлами 10^летняя выживаемость 65 %.

При 1–3 пораженных лимфоузлах – 38 %.

При более 4 пораженных узлах – до 13 %.

Локализация метастатически пораженных лимфатических узлов.

Подмышечные лимфоузлы первого уровня находятся межу малой грудной мышцей и широчайшей мышцы спины. 5^летняя выживаемость – 65 %.

Подмышечные лимфоузлы 2^го уровня располагаются кзади от места прикрепления малой грудной мышцы. 5^летняя выживаемость – 45 %.

Подмышечные лимфоузлы 3^го уровня располагаются медиально к верхнему краю малой грудной мышцы. 5^летняя выживаемость при поражении – 28 %.

Состояния, которые приводят к снижению выживаемости: местные рецидивы возникают в области первичной опухоли у 15 % больных после радикальной мастэктомии и у более 50 % при метастазах в подмышечные лимфатические узлы. Рецидивы возникают в течение 2 лет. Лечение – иссечение, облучение или их комбинации.

Вторичная карцинома молочной железы – лечение такое же, что и первичного рака. Критерии дифференцировки вторичной карциномы и метастатического поражения железы: гистологическое несоответствие говорит в пользу вторичной опухоли, вторичная карцинома возникает по истечении 5 лет после лечения первичной опухоли; развитие метастазов происходит в течение первых 5 лет. Отдаленные метастазы развиваются обычно в костях, печени, легких, реже – в ЦНС и надпочечниках.

Лечение: подтвержденные гистологически рецидивы лечат химио- и гормональными препаратами.

Гормональная терапия основана на составе гормональных рецепторов в опухоли. Химиотерапия применяется у больных с Эрц-негативными опухолями и при неэффективности гормональной терапии.

РАК ЛЕГКОГО.

Рак легкого самая распространенная форма злокачественных новообразований у мужчин. В последние годы отмечается высокий рост заболеваемости и у женщин.

Ежегодно в мире от РЛ умирает около 1 миллиона человек, причем смертность среди мужчин в 8 раз больше, чем среди женщин.

Термин "рак легкого" объединяет различные по морфогенезу, клиническим проявлениям, прогнозу и результатам лечения злокачественные эпителиальные опухоли.

Клинико-анатомическая классификация:

Центральный рак легкого

Ø Эндобронхиальный

Ø Перибронхиальный узловой

Ø Разветвленный

Периферический рак легкого

Ø Узловой

Ø Пневмониеподобный (бронхиолоальвеолярный)

Ø Рак верхушки легкого (синдром Панкоста)

Гистологическая классификация ВОЗ (1981 г.)

1. Дисплазия/карцинома in situ

2. Плоскоклеточный рак (30 %)

3. Мелкоклеточный рак легкого (МРЛ, составляет 18,2 % случаев РЛ):

4. Овсяноклеточный рак

5. Промежуточно-клеточный рак

6. Комбинированный овсяноклеточный рак

7. Аденокарцинома (30,7 %):

Ø Ацинарная аденокарцинома

Ø Папиллярная аденокарцинома

Ø Бронхиолоальвеолярный рак

Ø Солидный рак с образованием муцина

8. Крупноклеточный рак (9,4 %):

Ø Гигантоклеточный рак (0,3 %)

Ø Светлоклеточный рак

Ø Железисто-плоскоклеточный рак (1.5 %)

Ø Карциноидные опухоли (1,0 %)

9. Рак бронхиальных желез:

Ø Мукоэпидермоидный рак (0,05 %)

Ø Аденокистозный рак (0,04 %)

10. Другие

Основными гистологическими типами рака легких являются аденокарцинома, плоскоклеточный, крупноклеточный и мелкоклеточный рак легкого. Последний выделяется в отдельную группу вследствие ряда биологических особенностей течения и иных подходов к лечебной тактике. Остальные типы рака объединяются в группу с общим названием "немелкоклеточный рак легкого".

Диагностика

Проявления рака легкого зависят от трех основных факторов:

1) клинико-анатомической формы заболевания (распространения первичной опухоли в пределах грудной клетки, размеров и локализации опухоли);

2) наличия и локализации отдаленных метастазов;

3) системных нарушений, вызванных паранеопластическими синдромами.

Диагностика рака легкого, как и большинства онкологических заболеваний, состоит из двух последующих этапов:

1. Первичная диагностика с установлением клинико-анатомической формы, гистологической структуры опухоли и степени дифференцировки опухолевых клеток.

2. Уточняющая диагностика, направленная на:

а) определение степени распространения опухоли (стадирование по системе TNM),

б) оценку общего состояния пациента (функция внешнего дыхания и сердечно-сосудистой системы, уровни ЛДГ, альбумин и др. лабораторные данные).

Методы первичной диагностики:

Клиническое обследование.

Перкуссия и аускультация грудной клетки при центральной локализации опухоли, даже при ателектазе сегмента, а зачастую и доли, не всегда позволяет выявить патологию. Развитие ателектаза всего легкого, появление плеврального выпота или увеличенных надключичных лимфатических узлов свидетельствует о распространенном процессе.

Рентгенологическое обследование

Ø флюорография

Ø рентгеноскопия

Ø рентгенография

Ø линейная рентгеновская томография

Большинство первичных диагнозов рака легкого устанавливается при рентгенографических обследованиях грудной клетки. Рентгенологическое исследование бывает достаточным для установления распространения опухоли, когда обнаруживаются крупные контралатеральные корневые или медиастинальные лимфатические узлы или очевидное метастатическое поражение костей. Рентгенография грудной клетки мало чувствительна для выявления метастазов в медиастинальных лимфатических узлах, определения прорастания опухоли в грудную стенку или органы средостения.

Бронхологическое обследование: Проведение фибробронхоскопии (ФБС) показано для выявления центральных и периферических поражений легких. ФБС играет двойную роль в обследовании больных с подозрением на рак легкого: морфологическая верификация диагноза и определение местного распространения опухоли. При центральном раке легкого диагностическая эффективность БФС составляет около 70 %.

Трансбронхиальная пункционная биопсия (ТБПБ) медиастинальных лимфатических узлов.

Общая чувствительность определения поражения медиастинальных лимфатических узлов с помощью ТБПБ составляет 50 % при специфичности 96 %.

Осложнениями ФБС являются пневмоторакс и значительные кровоизлияния (более 50 мл).

Трансторакальная пункция (ТТП), выполняемая под контролем КТ, рентгеноскопии или УЗИ является методом выбора для верификации периферического рака легкого, (особенно менее 3 см.). Диагностическая эффективность – 80–95 %. При этом отрицательный ответ ТТП не исключает диагноза рака, так как у 20–30 % таких пациентов впоследствии устанавливается злокачественный характер поражения.

Осложнением после ТТП является пневмоторакс – у 25–30 % пациентов (в 5–10 % случаев требуется дренирование плевральной полости), внутрилегочные гематомы, воздушная эмболия и диссеминация опухоли по пути иглы.

Наличие плеврального выпота, который встречается у 1/3 пациентов, страдающих НМРЛ, свидетельствует о плевральных метастазах, хотя у 30–40 % экссудат может быть следствием парапневмонического процесса.

Торакоцентез с цитологическим исследованием 50–100 мл. жидкости позволяет верифицировать злокачественный характер выпота у 65 % пациентов. Повторное цитологическое исследование плевральной жидкости увеличивает вероятность выявления опухолевых клеток, поэтому при отрицательном результате его нужно повторить.

Морфологический диагноз:

Существует шесть типов цитологических проб, которые могут быть использованы для установления диагноза:

1. мокрота,

2. бронхиальные смывы,

3. бронхиальные браш-биопсии,

4. трансбронхиальные пункционные аспирационные биопсии,

5. бронхоальвеолярный лаваж,

6. трансторакальная тонкоигольная аспирационная биопсия.

Цитологическое исследование мокроты является самой доступной процедурой. Эффективность ее повышается при использовании произвольно откашлянных образцов и исследовании многих (по крайней мере, трех), а не единичных проб.

Гистологические биопсийные пробы могут быть получены с помощью эндобронхиальной, трансбронхиальной, трансторакальной биопсии, инцизионной клиновидной биопсии, торакоскопической биопсии, лобэктомии или пневмонэктомии.

Ультразвуковое исследование характеризует наличие метастатического поражения печени и мягких тканей, служит контролем проведения пункционной биопсии.

Методы уточняющей диагностики рака легкого.

Компьютерная томография (КТ) служит для определения:

Ø метастазов во внутригрудных лимфатических узлах (чувствительность – 79 %);

Ø поражения опухолью париетальной плевры и грудной стенки (62 %);

Ø повреждения жизненно важных медиастинальных структур (60–75 %);

Ø отдаленных метастазов в надпочечники, печень, кости, головной мозг.

Магнитно-резонансная томография (МРТ) позволяет оценить степень распространения опухоли в верхней легочной борозде, вовлечение плечевого сплетения, спинномозгового канала, грудной стенки и подключичной артерии.

Рентгенография и сканирование костей скелета выполняются на предмет поиска костных метастазов. При этом радионуклидное сканирование позволяет выявить метастазы в более ранние сроки и дает возможность подтвердить или исключить солитарное поражение.

Стадирование рака легкого:

Т – первичная опухоль.

Т_х – недостаточно данных для оценки первичной опухоли или опухоль доказана только наличием опухолевых клеток в мокроте, или промывных водах бронхов, но не выявляется методами визуализации или при бронхоскопии.

Т₀ – первичная опухоль не определяется.

Т_is – преинвазивная карцинома.

Т₁ – опухоль до 3 см. в наибольшем измерении, окруженная легочной тканью или висцеральной плеврой, без видимой инвазии проксимальнее долевого бронха при бронхоскопии (без поражения главного бронха).

Т₂ – опухоль более 3 см. в наибольшем измерении или опухоль любого размера, прорастающая висцеральную плевру, или сопровождающаяся ателектазом, или обструктивной пневмонией, распространяющейся на корень легкого, но не захватывающей все легкое.

Т₃ – опухоль любого размера, непосредственно переходящая на: грудную стенку (включая опухоли верхней борозды), диафрагму, медиастинальную плевру, перикард, или опухоль с сопутствующим ателектазом или обструктивной пневмонией всего легкого.

Т₄ – опухоль любого размера, непосредственно переходящая на средостение, сердце, крупные сосуды, трахею, пищевод, тела позвонков, или опухоль со злокачественным плевральным выпотом.

N – регионарные лимфатические узлы. К регионарным лимфоузлам относятся верхние медиастинальные, верхние паратрахеальные, преваскулярные и ретротрахеальные, нижние паратрахеальные (трахеобронхиальные), субаортальные (аорто-пульмональное окно), парааортальные (восходящая аорта), бифуркационные, параэзофагальные, узлы легочной связки, корневые, междолевые, долевые, сегментарные и субсегментарные.

N_х – недостаточно данных для оценки регионарных лимфоузлов.

N₀ – нет признаков метастатического поражения регионарных лимфоузлов.

N₁ – имеется поражение ипсилатеральных, перибронхиальных и/или лимфоузлов корня легкого, включая непосредственное распространение опухоли на лимфоузлы.

N₂ – метастазы в ипсилатеральных медиастинальных и/или бифуркационных лимфоузлах.

N₃ – метастазы в контралатеральных медиастинальных, корневых ипсилатеральных, контралатеральных лестнично-мышечных или надключичных лимфоузлах.

М – отдалённые метастазы

М_х – недостаточно данных для определения отдалённых метастазов.

М₀ – нет признаков отдалённых метастазов.

М₁ – имеются отдалённые метастазы.

Группировка по стадиям:

Скрытый рак легкого. Пациентам с отсутствием отклонений от нормы на рентгенограмме грудной клетки, но у которых найдены раковые клетки при цитологическом анализе мокроты, показан осмотр отоларингологом и тщательная БФС. Если признаки опухоли обнаружены, делается прямая щипцовая биопсия и браш-биопсия.

Стандартное лечение больных немелкоклеточным раком легкого.

Основным методом лечения НМРЛ остаётся хирургический, при этом эффективным он может быть только у больных с ранними (начальными) стадиями заболевания. Возможность применения этого метода ограничена тем, что большинство больных НМРЛ к моменту установления диагноза уже имеют распространенный процесс.

Особенности выполнения хирургического этапа.

Максимальная безопасность вмешательства:

а) Оценка функционального легочного и сосудистого резерва.

б) Механическое ушивание культи бронха, с дополнительным укреплением отдельными швами.

2. Онкологическая адекватность (профилактика интраоперационной диссеминации):

а) Выделение легкого с максимальным освобождением от париетальной (костальной, диафрагмальной, медиастинальной) плевры, передняя и задняя медиастинотомия.

б) Мобилизация пораженного органа острым путем от периферии к центру.

в) Оценка состояния клетчатки средостения со срочным морфологическим исследованием лимфоузлов и максимальным удалением лимфатических коллекторов средостения на стороне пораженного опухолью легкого.

г) Пересечение бронха не менее чем на 2 см. проксимальнее края опухоли.

3. Функциональная эффективность. Основной причиной ранних послеоперационных осложнений является легочная и сердечно-сосудистая недостаточность. Показателями прогнозирования дыхательной недостаточности являются: жизненная емкость легких (ЖЕЛ), форсированная жизненная емкость легких (ФЖЕЛ), остаточный объем и максимальная вентиляция легких (МВЛ). При ЖЕЛ, ФЖЕЛ и МВЛ выше 65 % должной величины и остаточном объеме менее 50 % общей емкости легких больной функционально операбелен. Если эти показатели ниже указанного уровня, степень операционного риска увеличивается.

Оперативные вмешательства при раке легкого:

А. Типичные (сопровождаются удалением корневых, верхних и нижних (бифуркационных), трахеобронхиальных лимфоузлов с окружающей клетчаткой):

Ø Лоб(билоб)эктомия.

Ø Пневмонэктомия.

Б. Расширенные операции (с максимальной медиастинальной лимфодиссекцией):

Ø Расширенная лоб(билоб)эктомия.

Ø Расширенная пневмонэктомия.

В. Комбинированные операции:

Комбинированная пневмонэктомия:

а) сосудисто-предсердный тип (с резекцией перикарда, предсердия, верхней полой вены, аорты).

б) трахеобронхопищеводный тип (с резекцией трахеобронхиального угла, карины, циркулярной резекцией и пластикой бронхов, резекцией пищевода.

в) париетально-диафрагмальный тип (с резекцией диафрагмы и/или грудной стенки).

По данным разных авторов, операбельными являются только 10–30 % больных. Однако даже у радикально оперированных пациентов результаты лечения вряд ли можно считать удовлетворительными. Пятилетняя выживаемость в этой группе, несмотря на постоянное совершенствование оперативной техники, колеблется в пределах 25–30 %, не имея заметной тенденции к повышению в течение последних лет. Причина в том, что многие пациенты к моменту установления диагноза уже имеют отдалённые микрометастазы, не выявляемые с помощью существующих сегодня диагностических методов. Поэтому хирургическое лечение больных НМРЛ должно рационально сочетаться с лучевым и/или системным лекарственным лечением.

Лучевая терапия (ЛТ) является одним из основных методов лечения больных с местнораспространенными формами немелкоклеточного рака легкого. ЛТ при НМРЛ может носить радикальный (в суммарной дозе облучения не менее 60 Гр) и паллиативный характер. Применение радикальной ЛТ является альтернативой хирургическому лечению у больных НМРЛ I–IIIA стадии, которым операция противопоказана в силу объективных причин (возраст, общее состояние, сопутствующая патология). Роль паллиативной ЛТ сводится к облегчению клинических проявлений опухолевого роста.

Послеоперационную ЛТ (ПЛТ) проводят больным немелкоклеточным раком легкого 3^й стадии (Т1–3N1–3МО). Сроки начала облучения 3–4 недели после операции.

Сущность проводимого лечения заключается в инактивации субклинических диссеминатов и метастазов в локально-регионарной зоне. Показанием для проведения ПЛТ является обнаружение во время операции метастазов в одном и более лимфатических узлах – бронхолегочных, корня легкого и средостенных.

Противопоказания к ЛТ рака легкого:

Ø Деструкция первичной опухоли или ателектаз с формированием полости распада.

Ø Обильное кровохарканье.

Ø Клинические проявления пневмонита (повышение температуры тела, озноб, лихорадка).

Ø Множественные метастазы в легкие с раковым лимфангитом и выпотом в плевральную полость).

Ø Выраженная анемия, лейкоцитопения, тромбоцитопения.

Ø Тяжелая сопутствующая патология (активная форма туберкулеза, перенесенный инфаркт миокарда в последние 3–6 мес., декомпенсированный сахарный диабет, сердечно-сосудистая и печеночно-почечная недостаточность, психические заболевания.

Химиотерапия. Целесообразность использованияхимиотерапии в лечении НМРЛ до недавнего времени являлась предметом дискуссий. Причина в низкой чувствительности опухолевых клеток к цитостатикам. что объясняется высокой экспрессией гена множественной лекарственной резистентности. В последнее время активно изучаются возможности неоадъювантной химиотерапии. Её задачами являются:

Ø уменьшение размеров первичной опухоли,

Ø элиминация микрометастазов,

Ø повышение резектабельности.

Основой химиотерапии при НМРЛ являются препараты платины (цисплатин, карбоплатин). На сегодняшний день стандартной считается комбинация цисплатина с винорельбином или паклитаксела с карбоплатином.

Таким образом, стандартными методами лечения больных НМРЛ сегодня являются:

Ø хирургический;

Ø лучевой (по радикальной или паллиативной программе);

Ø лекарственный (неоадъювантная или адъювантная химиотерапия).

Выбор лечебной тактики зависит от стадии заболевания и общего состояния пациента.

РАК ЖЕЛУДКА.

Тема сегодняшней лекции является опухоль, занимающая в нашем регионе второе место среди злокачественных новообразований по заболеваемости и смертности – рак желудка (РЖ). Ежегодно он диагностируется у 4 тыс. жителей РБ, и является причиной смерти более 3 тыс. человек.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ.

Эпидемиология РЖ характеризуется обратной зависимостью частоты заболевания и уровня социально-экономического развития региона. В развитых странах заболеваемость раком желудка низка. Исключение составляет Япония, где высокая частота данной патологии (более 100 на 100000 населения) связана с традиционным национальным характером питания. Высока заболеваемость РЖ в Южной Америке, Азии и Восточной Европе, включая Россию и Белоруссию (38–42 случая на 100000 человек). Самая низкая в мире заболеваемость РЖ в США (7–9 на 100000 населения), хотя в начале 40^х годов она достигала 30 на 100000. У мужчин РЖ наблюдается в 1,5 раза чаще, чем у женщин. Большинство заболевших РЖ – лица пожилого возраста (старше 50 лет). 80 % заболевших РЖ умирает. В Гомельской области в 1998 г. заболеваемость РЖ составила 41,5 смертность – 32,5 случая на 100000 населения.

ЭТИОПАТОГЕНЕЗ.

Определяющую роль в развитии РЖ играют факторы питания:

ü переедание, избыточное потребление сложных углеводов и животных жиров (приводит к гипохлоргидрии и разрушению слизистого барьера),

ü систематическое употребление жареных блюд, многократное пережаривание жиров, (при этом образуется бензпирен и другие ПАУ),

ü регулярное употребление маринованных овощей, копченой и вяленой рыбы и мяса. Поваренная соль вызывает гиперплазию слизистой, снижает кислотность желудочного сока, разрушает слизистый барьер, в результате чего облегчается контакт канцерогенов с клетками желудка. Проведенные в Японии исследования показали, что регулярное употребление в пищу соленых продуктов увеличивает риск возникновения РЖ в 4–7 раз. Эффективность экспериментального канцерогенеза также резко возрастает при скармливании животным поваренной соли в дозе 200 мг/кг в сутки (для человека весом 70 кг – это 14 грамм).

ü потребление колодезной воды, которая может содержать высокие концентрации нитратов или Helicobacter pylori. Микроорганизм играет важную роль в развитии и поддержании атрофии желудочной слизистой и способен синтезировать сильные канцерогены – нитрозамины из поступающих в желудок нитратов и нитритов.

ü однообразное питание, недостаток витаминов антиоксидантной группы, регулярное употребление крепких алкогольных напитков.

Наряду с диетарными факторами существенно увеличивает риск развития РЖ является курение табака. У прекративших курить риск снижается, через 5–10 лет приближаясь к среднему в популяции.

В возникновении РЖ имеют значение недостаток в почве и воде кобальта, магния, никеля, ванадия и избыток кальция, меди, цинка, хрома (т. н. геогидрохимические факторы). Наиболее неблагоприятны по раку желудка песчаные, субпесчаные и торфяно-болотистые почвы.

Помимо экзогенных факторов, для некоторых форм РЖ доказано существование генетической предрасположенности. Так, диффузный РЖ в 7 раз чаще развивается у кровных родственников больных, у лиц со II группой крови и страдающих пернициозной анемией.

КЛИНИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ.

Рассмотрим клиническую анатомию желудка, т.к. она определяет характер распространения опухоли, ее клинические проявления и особенности лечения.

В желудке различают три отдела: верхнюю треть (проксимальный отдел, включающий кардию, субкардию и дно), среднюю треть (тело) и нижнюю треть (антральный и пилорический отделы). Кардия и привратник играют роль сфинктеров. Слизистая желудка представлена однорядным цилиндрическим эпителием. Почти вся поверхность органа, за исключением задней стенки кардии и мест прикрепления сальников, покрыта брюшиной.

Артериальная кровь к желудку поступает из ветвей чревного ствола: левой и правой желудочных, правой и левой желудочно-сальниковых и коротких желудочных артерий. Кроме того, существуют непостоянные задняя желудочная артерия (отходит от селезеночной артерии к задней стенке верхней трети желудка) и передняя желудочная артерия – идущая к углу Гиса ветвь левой нижней диафрагмальной артерии. Эти непостоянные сосуды могут иметь важное значение в случае повреждения селезенки у больного, перенесшего субтотальную дистальную резекцию желудка. При их отсутствии стандартная спленэктомия приведет к ишемии и некрозу культи желудка. Удаление селезенки нужно выполнять субкапсулярно, с сохранением коротких желудочных артерий, отходящих от селезеночной непосредственно в воротах селезенки, что технически сложно, или выполнять экстирпацию культи желудка.

Венозный дренаж осуществляется сопровождающими артерии одноименными венами. Вся венозная кровь от желудка оттекает в воротную вену и попадает в печень. Это определяет типичную локализацию гематогенных метастазов РЖ, в 95 % случаев поражающих печень.

Лимфатическая система желудка сложна. Лимфатические капилляры в стенке желудка расположены главным образом в подслизистом и субсерозном слоях. Ближайшие (перигастральные) лимфоузлы лежат по большой и малой кривизне, в месте прикрепления сальников к стенке желудка. От них лимфа течет к узлам, расположенным вдоль ветвей чревного ствола (левой желудочной, общей печеночной и селезеночной артерий), в воротах селезенки и печеночно-двенадцатиперстной связке, далее – в ретропанкреатические, парааортальные, паракавальные лимфоузлы и лимфоузлы вокруг верхних брыжеечных сосудов, реже – в лимфоузлы средостения. Из парааортальных и паракавальных узлов лимфа оттекает в грудной лимфатический проток, который впадает в левый венозный угол (место слияния подключичной и внутренней яремной вен). Расположенные в данной зоне левые надключичные лимфоузлы нередко поражаются метастазами при различных опухолях (метастазы Вирхова). Перигастральные узлы, узлы ветвей чревного ствола, ворот селезенки и печеночно-двенадцатиперстной связки в онкологии классифицируются как регионарные, остальные узлы являются отдаленными.

ПРЕДРАКОВЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ЖЕЛУДКА.

В настоящее время получила признание концепция, различающая предраковые (или фоновые) состояния и предраковые изменения.

Фоновые состояния – это клиническое понятие, обозначающее заболевания, которые при определенных условиях могут привести к развитию рака. К ним относятся хронический атрофический гастрит, пернициозную анемию, полипы, хроническую язву желудка, перенесенную дистальную резекцию желудка или гастроэнтеростомию и болезнь Менетрие.

Предраковые изменения – это морфологическое понятие, означающие гистологически доказанные изменения слизистой, достоверно свидетельствующие о развитии процесса в сторону злокачественного роста. Акад. Шабад на основе проведенных в 60^х годах исследований по экспериментальному канцерогенезу выделил следующие ступени малигнизации: нормальный эпителий→ пролиферирующий эпителий→ атипическая пролиферация (дисплазия) → рак in situ→ инвазивная опухоль. Роль тех или иных изменений продолжает изучаться. Общепризнанным предраковым изменением является тяжелая дисплазия.

Дисплазия – нарушение структуры ткани, выражающееся в патологической пролиферации, клеточной и тканевой атипии. Суть дисплазии - нарушение созревания и дифференцировки клеток. Различают дисплазию легкой, средней и тяжелой степени. Легкая и средняя степени дисплазии обратимы и существенно риск развития рака не повышают. Тяжелая дисплазия переходит в рак в 20–40 % случаев, микроскопически ее не всегда удается отличить от carcinoma in situ.

ФОНОВЫЕ СОСТОЯНИЯ.

Хронический атрофический гастрит (ХАГ).

Наиболее частым заболеванием желудка является хронический гастрит. Он же у большинства (60 %) больных является предшественником РЖ. Рак развивается на фоне ХАГ.

В 5 раз риск неоплазии возрастает при гастрите типа А (поражает тело и дно желудка, сочетается с пернициозной анемией), и в 18 раз при гастрите типа В (поражает антральный отдел, связан с НР). Гастрит С (химический – обусловлен рефлюксом желчи, выявляется практически у всех больных старше 70 лет) сопровождается при кишечной метаплазией эпителия и коррелирует с повышенным риском развития рака выявлении неполной толстокишечной метаплазии.

Выявление ХАГ требует эндоскопического контроля с обязательной биопсией. Периодичность обследования определяется степенью дисплазии.

Полипы желудка.

Полипом называют округлую экзофитную опухоль слизистой оболочки полого органа. К полипам относят как опухолеподобные процессы: гиперпластические (регенераторные), воспалительные, ювенильные, гамартомные (Пейтца-Егерса и др.) и гетеротопические полипы, так и доброкачественные опухоли железистого эпителия – аденомы.

Предраковым заболеванием являются аденоматозные полипы, или аденомы (факультативный предрак). Практически во всех случаях при их гистологическом исследовании выявляется дисплазия. Различают одиночные полипы, множественные (или групповые, до 10 штук) и полипоз (более 10). Степень выраженности предраковых изменений и риск малигнизации тем выше, чем больше количество полипов и их размер (в полипах диаметром до 1 см. малигнизация выявляется в 5 % случаев, более 3 см. – в 48 %). Для установления характера полипа и обнаружения в нем очагов дисплазии или уже возникшего рака только эндоскопической биопсии недостаточно. Необходимо исследование всего полипа после его эндоскопического удаления (которое носит лечебно-диагностический характер).

Облигатным предраком является фамильный аденоматозный полипоз (ФАП). Большое количество аденоматозных полипов при этом заболевании поражает практически все отделы толстой кишки, очень часто - желудок и двенадцатиперстную кишку. Заболевание проявляется упорными поносами с примесью слизи и крови. Злокачественная трансформация обычно наблюдается уже в возрасте 20–25 лет. Лечение заключается в резекции пораженного органа. Выполняется гастрэктомия или резекция желудка с последующим динамическим эндоскопическим контролем и удалением полипов культи желудка. При обнаружении множественных полипов в желудке необходимо выполнить колоноскопию и, наоборот, выявление полипоза толстой кишки диктует необходимость гастродуоденоскопии.

Хроническая язва желудка.

Традиционно одним из важнейших предраковых заболеваний желудка считается его хроническая язва. Однако в настоящее время роль хронической язвы в развитии РЖ подвергается пересмотру. В результате проведенных в последние годы исследований стало очевидно, что большинство т.н. "малигнизированных" язв желудка изначально являются изъязвленными раковыми опухолями, или первично-язвенными раками.

Злокачественные новообразования растут медленно. Скорость роста определяется временем удвоения опухоли (для большинства новообразований – не менее 120 дней), и быстрое увеличение наблюдается лишь по достижении новообразованием больших размеров. Исследования кинетики опухолевого роста, проведенные Фуджита (Fujita), показали, что от начала инициации рака до появления клинических симптомов проходит, в зависимости от гистологического типа, в среднем, от 10 до 18 лет. Самый быстрорастущий рак желудка проходит этот период за 5–7 лет. Ранняя стадия рака желудка даже при максимальной скорости роста занимает период длительностью не менее 5 лет. Рак может существовать долгое время, не вызывая никаких, либо самые незначительные клинические проявления. "Обострение" и "заживление" раковой язвы могут носить циклический сезонный характер, и, что очень важно, "язва" может заживать под действием консервативной терапии. Появление ульцерозного дефекта опухоли и его репарация зависят от иммунной агрессии, повреждающего действия желудочного содержимого, ишемии опухоли и защиты слизистым барьером.

Таким образом, по клиническим проявлениям, длительности течения, сезонности обострений и эффекту медикаментозного лечения первично-язвенный рак и истинная язва часто неразличимы. Многие так называемые малигнизированные язвы, рак в которых обнаружен после длительного консервативного лечения, являются первичными карциномами.

Согласно данным Института Онкологии имени Герцена, даже морфологическое исследование макропрепарата (резецированного желудка) не всегда позволяет определить, имеет место первично-язвенный рак или малигнизированная язва. Рубцовые изменения в краях язвенного дефекта, эндартериит, облитерация сосудов, невромы выявляются и в раковой ткани. Единственными достоверными признаками малигнизированной язвы могут служить структуры рака in situ и ограниченная раковая инфильтрация в крае язвы при условии небольшой глубины инвазии. Таким образом, вопрос о роли хронической язвы в развитии РЖ продолжает изучаться. Принято считать, что повышенным риском малигнизации характеризуются язвы, длительно не заживающие, больших размеров, "каллезного" характера, и локализующиеся в кардии или на большой кривизне. Описаны классические признаки малигнизированной язвы (Хаусера-Федореева) – неровность контуров ниши, их подрытость, нависание одного из краев, конвергенция складок слизистой к одному из краев язвы, однако они наблюдаются только у 1/3 больных.

В практическом отношении целесообразна следующая концепция: любое изъязвление слизистой желудка должно рассматривается как потенциальный рак, пока гистологически не доказано обратное. При эндоскопии в случае обнаружения язвы необходимо брать не менее 6 биоптатов из дна и краев дефекта, а также из зоны околоязвенного гастрита (вероятность верификации при этом составляет 85 %). Забор 10 кусочков повышает вероятность верификации до 95 %. При возможности параллельно с гистологическим следует проводить цитологическое исследование мазков-отпечатков с биоптатов. Проведение дифференциальной диагностики без морфологического исследования недопустимо. В случае рубцевания язвы при контрольной гастроскопии должна выполняться многофокусная биопсия постязвенного рубца и окружающей слизистой.

Болезнь Менетрие.

При болезни Менетрие (гигинтоскладчатом, или опухольсимулирующем гастрите) слизистая желудка напоминает мозговые извилины. Гигантские складками слизистой толщиной 2–5 см. чаще локализуются в области дна и тела желудка. Гистологически выявляется гиперплазия ямочного эпителия с кистозными расширениями. Этиология заболевания неизвестна. Из-за повышенной секреции слизи и потери белка развиваются анемия и гипопротеинемия. Это крайне редкая патология. Описаны случаи ее самопроизвольной регрессии. Частота малигнизации – 2–4 %.

Состояние после дистальной резекции желудка и гастроэнтеростомии. В 1922 г. Бальфур (Balfour) обнаружил связь между развитием рака и предшествующей резекцией желудка по поводу доброкачественного заболевания. Ахилия, которая закономерно развивается после резекции желудка (которой хирурги специально добиваются, удаляя не менее 2/3 органа) способствует развитию микрофлоры, снижению слизистого барьера. Кроме того, после операций типа Бильрот-I и Бильрот-II (Гофместера-Финстерера) постоянно наблюдается рефлюкс желчи в культю желудка. В результате у всех больных в отдаленные сроки после операции возникает атрофический гастрит культи, морфологическое исследование выявляет дисплазию и кишечную метаплазию эпителия. Через 15–25 лет после операции риск рака культи составляет 7 %. Практически отсутствует риск рака культи при реконструкции по Ру, исключающей рефлюкс желчи.

Если резекция желудка была выполнена по поводу рака, то опухолевый рост в культе желудка, выявленный в первые 5 лет после операции, трактуется как местный рецидив; позже – как самостоятельная опухоль – первично-множественный метахронный рак.

МОРФОЛОГИЯ РАКА ЖЕЛУДКА.

Макроскопические формы.

Классификация Borrmann (1926) делит опухоли желудка на 5 макроскопических типов. Тип I представляет полиповидную или грибовидную опухоль, тип II – это изъязвленная опухоль с приподнятыми краями (блюдцеобразная форма), тип III – инфильтративно-язвенная опухоль, тип IV – диффузная инфильтративная опухоль, и тип V – неклассифицируемая опухоль. Первый и второй типы представляют собой экзофитные формы, причем полиповидная опухоль при возникновении некроза и изъязвлении превращается в блюдцеобразную. Третий и четвертый типы – эндофитные образования, отличающиеся лишь наличием язвенного дефекта.

Данная система не относится к ранним ракам, для описания которых общепринятой является классификация Японского общества эндоскопистов (1962 г.). Ранним раком желудка называется опухоль с инвазией не глубже подслизистого слоя, до 3 см. в диаметре и без метастазов в лимфоузлы.

Выделяют следующие макроскопические формы РЖ:

I – выбухающий,

II – поверхностный,

IIa – поверхностно-приподнятый,

IIb – поверхностно-плоский,

IIc – поверхностно-вдавленный,

III – углубленный.

Гистологическая классификация.

К злокачественным эпителиальным опухолям желудка относятся:

1. аденокарцинома (95 %),

2. железисто-плоскоклеточный рак,

3. плоскоклеточный рак,

4. недифференцированный рак и

5. неклассифицируемый рак.

Аденокарцинома бывает следующих видов:

а) папиллярная (сосочковая) – всегда высокодифференцированная;

б) тубулярная – высоко- и умеренно дифференцированная,

в) низкодифференцированная – ее еще называют солидной, что означает отсутствие в ней железистых просветов,

г) перстневидноклеточная – всегда низкодифференцированная, своим названием обязана внутриклеточным скоплениям слизи, оттесняющим ядро на периферию (по микроскопической картине напоминает перстень);

б) слизистая (муцинозная) – характеризуется внеклеточным накоплением слизи.

Плоскоклеточный рак желудка иногда возникает на фоне рубцов после химических ожогов.

Железисто-плоскоклеточный (аденосквамозный) рак содержит элементы аденогенной и эпидермоидной опухоли, иногда обнаруживается в кардии.

По степени дифференцировки рак может быть высоко дифференцированным (G₁), умеренно дифференцированным (G₂) – в этих случаях наблюдаются морфологические признаки родоначального эпителия, низко дифференцированным (G₃) – признаки родоначальной ткани определяются с трудом и недифференцированным (G₄) – тканевая принадлежность опухоли при обычном микроскопическом исследовании неустановима. Часто наблюдается смешанная дифференцировка, в этом случае степень определяется по преобладающему тканевому компоненту. Чем сильнее анаплазирована опухоль, т.е. ниже степень дифференцировки, тем хуже прогноз.

В 1965 г. французский ученый Лорен (Lauren) разделил все раки желудка на 2 основных типа, отличающихся по макро- и микроскопической картине, характеру метастазирования, клиническому течению и прогнозу: интестинальный и диффузный.

Интестинальный тип рака обычно обусловлен воздействием внешних этиологических факторов – возникает в зонах дисплазии, атрофии и кишечной метаплазии желудочной слизистой (отсюда и термин "интестинальный"), чаще возникает у мужчин, лиц пожилого возраста. Интестинальный рак исходно высоко или умеренно дифференцирован (папиллярные или тубулярные раки), хотя со временем вследствие опухолевой прогрессии дифференцировка может снижаться. Макроскопически это полиповидые и блюдцеобразные опухоли. Для данной формы рака характерно преимущественно лимфогенное метастазирование, результаты его лечения могут быть существенно улучшены при выполнении расширенной лимфаденэктомии.

Диффузн